(Vedi anche Panoramica sugli infortuni subacquei Panoramica sugli infortuni subacquei Ogni anno negli Stati Uniti si verificano più di 1000 incidenti legati all'attività subacquea; > 10% è fatale. Incidenti simili possono colpire coloro che lavorano nei tunnel o nei cassoni... maggiori informazioni .)
La legge di Henry stabilisce che la quantità di gas dissolta in un liquido è direttamente proporzionale alla pressione parziale del gas in equilibrio con il liquido. Così, la quantità di gas inerti (p. es., azoto, elio) disciolti nel sangue e nei tessuti aumenta all'aumentare della pressione.
Durante la risalita, quando la pressione esterna diminuisce, si possono formare bolle (principalmente N2). Le bolle di gas libero si possono formare in qualsiasi tessuto e causare sintomi locali o possono essere convogliate con il sangue fino a organi distanti (embolia arteriosa gassosa Embolia arteriosa gassosa L'embolia gassosa arteriosa è un evento potenzialmente catastrofico che si verifica quando bolle di gas entrano o si formano, nei vasi arteriosi e impediscono il flusso sanguigno, causando un'ischemia... maggiori informazioni ). Le bolle provocano sintomi tramite
Blocco dei vasi sanguigni
Rottura o compressione del tessuto
Induzione del danno endoteliale e dello stravaso di plasma
Attivazione della coagulazione e delle cascate infiammatorie
Dato che l'azoto si dissolve facilmente nel tessuto adiposo, i tessuti a elevato contenuto lipidico (p. es., il sistema nervoso centrale) sono particolarmente suscettibili.
Fattori di rischio della malattia da decompressione
La malattia da decompressione si verifica in circa 2-4 immersioni/10 000 tra i subacquei amatoriali. L'incidenza è più elevata tra i subacquei commerciali, che sono esposti a profondità maggiori e tempi di immersione più lunghi. Tutti i seguenti comprendono i fattori di rischio:
Bassa temperatura delle immersioni
Disidratazione
Esercizio fisico dopo immersione
Stanchezza
Volare dopo l'immersione
Obesità
Età avanzata
Immersioni ripetute o profonde
Risalite rapide
Shunt cardiaci destra/sinistra
Dato che l'eccesso di azoto rimane disciolto nei tessuti per almeno 12 h dopo ogni immersione, ripetute immersioni nell'arco della stessa giornata possono causare con più probabilità una malattia da decompressione. La malattia da decompressione può svilupparsi anche quando la pressione diminuisce al di sotto della pressione atmosferica (p. es., con successiva esposizione ad alte quote).
Classificazione della malattia da decompressione
La malattia da decompressione è classificata come segue:
Tipo I: coinvolge articolazioni, cute e vasi linfatici ed è tipicamente più lieve e non mette a rischio la vita
Tipo II: comprende il coinvolgimento neurologico o cardiorespiratorio, che è grave, a volte è pericoloso per la vita e colpisce vari apparati
Il midollo spinale è particolarmente vulnerabile; altre aree vulnerabili comprendono il cervello, l'apparato respiratorio (p. es., emboli polmonari) e il sistema circolatorio (p. es., scompenso cardiaco, shock cardiogeno).
Il termine The bends si riferisce al dolore locale articolare o muscolare dovuto alla malattia da decompressione, ma è spesso utilizzato come sinonimo di ogni componente della sindrome.
Il termine malattia da decompressione si riferisce alla malattia da decompressione o all'embolia gassosa arteriosa.
Riferimenti generali
Vann RD, Butler FK, Mitchell SJ, et al: Decompression illness. Lancet 377(9760):153-164, 2011. doi: 10.1016/S0140-6736(10)61085-9
Mitchell SJ, Bennett MH, Moon RE: Decompression sickness and arterial gas embolism. N Engl J Med 386(13):1254-1264, 2022. doi: 10.1056/NEJMra2116554
Sintomatologia della malattia da decompressione
I sintomi gravi si possono manifestare a pochi minuti dall'emersione, ma nella maggior parte dei pazienti i sintomi esordiscono in modo graduale, talvolta con prodromi di malessere, spossatezza, inappetenza e cefalea. I sintomi si manifestano entro 1 h dall'emersione in circa il 50% dei pazienti ed entro 6 h nel 90% dei casi. Di rado, i sintomi si possono manifestare 24-48 h dopo l'emersione, in particolare con l'esposizione ad alte quote dopo un'immersione (come i viaggi aerei).
La malattia da decompressione di tipo I di norma causa un dolore a carico delle articolazioni (di solito gomiti e spalle) e a volte dei muscoli; il dolore in genere non si intensifica durante il movimento e viene descritto come "profondo" e "fastidioso". Altre manifestazioni comprendono linfedema, marezzature, prurito e rash cutaneo.
