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Malattia da decompressione

(Malattia dei cassoni; detta anche "The Bends")

Di

Richard E. Moon

, MD, Duke University Medical Center

Revisionato/Rivisto apr 2023
Visualizzazione l’educazione dei pazienti
Risorse sull’argomento

La malattia da decompressione si verifica quando la rapida riduzione della pressione (p. es., emersione rapida, uscita da un cassone o da una camera iperbarica o ascesa ad alta quota) fa sì che i gas precedentemente disciolti nel sangue o nei tessuti formino bolle all'interno dei vasi sanguigni. I sintomi tipicamente comprendono il dolore, i sintomi neurologici o entrambi. I casi gravi possono essere letali. La diagnosi è clinica. Il trattamento definitivo è la terapia ricompressiva Terapia ricompressiva La terapia ricompressiva consiste nella somministrazione di ossigeno al 100% per una durata fino a diverse ore in una camera stagna pressurizzata a una pressione di almeno 1,9 atmosfere (abituelmente... maggiori informazioni . Le corrette tecniche di immersione sono essenziali per la prevenzione.

La legge di Henry stabilisce che la quantità di gas dissolta in un liquido è direttamente proporzionale alla pressione parziale del gas in equilibrio con il liquido. Così, la quantità di gas inerti (p. es., azoto, elio) disciolti nel sangue e nei tessuti aumenta all'aumentare della pressione.

Durante la risalita, quando la pressione esterna diminuisce, si possono formare bolle (principalmente N2). Le bolle di gas libero si possono formare in qualsiasi tessuto e causare sintomi locali o possono essere convogliate con il sangue fino a organi distanti (embolia arteriosa gassosa Embolia arteriosa gassosa L'embolia gassosa arteriosa è un evento potenzialmente catastrofico che si verifica quando bolle di gas entrano o si formano, nei vasi arteriosi e impediscono il flusso sanguigno, causando un'ischemia... maggiori informazioni ). Le bolle provocano sintomi tramite

  • Blocco dei vasi sanguigni

  • Rottura o compressione del tessuto

  • Induzione del danno endoteliale e dello stravaso di plasma

  • Attivazione della coagulazione e delle cascate infiammatorie

Dato che l'azoto si dissolve facilmente nel tessuto adiposo, i tessuti a elevato contenuto lipidico (p. es., il sistema nervoso centrale) sono particolarmente suscettibili.

Fattori di rischio della malattia da decompressione

La malattia da decompressione si verifica in circa 2-4 immersioni/10 000 tra i subacquei amatoriali. L'incidenza è più elevata tra i subacquei commerciali, che sono esposti a profondità maggiori e tempi di immersione più lunghi. Tutti i seguenti comprendono i fattori di rischio:

  • Bassa temperatura delle immersioni

  • Disidratazione

  • Esercizio fisico dopo immersione

  • Stanchezza

  • Volare dopo l'immersione

  • Obesità

  • Età avanzata

  • Immersioni ripetute o profonde

  • Risalite rapide

  • Shunt cardiaci destra/sinistra

Dato che l'eccesso di azoto rimane disciolto nei tessuti per almeno 12 h dopo ogni immersione, ripetute immersioni nell'arco della stessa giornata possono causare con più probabilità una malattia da decompressione. La malattia da decompressione può svilupparsi anche quando la pressione diminuisce al di sotto della pressione atmosferica (p. es., con successiva esposizione ad alte quote).

Classificazione della malattia da decompressione

La malattia da decompressione è classificata come segue:

  • Tipo I: coinvolge articolazioni, cute e vasi linfatici ed è tipicamente più lieve e non mette a rischio la vita

  • Tipo II: comprende il coinvolgimento neurologico o cardiorespiratorio, che è grave, a volte è pericoloso per la vita e colpisce vari apparati

Il midollo spinale è particolarmente vulnerabile; altre aree vulnerabili comprendono il cervello, l'apparato respiratorio (p. es., emboli polmonari) e il sistema circolatorio (p. es., scompenso cardiaco, shock cardiogeno).

Il termine The bends si riferisce al dolore locale articolare o muscolare dovuto alla malattia da decompressione, ma è spesso utilizzato come sinonimo di ogni componente della sindrome.

Il termine malattia da decompressione si riferisce alla malattia da decompressione o all'embolia gassosa arteriosa.

