Il disturbo da uso di alcol comporta un modello di consumo di alcol, che in genere comprende desiderio e manifestazioni di tolleranza e/o il ritiro con conseguenze negative psicosociali. L'alcolismo e l'abuso di alcol sono termini frequenti ma poco rigorosamente definiti quando applicati a persone con problemi legati all'alcol.
Il problema dell'uso di alcol è abbastanza frequente. Si è stimato essere presente nel 13,9% degli adulti negli Stati Uniti in un periodo di 12 mesi. La prevalenza è più alta fra gli adolescenti e diminuisce con l'età. Tra le persone di età compresa tra 18 e 29 anni, la prevalenza stimata a 12 mesi del disturbo da uso di alcol è del 26,7% (1), e quello del disturbo da uso di alcol grave è del 7,1%, mentre per le persone di età ≥ 65 anni, la prevalenza di 12 mesi del disturbo da uso di alcol è solo del 2,3%.
Il consumo di alcol è definito a rischio esclusivamente in base alla quantità e alla frequenza del consumo:
> 14 bicchieri/settimana o 4 bicchieri per volta per gli uomini
> 7 bicchieri/settimana o 3 bicchieri per volta per le donne
Rispetto a quantità minori, questi livelli sono associati ad aumento del rischio di un'ampia varietà di complicanze mediche e psicosociali.
(Vedi anche Tossicità e astinenza da alcol.)
Riferimento generale
1. Grant BF, Goldstein RB, Saha T, et al: Epidemiology of DSM-5 alcohol use disorder results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions III. JAMA Psychiatry 72(8):757–766, 2015. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2015.0584
Eziologia dei disturbi legati al consumo di alcol
La modalità maladattiva del bere che costituisce abuso può iniziare con il desiderio di raggiungere uno stato di benessere. Alcuni bevitori che vengono gratificati con questa sensazione si concentrano poi per raggiungere ripetutamente tale stato. Molti di coloro che abusano di alcol cronicamente hanno determinati tratti di personalità: sentimenti di isolamento, solitudine, timidezza, depressione, dipendenza e impulsività ostile e autodistruttiva.
I fattori sociali, gli atteggiamenti trasmessi culturalmente o con l'educazione infantile, influenzano le modalità di assunzione alcolica e il conseguente comportamento. I disturbi da uso di alcol possono verificarsi in chiunque, indipendentemente dall'età, dal sesso, dal contesto ambientale, dall'etnia o dalla situazione sociale. Quindi, i medici devono fare uno screening per i problemi legati all'alcol in tutti i pazienti.
Fattori genetici
Il variare del rischio dal 45 al 65% si pensa sia dovuto a fattori genetici. L'incidenza dell'abuso e della dipendenza da alcol è maggiore nei figli biologici di soggetti con problemi legati all'alcol rispetto ai figli adottivi e la percentuale di figli biologici in una data famiglia (e anche più alta che nella popolazione generale). Vi è evidenza di una predisposizione genetica o biochimica, tra cui dati che suggeriscono che alcune persone che sviluppano un disturbo da uso di alcol sono meno soggetti a intossicazione (ossia, hanno una soglia più elevata per gli effetti sul sistema nervoso centrale).
Sintomatologia dei disturbi legati al consumo di alcol
Solitamente si verificano gravi conseguenze sociali nei pazienti affetti da alcolismo. Le intossicazioni frequenti sono evidenti e distruttive; esse interferiscono con le capacità lavorative e sociali. I traumi sono frequenti. Alla fine, possono verificarsi fallimenti nelle relazioni e perdita del posto di lavoro a causa di assenteismo.
Si può essere arrestati a causa di comportamenti alcol-correlati o essere fermati per guida in stato di ebbrezza, spesso perdendo il diritto alla guida per infrazioni ripetute. Negli Stati Uniti, tutti gli Stati definiscono un reato la guida con una gradazione alcolica nel sangue pari o superiore a 80 mg/dL (0,08%, [17,4 mmol/L]), ma le leggi e le pene specifiche statali variano.