La malattia da decompressione di tipo II consiste in sintomi neurologici e talvolta respiratori. Si manifesta tipicamente con paresi, parestesie e formicolio, disuria e perdita del controllo volontario degli sfinteri intestinali o vescicali. Possono essere presenti cefalea e affaticamento, ma non sono disturbi specifici. Lipotimia, acufeni e perdita dell'udito possono comparire se viene interessato l'orecchio interno. I sintomi gravi comprendono crisi epilettiche, eloquio impacciato, perdita dell'acuità visiva, confusione e coma. Si può verificare il decesso.
I "chokes" (malattia da decompressione respiratoria) sono una manifestazione rara, ma grave; i sintomi comprendono affanno, dolore toracico, tosse da edema polmonare. L'embolizzazione gassosa significativa dell'albero vascolare polmonare può provocare un rapido collasso circolatorio e il decesso.
L'osteonecrosi disbarica è una complicanza tardiva della malattia da decompressione, e spesso si verifica senza alcun sintomo precedente. È una forma insidiosa di osteonecrosi Osteonecrosi L'osteonecrosi è un infarto focale dell'osso che può essere causata da specifici fattori eziologici o può essere idiopatica. Può causare dolore, limitazione al movimento, collasso articolare... maggiori informazioni causata da esposizioni prolungate o molto ravvicinate a pressione aumentata (tipicamente nelle persone che lavorano in aria compressa e nei subacquei professionisti piuttosto che in quelli amatoriali). Il deterioramento delle superfici articolari della spalla e dell'anca può provocare dolore cronico e invalidità dovuta a osteoartrosi secondaria.
Una trombosi venosa profonda Trombosi venosa profonda La trombosi venosa profonda consiste nella formazione di un coagulo di sangue in una vena profonda di un arto (solitamente a livello del polpaccio o della coscia) o della pelvi. La trombosi... maggiori informazioni e un' embolia polmonare Embolia polmonare L'embolia polmonare è l'occlusione di arterie polmonari da parte di trombi che hanno origine altrove, generalmente nei grandi tronchi venosi delle gambe o della pelvi. Le condizioni che compromettono... maggiori informazioni possono complicare l'immobilizzazione dovuta alla malattia da decompressione.
Diagnosi della malattia da decompressione
Valutazione clinica
La diagnosi è clinica. TC e RM possono essere utili per escludere altre patologie che causano sintomi simili (p. es., ernia del disco intervertebrale, ictus ischemico, emorragia del sistema nervoso centrale). Sebbene questi esami qualche volta svelino anomalie cerebrali o midollari, dovute alla malattia da decompressione, la loro sensibilità per la malattia da decompressione è bassa e il trattamento deve solitamente essere intrapreso sulla base del sospetto clinico.
L' embolia arteriosa gassosa Embolia arteriosa gassosa L'embolia gassosa arteriosa è un evento potenzialmente catastrofico che si verifica quando bolle di gas entrano o si formano, nei vasi arteriosi e impediscono il flusso sanguigno, causando un'ischemia... maggiori informazioni può avere una manifestazione simile (per un confronto delle peculiarità, vedi tabella ). Il trattamento immediato per entrambi è comunque simile.
In caso di osteonecrosi asettica, la RX scheletrica mostra una degenerazione articolare che non può essere distinta da quella causata da altre malattie articolari; la RM di solito è diagnostica.
Trattamento della malattia da decompressione
Ossigeno al 100%
Terapia ricompressiva
Terapia infusionale per mantenere il volume intravascolare
La maggior parte dei pazienti guarisce completamente.
Inizialmente, la terapia con ossigeno al 100% ad alto flusso facilita l'eliminazione dell'azoto aumentando il gradiente pressorio di azoto tra i polmoni e la circolazione, accelerando così il riassorbimento degli emboli gassosi contenenti azoto.
Per ripristinare il volume intravascolare perso, è indicato un liquido di rianimazione per via orale (o acqua normale) per i pazienti in osservazione con manifestazioni lievi. Liquidi isotonici EV senza glucosio sono indicati per quelli con manifestazioni gravi.
La terapia ricompressiva Terapia ricompressiva La terapia ricompressiva consiste nella somministrazione di ossigeno al 100% per una durata fino a diverse ore in una camera stagna pressurizzata a una pressione di almeno 1,9 atmosfere (abituelmente... maggiori informazioni è indicata per tutti i pazienti, ne sono dispensati quelli che presentino sintomi limitati a prurito, cute marezzata e affaticamento, che possono essere curabili con il solo ossigeno; i pazienti devono essere tenuti sotto osservazione per un possibile peggioramento dei sintomi (1 Riferimenti relativi al trattamento La malattia da decompressione si verifica quando la rapida riduzione della pressione (p. es., emersione rapida, uscita da un cassone o da una camera iperbarica o ascesa ad alta quota) fa sì... maggiori informazioni ). I pazienti con sintomi più gravi vengono trasportati in una struttura idonea per la ricompressione. Poiché l'intervallo di tempo prima del trattamento e la gravità della lesione sono importanti fattori determinanti della prognosi, il trasporto non deve essere ritardato per effettuare procedure non essenziali.