Riferimenti generali

Sintomatologia della malattia da decompressione

I sintomi gravi si possono manifestare a pochi minuti dall'emersione, ma nella maggior parte dei pazienti i sintomi esordiscono in modo graduale, talvolta con prodromi di malessere, spossatezza, inappetenza e cefalea. I sintomi si manifestano entro 1 h dall'emersione in circa il 50% dei pazienti ed entro 6 h nel 90% dei casi. Di rado, i sintomi si possono manifestare 24-48 h dopo l'emersione, in particolare con l'esposizione ad alte quote dopo un'immersione (come i viaggi aerei).

La malattia da decompressione di tipo I di norma causa un dolore a carico delle articolazioni (di solito gomiti e spalle) e a volte dei muscoli; il dolore in genere non si intensifica durante il movimento e viene descritto come "profondo" e "fastidioso". Altre manifestazioni comprendono linfedema, marezzature, prurito e rash cutaneo.

La malattia da decompressione di tipo II consiste in sintomi neurologici e talvolta respiratori. Si manifesta tipicamente con paresi, parestesie e formicolio, disuria e perdita del controllo volontario degli sfinteri intestinali o vescicali. Possono essere presenti cefalea e affaticamento, ma non sono disturbi specifici. Lipotimia, acufeni e perdita dell'udito possono comparire se viene interessato l'orecchio interno. I sintomi gravi comprendono crisi epilettiche, eloquio impacciato, perdita dell'acuità visiva, confusione e coma. Si può verificare il decesso.

I "chokes" (malattia da decompressione respiratoria) sono una manifestazione rara, ma grave; i sintomi comprendono affanno, dolore toracico, tosse da edema polmonare. L'embolizzazione gassosa significativa dell'albero vascolare polmonare può provocare un rapido collasso circolatorio e il decesso.

L'osteonecrosi disbarica è una complicanza tardiva della malattia da decompressione, e spesso si verifica senza alcun sintomo precedente. È una forma insidiosa di osteonecrosi Osteonecrosi L'osteonecrosi è un infarto focale dell'osso che può essere causata da specifici fattori eziologici o può essere idiopatica. Può causare dolore, limitazione al movimento, collasso articolare... maggiori informazioni causata da esposizioni prolungate o molto ravvicinate a pressione aumentata (tipicamente nelle persone che lavorano in aria compressa e nei subacquei professionisti piuttosto che in quelli amatoriali). Il deterioramento delle superfici articolari della spalla e dell'anca può provocare dolore cronico e invalidità dovuta a osteoartrosi secondaria.

Diagnosi della malattia da decompressione

  • Valutazione clinica

La diagnosi è clinica. TC e RM possono essere utili per escludere altre patologie che causano sintomi simili (p. es., ernia del disco intervertebrale, ictus ischemico, emorragia del sistema nervoso centrale). Sebbene questi esami qualche volta svelino anomalie cerebrali o midollari, dovute alla malattia da decompressione, la loro sensibilità per la malattia da decompressione è bassa e il trattamento deve solitamente essere intrapreso sulla base del sospetto clinico.

Tabella

In caso di osteonecrosi asettica, la RX scheletrica mostra una degenerazione articolare che non può essere distinta da quella causata da altre malattie articolari; la RM di solito è diagnostica.

Consigli ed errori da evitare

  • Se si sospetta una malattia da decompressione, iniziare ricompressione immediatamente, senza ritardi per studi diagnostici.

Trattamento della malattia da decompressione

  • Ossigeno al 100%

  • Terapia ricompressiva

  • Terapia infusionale per mantenere il volume intravascolare

La maggior parte dei pazienti guarisce completamente.

Inizialmente, la terapia con ossigeno al 100% ad alto flusso facilita l'eliminazione dell'azoto aumentando il gradiente pressorio di azoto tra i polmoni e la circolazione, accelerando così il riassorbimento degli emboli gassosi contenenti azoto.

Per ripristinare il volume intravascolare perso, è indicato un liquido di rianimazione per via orale (o acqua normale) per i pazienti in osservazione con manifestazioni lievi. Liquidi isotonici EV senza glucosio sono indicati per quelli con manifestazioni gravi.

La terapia ricompressiva Terapia ricompressiva La terapia ricompressiva consiste nella somministrazione di ossigeno al 100% per una durata fino a diverse ore in una camera stagna pressurizzata a una pressione di almeno 1,9 atmosfere (abituelmente... maggiori informazioni è indicata per tutti i pazienti, ne sono dispensati quelli che presentino sintomi limitati a prurito, cute marezzata e affaticamento, che possono essere curabili con il solo ossigeno; i pazienti devono essere tenuti sotto osservazione per un possibile peggioramento dei sintomi (1 Riferimenti relativi al trattamento La malattia da decompressione si verifica quando la rapida riduzione della pressione (p. es., emersione rapida, uscita da un cassone o da una camera iperbarica o ascesa ad alta quota) fa sì... maggiori informazioni ). I pazienti con sintomi più gravi vengono trasportati in una struttura idonea per la ricompressione. Poiché l'intervallo di tempo prima del trattamento e la gravità della lesione sono importanti fattori determinanti della prognosi, il trasporto non deve essere ritardato per effettuare procedure non essenziali.