Diagnosi dei disturbi legati al consumo di alcol
Di solito una diagnosi clinica
Screening
Il Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition –Text Revision (DSM-5-TR) considera disturbo da uso di alcol quello in cui è presente una compromissione clinicamente significativa o un disagio che si manifesta con la presenza di ≥ 2 dei seguenti fattori nel corso di un periodo di 12 mesi:
Assumere alcol in grandi quantità o per un tempo più lungo del previsto
Desiderare in modo persistente o tentare senza successo di diminuire il consumo di alcol
Trascorrere una grande quantità di tempo nel procurarsi l'alcol, nel bere o nel riprendersi dalla sua assunzione
Desiderare l'alcol
Fallire ripetutamente nel portare a termine gli obblighi di lavoro, casa o scuola a causa dell'alcol
Continuare l'assunzione di alcol pur avendo problemi sociali o interpersonali ricorrenti a causa dell'alcol
Rinunciare ad importanti attività sociali, di lavoro o ricreative a causa dell'alcol
Uso dell'alcol in situazioni fisicamente pericolose
Continuare ad assumere alcol pur avendo un disturbo fisico (p. es., epatopatia) o mentale (p. es., depressione) causato o aggravato da alcol
Presentare tolleranza all'alcol
Presentare sintomi di astinenza da alcol o bere alcolici a causa dell'astinenza
Screening
Alcuni problemi alcol-correlati vengono diagnosticati quando le persone richiedono un trattamento medico per il fatto di bere o per evidenti patologie alcol-correlate (p. es., delirium tremens, cirrosi). Tuttavia, molte di queste persone non vengono riconosciute per lungo tempo. Le pazienti di sesso femminile affette da alcolismo hanno, in genere, una probabilità maggiore di bere in solitudine e una probabilità minore di manifestare alcuni segni sociali. Di conseguenza, molte organizzazioni governative e professionali raccomandano uno screening per l'alcol durante le visite mediche di routine.
Un approccio in scala (vedi tabella Livelli di screening per problemi legati all'alcol) può aiutare a identificare i pazienti che necessitano di domande più dettagliate. Sono disponibili diversi questionari validati, compresi l'AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) e il CAGE questionnaire.
Trattamento e riabilitazione per il disturbo da uso di alcol
Programmi di riabilitazione
Counseling ambulatoriale
Gruppi di auto-aiuto
Prendere in considerazione i farmaci (p. es., naltrexone, disulfiram, acamprosato)
A tutti i pazienti deve essere raccomandato di diminuire il consumo di alcol al di sotto dei livelli di rischio.
Per i pazienti identificati come bevitori a rischio il trattamento può iniziare con una breve discussione sulle conseguenze mediche e sociali e una raccomandazione a ridurre o interrompere l'abitudine a bere, con follow up per quanto riguarda la compliance (vedi tabella Interventi brevi per problemi legati all'alcol).
Per i pazienti con problemi più gravi, in particolare dopo che le misure meno intensive non hanno avuto successo, un programma di riabilitazione è spesso l'approccio migliore. I programmi di riabilitazione combinano la psicoterapia, compresa quella su base personale e la terapia di gruppo, con il controllo medico. Per la maggior parte dei pazienti la riabilitazione ambulatoriale è sufficiente; è variabile quanto tempo i pazienti rimangono iscritti ai programmi, in genere settimane o mesi, ma se necessario più a lungo.
I programmi di riabilitazione ospedaliera sono riservati ai pazienti con dipendenza da alcol più grave e a quelli con comorbilità significative, sia mediche che psichiatriche, e con problemi di abuso di sostanze. La durata del trattamento è solitamente più breve (in genere giorni o settimane) di quella dei programmi ambulatoriali e può essere richiesta in parte dall'assicurazione dei pazienti.
La psicoterapia comprende tecniche che aumentano la motivazione e insegnano ai pazienti a evitare le situazioni che inducono a bere. Il supporto sociale dell'astensione, incluso il supporto da parte della famiglia e degli amici, è fondamentale.
Mantenimento
È difficile mantenere lo stato di sobrietà. I pazienti devono essere avvertiti che dopo poche settimane, una volta ripresisi dall'ultima crisi, probabilmente cercheranno una scusa per ricominciare a bere. Devono essere informati, inoltre, che, sebbene possano essere capaci di bere in maniera controllata per qualche giorno o, raramente, per qualche settimana, alla fine con ogni probabilità ricominceranno a bere senza controllo.
Oltre al counseling fornito nei programmi ambulatoriali e ospedalieri di trattamento per alcolisti, i gruppi di autoaiuto e alcuni farmaci possono aiutare a prevenire le ricadute in alcuni pazienti.
Quello degli Alcolisti Anonimi è il gruppo di auto-aiuto più diffuso. I pazienti devono trovare un gruppo di Alcolisti Anonimi in cui trovarsi a proprio agio. Gli Alcolisti Anonimi forniscono ai pazienti amici sobri sempre disponibili e un ambiente in cui socializzare senza bere. I pazienti inoltre ascoltano gli altri che discutono delle stesse giustificazioni razionali che essi stessi hanno sempre utilizzato per giustificare le proprie bevute. L'aiuto che essi danno ad altri pazienti affetti da alcolismo può donare loro il rispetto e la fiducia in sé che prima trovavano soltanto nell'alcol. Molti pazienti affetti da alcolismo sono restii a rivolgersi agli Alcolisti Anonimi e trovano più accettabile il counseling individuale o la terapia di gruppo o familiare. Esistono organizzazioni alternative, tra cui la LifeRing Secular Recovery (Organizzazioni Laiche per la Sobrietà), per i pazienti che cercano un altro tipo di approccio.
