Tubercolosi perinatale

Le donne sono valutate per tubercolosi attiva. Se si esclude la malattia attiva, l'uso di INH (C1 inhibitor) può essere differito fino a dopo il periodo post-parto a causa dell'epatotossicità dell'INH che è aumentato in gravidanza e perché il rischio di contrarre la tubercolosi da una madre con un test della tubercolina positiva è maggiore per il neonato che per il feto. Tuttavia, se la donna ha avuto un recente contatto con una persona affetta da tubercolosi contagiosa (in questo caso i benefici superano i rischi), il trattamento è dato per 9 mesi, insieme con supplementi di piridossina. Il trattamento per una donna in stato di gravidanza esposta a tubercolosi contagiosa deve essere rinviato fino al completamento del 1o trimestre.

Se non c'è evidenza clinica, di laboratorio o radiologica di malattia, al neonato si deve somministrare INH 10-15 mg/kg per via orale 1 volta/die per 9 mesi e deve essere attentamente monitorato. Esclusivamente i neonati allattati al seno devono ricevere piridossina 1-2 mg/kg/die per via orale 1 volta/die.

INH, etambutolo e rifampicina usati alle dosi raccomandate, non si sono dimostrati teratogeni per il feto umano. Lo schema terapeutico orale iniziale consigliato negli Stati Uniti comprende INH 300 mg, etambutolo 15-25 mg/kg (max 2,5 g) e rifampicina 600 mg. Tutte le donne in gravidanza e durante l'allattamento che ricevono INH devono assumere anche piridossina 25-30 mg per via orale. Tutti questi farmaci possono essere somministrati 1 volta/die. La durata raccomandata della terapia è di almeno 9 mesi; se il germe è farmaco-resistente, si raccomanda una visita infettivologica e la terapia può dover estendersi fino a 18 mesi.

La streptomicina è potenzialmente ototossica per il feto in via di sviluppo e non deve essere usata nei primi periodi della gravidanza a meno che la rifampicina non sia controindicata. Se possibile, devono essere evitati altri farmaci antitubercolari a causa della teratogenicità (p. es., etionamide) o per la mancanza di esperienza clinica durante la gravidanza.

L'allattamento al seno non è controindicato nelle madri in trattamento poiché non sono contagiose.

Pazienti con tubercolosi attiva devono essere segnalati all'Ufficio di Igiene locale. Le madri con tubercolosi attiva devono essere testate per l'HIV.

Il neonato è valutato per tubercolosi congenita come sopra e solitamente separato dalla madre solo finché è in corso un trattamento efficace della madre e del neonato. Se la tubercolosi congenita viene esclusa ed una volta che il neonato sta ricevendo INH, la separazione non è più necessaria a meno che la madre (o un contatto familiare) ha possibili microrganismi multiresistenti o aderisce poco al trattamento (anche se non indossa una maschera se ha una tubercolosi attiva) e un diretto controllo della terapia non è possibile. Si deve eseguire un'indagine accurata sui familiari per escludere una tubercolosi non diagnosticata prima che il neonato vada a casa.

Qualora l'aderenza sia ragionevolmente garantita e la famiglia non è tubercolare (ossia, la madre viene trattata e non vi sono altri rischi di trasmissione), il neonato viene avviato su un regime di INH 10-15 mg/kg per via orale 1 volta/die e mandato a casa al tempo usuale. I neonati allattati esclusivamente al seno devono ricevere piridossina 1-2 mg/kg per via orale 1 volta/die.

Il test cutaneo deve essere eseguito a 3 o 4 mesi di età. Se il neonato è tubercolina-negativo e l'iniziale contatto infettivo ha aderito al trattamento e ha una risposta positiva, l'INH viene arrestato. Se il test cutaneo è positivo, la RX torace e delle colture di bacilli acidoresistenti si effettuano come descritto in precedenza e, se si esclude la malattia attiva, il trattamento con INH è continuato per un totale di 9 mesi. Se le colture diventano positive per la tubercolosi, in qualsiasi momento, il neonato deve essere trattato per la tubercolosi attiva.