Se dovesse essere necessario l'aviotrasporto, è altamente consigliata una pressurizzazione della cabina pari a 1 atmosfera. In aereo non pressurizzato, preferibilmente mantenendo una bassa quota (< 609 m [< 2000 piedi]) e una somministrazione continua di ossigeno. Gli aerei commerciali, nonostante siano pressurizzati, solitamente hanno una pressione in cabina fino a un equivalente di 2438 m a una normale quota di crociera, che può esacerbarne i sintomi. Il volo su aerei commerciali subito dopo un'immersione può slatentizzare i sintomi. Il rischio di esposizione ad alte quote nei pazienti con malattia da decompressione deve essere bilanciato con il rischio di deterioramento se non vengono evacuati in vista di un trattamento definitivo.

Quando i sintomi sono lievi (p. es., esame neurologico normale e stabile per 24 h), è improbabile che un ritardo della ricompressione o dell'evacuazione mediante aereo di linea commerciale peggiori i risultati a lungo termine.

Riferimenti relativi al trattamento

  • 1. Moon RE, Mitchell S: Hyperbaric treatment for decompression sickness: Current recommendations. Undersea Hyperb Med, 46(5):685-693, 2019. PMID: 31683368.

  • 2. Mitchell SJ, Bennett MH, Moon RE: Decompression sickness and arterial gas embolism. N Engl J Med 386(13):1254-1264, 2022. doi: 10.1056/NEJMra2116554

Prevenzione della malattia da decompressione

La formazione significativa di bolle può normalmente essere evitata limitando la profondità e la durata delle immersioni entro limiti che non necessitano di soste di decompressione durante la risalita (i cosiddetti limiti senza soste) o effettuando risalite con soste di decompressione così come indicato dalle linee guida (p. es., le tabelle di decompressione nel capitolo Diagnosi e trattamento della malattia da decompressione e dell'embolia gassosa arteriosa nell"U.S. Navy Diving Manual). Molti subacquei indossano un computer subacqueo portatile che registra continuamente la profondità e il tempo trascorso a ogni profondità ed elabora un profilo di decompressione.

Oltre a seguire i profili pubblicati e le linee guida dei computer subacquei, molti sub eseguono una sosta di sicurezza di alcuni minuti a circa 4,6 m di profondità dalla superficie. Tuttavia, possono verificarsi casi anche in seguito a corrette immersioni entro i limiti di immersione senza sosta, o viceversa l'incidenza della malattia da decompressione non diminuisce nonostante sia diffuso l'utilizzo di computer subacquei (sebbene si verifichino meno casi gravi).

Le immersioni effettuate a < 24 h di distanza (immersioni ripetute) e le immersioni effettuate in altitudine richiedono particolari accorgimenti tecnici per determinare corrette procedure decompressive.

Punti chiave

  • I sintomi della malattia da decompressione si sviluppano entro 1 h dall'emersione nel 50% dei pazienti affetti ed entro 6 h nel 90% dei casi.

  • Se si sospetta il disturbo, iniziare ossigeno al 100% ad alto flusso e organizzare il trasporto più rapidamente possibile verso un impianto di ricompressione, con i mezzi di terra o un velivolo in grado garantire 1 atmosfera di pressione interna.

  • Raccomandare ai subacquei di seguire le raccomandazioni stabilite (p. es., profondità e durata di immersione, fermate di decompressione durante la risalita), che riducono il rischio di malattia da decompressione.

Per ulteriori informazioni

Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di queste risorse.

  • Divers Alert Network: 24-hour emergency hotline, 919-684-9111

  • Duke Dive Medicine: Physician-to-physician consultation, 919-684-8111

  • Undersea and Hyperbaric Medical Society: informazioni scientifiche e mediche relative alla medicina sottomarina e iperbarica attraverso la sua rivista bimestrale peer-reviewed, Medicina sottomarina e iperbarica, e altre risorse

  • U.S. Navy Diving Manual: guida dettagliata di riferimento da parte della US Navy che descrive l'addestramento e le operazioni di immersione

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NOTA: Questa è la Versione per Professionisti. CLICCA QUI CONSULTA LA VERSIONE PER I PAZIENTI
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