Il tamponamento cardiaco è l'accumulo di sangue nel sacco pericardico di volume e pressione sufficiente a compromettere il riempimento cardiaco. I pazienti in genere hanno ipotensione, toni cardiaci ovattati, e distensione delle vene del collo. La diagnosi si basa sull'anamnesi e sull'esame obiettivo e spesso sull'ecocardiografia al letto del paziente. Il trattamento consiste nell'immediata pericardiocentesi o pericardiotomia.
Il liquido nel sacco pericardico può ostacolare il riempimento cardiaco, causando una bassa gittata cardiaca e a volte lo shock e il decesso. Se il liquido si accumula lentamente (p. es., a causa di un'infiammazione cronica), il pericardio può distendersi per accogliere fino a 2 L di liquido prima che la gittata cardiaca sia compromessa (1). Tuttavia, con un rapido accumulo di liquido, come avviene con l'emorragia traumatica, appena 150 mL possono causare il tamponamento.
Nel trauma, la causa è un meccanismo più penetrante che contusivo. La ferita è spesso mediale ai capezzoli (per ferite anteriori) o scapolare (per le ferite posteriori). Il tamponamento causato da un trauma chiuso comporta la rottura della camera cardiaca, che in genere è fatale prima che i pazienti possono essere portati per il trattamento.
General reference
1. Spodick DH. Acute cardiac tamponade. N Engl J Med. 2003;349(7):684-690. doi:10.1056/NEJMra022643
Sintomatologia del tamponamento cardiaco
La triade di Beck è stata descritta per la prima volta in pazienti con tamponamento cardiaco acuto ed è costituita da quanto segue:
Ipotensione
Toni cardiaci ovattati
Aumento della pressione venosa (p. es., distensione delle vene del collo)
Tuttavia, la triade di Beck si è dimostrata un indicatore inaffidabile per il tamponamento cardiaco (1). Inoltre, l'ipotensione ha molteplici cause potenziali nei pazienti con trauma, i toni cardiaci ovattati possono essere difficili da valutare durante la rumorosa rianimazione, e la distensione delle vene del collo può essere assente a causa di ipovolemia. Anche il polso paradosso, una diminuzione della pressione arteriosa sistolica durante l'inspirazione di > 10 mmHg, è indicativo, ma non facilmente valutabile (2).
Riferimenti relativi alla sintomatologia
1. Alerhand S, Adrian RJ, Long B, et al. Pericardial tamponade: A comprehensive emergency medicine and echocardiography review. Am J Emerg Med. 2022;58:159-174. doi:10.1016/j.ajem.2022.05.001
2. Roy CL, Minor MA, Brookhart MA, et al. Does this patient with a pericardial effusion have cardiac tamponade?. JAMA. 2007;297(16):1810-1818. doi:10.1001/jama.297.16.1810
Diagnosi del tamponamento cardiaco
Anamnesi ed esame obiettivo
Spesso ecocardiografia al letto del paziente
La diagnosi può essere difficile. La triade di Beck è considerata diagnostica, ma può non essere presente o facile da riconoscere. Inoltre, lo pneumotorace iperteso deve essere considerato nei pazienti con ipotensione e distensione dei vasi venosi del collo, anche se questo disturbo provoca in genere una notevole riduzione dei rumori respiratori e ipertimpanismo nell'emitorace interessato. L'E-FAST (Extended Focused Assessment With Sonography in Trauma) può essere diagnostica e può essere eseguita durante la valutazione iniziale e la rianimazione; può essere utilizzata per frequenti rivalutazioni specialmente se l'ipotensione non risponde alla rianimazione volemica.
Trattamento del tamponamento cardiaco
Pericardiocentesi
Pericardiotomia o creazione di una finestra pericardica
La pericardiocentesi per via subxifoidea viene fatta nei pazienti instabili quando si sospetta tamponamento cardiaco. Se possibile, viene eseguito il monitoraggio elettrocardiografico durante l'inserimento dell'ago per rilevare l'elevazione del segmento ST (che indica il contatto con l'epicardio e la necessità di arretrare l'ago). La guida ecografica eseguita a letto del paziente per la pericardiocentesi può talvolta essere utile. La pericardiocentesi è una misura temporanea. La rimozione di quantità anche piccole di sangue, intorno ai 10 mL, può normalizzare la pressione arteriosa. Tuttavia, la mancata aspirazione di sangue non esclude la diagnosi; il sangue nel pericardio è spesso coagulato.
Questa illustrazione mostra una procedura in cui un ago e un catetere vengono utilizzati per aspirare il liquido dallo spazio pericardico, in genere sotto guida ecocardiografica o fluoroscopica. Viene eseguita per alleviare terapeuticamente il tamponamento pericardico o un versamento pericardico emodinamicamente significativo, e/o per la valutazione diagnostica dell'eziologia del versamento (p. es., cancro, infezione, malattia infiammatoria).
Pepermpron/stock.adobe.com
La toracotomia con pericardiotomia o la creazione di una finestra pericardica sottoxifoidale sono trattamenti più definitivi, indicati nei pazienti in cui la diagnosi è confermata o fortemente sospetta. Se è disponibile personale adeguatamente addestrato e il paziente è instabile e non risponde ad altre misure di rianimazione, si può eseguire una toracotomia con pericardiotomia al letto del paziente in un contesto di emergenza. In caso contrario, la procedura viene eseguita in sala operatoria tramite sternotomia o toracotomia appena possibile.
Punti chiave
Il tamponamento cardiaco il più delle volte è causato da una ferita penetrante mediale ai capezzoli (per ferite anteriori) o alle scapole (per le ferite posteriori).
La triade dei toni cardiaci attenuati, ipotensione, e distensione delle vene del collo è diagnostica, ma non è sempre presente; in loro assenza, deve essere eseguito l'ecocardiogramma al letto del paziente se la diagnosi è sospetta.
La pericardiocentesi subxifoidale è una misura temporanea e può essere falsamente negativa; la finestra pericardica o la pericardiotomia sono più definitive.