La terapia farmacologica deve essere usata insieme al counseling piuttosto che come unico trattamento. Il National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism fornisce una guide for clinicians per la gestione medica e la terapia farmacologica per la dipendenza da alcol, come fa l'American Psychiatric Association, insieme a una serie di altre pubblicazioni e risorse sia per gli operatori sanitari sia per i pazienti.
Il disulfiram, il primo farmaco disponibile nella prevenzione delle ricadute nella dipendenza da alcol, interferisce con il metabolismo dell'acetaldeide (un prodotto intermedio dell'ossidazione dell'alcol) producendo così l'accumulo di tale sostanza. Bere alcol entro 12 h dopo aver assunto il disulfiram provoca flushing del volto improvviso entro 5-15 min, quindi vasodilatazione intensa della faccia e del collo con iperemia congiuntivale, cefalea pulsante, tachicardia, iperpnea e sudorazione. Con alte dosi di alcol possono comparire entro 30-60 minuti nausea e vomito che possono condurre a ipotensione, vertigini e talvolta lipotimie e collasso. La reazione può durare fino a 3 h. Pochi pazienti rischiano di bere alcol durante il trattamento con disulfiram a causa dell'intenso disagio. Anche i farmaci contenenti alcol (p. es., tinture; elisir; alcune preparazioni liquide da banco per la tosse e il raffreddore che contengono sino al 40% di alcol) devono essere evitati.
Il disulfiram è controindicato in gravidanza e nei pazienti con scompenso cardiaco. Può essere somministrato in regime ambulatoriale dopo 4 o 5 giorni di astinenza. La dose iniziale è 0,5 g per via orale 1 volta/die per 1-3 settimane, seguita da una dose di mantenimento di 0,25 g 1 volta/die. Gli effetti possono perdurare da 3 a 7 giorni dopo l'ultima dose. Sono necessarie visite mediche periodiche per incoraggiare a proseguire l'assunzione di disulfiram nell'ambito di un programma terapeutico di astensione.
L'utilità generale di questo farmaco non è stata stabilita e molti pazienti non sono aderenti alla terapia. L'aderenza alla terapia solitamente richiede un adeguato supporto sociale, come per esempio l'osservazione del bere. Per queste ragioni, l'uso del disulfiram è ora limitato. Il disulfiram è più efficace se somministrato sotto stretto controllo a pazienti altamente motivati.
Il naltrexone, un antagonista degli oppiacei, riduce la percentuale di ricaduta e il numero di giorni di assunzione di alcol in gran parte dei pazienti che lo assumono correttamente. Il naltrexone è in genere somministrato al dosaggio di 50 mg per via orale 1 volta/die, nonostante ci siano prove che dosi più alte (p. es., 100 mg 1 volta/die) possano essere più efficaci in alcuni pazienti. Anche con il counseling, i tassi di aderenza col naltrexone orale sono modesti. È disponibile anche una forma depot a lunga durata d'azione: 380 mg IM 1 volta/mese. Il naltrexone è controindicato nei pazienti con epatite acuta o insufficienza epatica e in coloro che sono dipendenti da oppiacei.
La clonidina, il più vecchio alfa-2-agonista, somministrato per via orale o transdermica, si è dimostrata efficace nel ridurre i sintomi di astinenza da alcol, in particolare l'ipertensione e la tachicardia, in pazienti con astinenza da lieve a moderata. Tuttavia, ci sono prove che la clonidina sia efficace come monoterapia per prevenire le convulsioni da astinenza da alcol o il delirium da astinenza da alcol.
L'acamprosato, un analogo sintetico dell'acido gamma-aminobutirrico, è somministrato al dosaggio di 2 g per via orale 1 volta/die. L'acamprosato può diminuire la frequenza di ricaduta e il numero di giorni di assunzione di alcol nei pazienti che presentano una ricaduta.
Si sta studiando la capacità del nalmefene, un antagonista oppiaceo, e del topiramato di ridurre il craving per l'alcol.
Per ulteriori informazioni
Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di queste risorse.
Al-Anon Family Groups: servizi di supporto per gli adulti che abusano di alcol, gli adulti che sono cresciuti con un alcolista e gli adolescenti affetti da un'altra problematica legato all'uso dell'alcol.
Alcoholics Anonymous: associazione di persone con un problema di alcol che ha aperto la strada all'approccio in 12 passi per aiutare i suoi membri a superare la loro dipendenza da alcol e aiutare gli altri a fare lo stesso.
American Psychiatric Association's Practice Guideline for the Pharmacological Treatment of Patients With Alcohol Use Disorder: linee guida progettate per migliorare la qualità delle cure e dei risultati del trattamento per i pazienti con disturbo da uso di alcol.
LifeRing Secular Recovery: Support for people with drug and alcohol use problems by facilitating sharing of practical experiences and sobriety support as an alternative to traditional 12-step programs.
National Institutes for Alcohol Abuse and Recovery: Recommendations for screening and brief intervention for alcohol use disorders in the primary care setting.
Findtreatment.gov: lista di fornitori US con licenza per il trattamento del disturbo da uso di sostanza.