Se dovesse essere necessario l'aviotrasporto, è altamente consigliata una pressurizzazione della cabina pari a 1 atmosfera. In aereo non pressurizzato, preferibilmente mantenendo una bassa quota (< 609 m [< 2000 piedi]) e una somministrazione continua di ossigeno. Gli aerei commerciali, nonostante siano pressurizzati, solitamente hanno una pressione in cabina fino a un equivalente di 2438 m a una normale quota di crociera, che può esacerbarne i sintomi. Il volo su aerei commerciali subito dopo un'immersione può slatentizzare i sintomi. Il rischio di esposizione ad alte quote nei pazienti con malattia da decompressione deve essere bilanciato con il rischio di deterioramento se non vengono evacuati in vista di un trattamento definitivo.
Quando i sintomi sono lievi (p. es., esame neurologico normale e stabile per 24 h), è improbabile che un ritardo della ricompressione o dell'evacuazione mediante aereo di linea commerciale peggiori i risultati a lungo termine.
Poiché la malattia da decompressione o l'embolia gassosa arteriosa possono essere complicate da una trombosi venosa profonda Trombosi venosa profonda La trombosi venosa profonda consiste nella formazione di un coagulo di sangue in una vena profonda di un arto (solitamente a livello del polpaccio o della coscia) o della pelvi. La trombosi... maggiori informazioni e da una tromboembolia polmonare Embolia polmonare L'embolia polmonare è l'occlusione di arterie polmonari da parte di trombi che hanno origine altrove, generalmente nei grandi tronchi venosi delle gambe o della pelvi. Le condizioni che compromettono... maggiori informazioni , deve essere considerata un'ecografia periodica delle vene degli arti inferiori.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Moon RE, Mitchell S: Hyperbaric treatment for decompression sickness: Current recommendations. Undersea Hyperb Med, 46(5):685-693, 2019. PMID: 31683368.
2. Mitchell SJ, Bennett MH, Moon RE: Decompression sickness and arterial gas embolism. N Engl J Med 386(13):1254-1264, 2022. doi: 10.1056/NEJMra2116554
Prevenzione della malattia da decompressione
La formazione significativa di bolle può normalmente essere evitata limitando la profondità e la durata delle immersioni entro limiti che non necessitano di soste di decompressione durante la risalita (i cosiddetti limiti senza soste) o effettuando risalite con soste di decompressione così come indicato dalle linee guida (p. es., le tabelle di decompressione nel capitolo Diagnosi e trattamento della malattia da decompressione e dell'embolia gassosa arteriosa nell"U.S. Navy Diving Manual). Molti subacquei indossano un computer subacqueo portatile che registra continuamente la profondità e il tempo trascorso a ogni profondità ed elabora un profilo di decompressione.
Oltre a seguire i profili pubblicati e le linee guida dei computer subacquei, molti sub eseguono una sosta di sicurezza di alcuni minuti a circa 4,6 m di profondità dalla superficie. Tuttavia, possono verificarsi casi anche in seguito a corrette immersioni entro i limiti di immersione senza sosta, o viceversa l'incidenza della malattia da decompressione non diminuisce nonostante sia diffuso l'utilizzo di computer subacquei (sebbene si verifichino meno casi gravi).
Le immersioni effettuate a < 24 h di distanza (immersioni ripetute) e le immersioni effettuate in altitudine richiedono particolari accorgimenti tecnici per determinare corrette procedure decompressive.
Punti chiave
I sintomi della malattia da decompressione si sviluppano entro 1 h dall'emersione nel 50% dei pazienti affetti ed entro 6 h nel 90% dei casi.
Se si sospetta il disturbo, iniziare ossigeno al 100% ad alto flusso e organizzare il trasporto più rapidamente possibile verso un impianto di ricompressione, con i mezzi di terra o un velivolo in grado garantire 1 atmosfera di pressione interna.
Raccomandare ai subacquei di seguire le raccomandazioni stabilite (p. es., profondità e durata di immersione, fermate di decompressione durante la risalita), che riducono il rischio di malattia da decompressione.
Per ulteriori informazioni
Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di queste risorse.
Divers Alert Network: 24-hour emergency hotline, 919-684-9111
Duke Dive Medicine: Physician-to-physician consultation, 919-684-8111
Undersea and Hyperbaric Medical Society: informazioni scientifiche e mediche relative alla medicina sottomarina e iperbarica attraverso la sua rivista bimestrale peer-reviewed, Medicina sottomarina e iperbarica, e altre risorse
U.S. Navy Diving Manual: guida dettagliata di riferimento da parte della US Navy che descrive l'addestramento e le operazioni di immersione