Se l'aderenza in un ambiente non tubercolare non può essere assicurata, si può prendere in considerazione per il neonato il vaccino bacillo di Calmette-Guérin (antitubercolare), e deve essere intrapresa il prima possibile la terapia con INH. (Sebbene l'INH inibisca la proliferazione di microrganismi BCG, la combinazione di vaccino BCG [antitubercolare] e INH è supportata da studi clinici e rapporti aneddotici.) La vaccinazione con il bacillo di Calmette-Guérin (antitubercolare) non assicura contro l'esposizione e lo sviluppo della tubercolosi ma offre una protezione significativa contro l'invasione grave e diffusa (p. es., la meningite tubercolare). Il bacillo di Calmette-Guérin deve essere somministrato solo se il test cutaneo e il test per HIV del neonato risultano negativi. I neonati devono essere monitorati per lo sviluppo di tubercolosi, in modo particolare durante il 1o anno di vita.

(ATTENZIONE: il vaccino bacillo di Calmette-Guérin [antitubercolare] è controindicato in pazienti immunodepressi e in quelli sospetti di infezione da HIV. Tuttavia, in popolazioni ad alto rischio, l'OMS [a differenza dell'Accademia Americana dei Pediatri] raccomanda che i neonati asintomatici con infezione da HIV ricevano il vaccino bacillo di Calmette-Guérin [antitubercolare] alla nascita o poco dopo)

Per la tubercolosi congenita, l'American Academy of Pediatrics raccomanda il trattamento 1 volta/die con INH 10-15 mg/kg per via orale, rifampicina 10-20 mg/kg per via orale, pirazinamide 30-40 mg/kg per via orale e un aminoglicoside (p. es., amikacina, vedi tabella Dosaggi raccomandati di minoglicosidi selezionati per neonati). Questo regime deve essere modificato come indicato sulla base dei risultati dei test per la resistenza. La piridossina è somministrata se il neonato è allattato esclusivamente al seno. L'etambutolo viene generalmente evitato poiché provoca tossicità oculare, che è impossibile da valutare nei neonati.

Per la tubercolosi acquisita dopo la nascita, il regime orale proposto è il trattamento 1 volta/die con INH 10-15 mg/kg, rifampicina 10-20 mg/kg e pirazinamide 30-40 mg/kg. Un quarto farmaco come l'etambutolo 20-25 mg/kg per via orale 1 volta/die l'etionamide 7,5-10 mg/kg per via orale 2 volte/die (o 5-6,67 mg/kg per via orale 3 volte/die) o un aminoglicoside devono essere aggiunti, se si sospetta resistenza ai farmaci o meningite tubercolare o se il bambino vive in un'area dove la prevalenza di HIV tra i pazienti con tubercolosi è ≥ 5%. Dopo i primi 2 mesi di trattamento, INH e rifampicina sono continuate a completare un periodo di 6-12 mesi (a seconda della categoria di malattia) e altri farmaci vengono arrestati. I neonati allattati al seno devono ricevere anche piridossina.

Quando è interessato il sistema nervoso centrale, la terapia iniziale comprende anche i corticosteroidi (prednisone 2 mg/kg per via orale 1 volta/die [max 60 mg/die] per 4-6 settimane, poi gradualmente ridotto). Altre terapie vengono continuate finché non scompaiono tutti i segni di meningite e non siano negative le colture di 2 successive punture lombari eseguite ad almeno 1 settimana di distanza l'una dall'altra. La terapia può essere proseguita per altri 10 mesi con INH e rifampicina 1 volta/die o 2 volte/settimana. I corticosteroidi possono essere considerati anche per neonati e bambini con gravi patologie miliari, versamento pleurico o pericardico, o malattia endobronchiale o con tubercolosi addominale.

La tubercolosi nei neonati e nei bambini che non è congenitamente acquisita o diffusa, che non interessa il sistema nervoso centrale, le ossa o le articolazioni, e che è provocata da germi farmaco-sensibili, può essere trattata efficacemente con un ciclo di terapia di 6-9 mesi (in totale). I germi ottenuti dal bambino o dalla madre devono essere testati per la sensibilità ai farmaci. Si devono ricercare frequentemente sintomi ematologici, epatici e uditivi per determinare la risposta al trattamento e la tossicità del farmaco. Non sono solitamente necessarie frequenti indagini di laboratorio.

Una terapia direttamente osservata viene impiegata, quando possibile, per migliorare l'aderenza e il successo della terapia. Molti farmaci anti-tubercolosi non sono utilizzabili a dosaggio pediatrico. Quando possibile, personale esperto deve dare questi farmaci ai bambini.