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Rianimazione cardiopolmonare nei lattanti e nei bambini

Di

Robert E. O’Connor

, MD, MPH, University of Virginia School of Medicine

Ultima modifica dei contenuti mar 2017
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Risorse sull’argomento

Nonostante l'uso della rianimazione cardiopolmonare, i tassi di mortalità da arresto cardiaco extraospedaliero variano dall'80 al 97% nei lattanti e nei bambini. Il tasso di mortalità per l'arresto cardiaco in ospedale per neonati e bambini oscilla tra il 40% e il 65%. Il tasso di mortalità è dal 20 al 25% in caso di arresto respiratorio isolato. Gli esiti neurologici sono spesso gravemente invalidanti.

I protocolli di rianimazione pediatrica si applicano ai bambini di età inferiore a un anno e ai bambini fino all'età della pubertà (definita come comparsa di seno nelle femmine e di peli ascellari nei maschi) o ai bambini di peso < 55 kg. I protocolli di rianimazione per adulti si applicano ai bambini oltre l'età della pubertà o ai bambini di peso > 55 kg. La rianimazione neonatale è descritta altrove.

Circa il 50-65% dei bambini che richiedono una rianimazione cardiopolmonare è < 1 anno; di questi, la maggior parte ha < 6 mesi. Circa il 6% dei neonati richiede la rianimazione al momento del parto; l'incidenza aumenta significativamente se il peso alla nascita è < 1500 g.

Nel riportare gli esiti della rianimazione cardiopolmonare nei bambini devono essere seguite le linee guida standardizzate specifiche; p. es., la Pittsburgh Outcome Categories Scale modificata che prende in considerazione le capacità cerebrali e globali ( Scala di classificazione della funzione cerebrale pediatrica*).

Tabella
icon

Scala di classificazione della funzione cerebrale pediatrica*

Punteggio

Categoria

Descrizione

1

Normale

Livello di attività adeguato all'età

In bambini in età prescolare, la presenza di sviluppo appropriato

In bambini in età scolare, la frequenza scolastica in classi normali

2

Invalidità lieve

È in grado di interagire a un livello adeguato all'età

Turbe neurologiche minori controllate e che non interferiscono con le attività quotidiane (p. es., crisi comiziali)

In bambini in età prescolare, possibili ritardi minori dello sviluppo ma con > 75% di tutte le tappe dello sviluppo riguardo alle attività della vita quotidiana al di sopra del decimo percentile

In bambini in età scolare, la frequenza in scuole normali ma in classi non adeguate all'età o in classi adeguate ma con insuccessi causati delle difficoltà cognitive

3

Invalidità moderata

Attività adeguate ma per età inferiori a quella effettiva

Turbe neurologiche che non sono controllate e limitano gravemente le attività

In bambini in età prescolare, la maggior parte delle tappe fondamentali dello sviluppo che riguardano le attività della vita quotidiana è al di sotto del 10o percentile

In bambini in età scolare, capacità di compiere le attività della vita quotidiana ma frequenza in classi speciali a causa delle difficoltà cognitive o del deficit di apprendimento

4

Invalidità grave

Nei bambino in età prescolare, le tappe fondamentali dello sviluppo che riguardano le attività della vita quotidiana sono al di sotto del 10o percentile e vi è una dipendenza eccessiva da terzi per l'esecuzione delle attività della vita quotidiana

In bambini in età scolare, possibile invalidità grave che impedisce la frequenza scolastica e dipendenza da terzi per le attività della vita quotidiana

Nei bambini in età prescolare e scolare, anomalie motorie, tra cui risposta a stimoli dolorosi non finalizzata, decorticata o decerebrata

5

Coma o stato vegetativo

Assenza di consapevolezza

6

Morte

*Per la suddivisione in categorie si utilizza il livello peggiore di performance per ogni singolo criterio. Si assegna un punteggio soltanto se i deficit derivano da un disturbo neurologico. Le valutazioni si basano sui dati clinici o sul colloquio con il personale che ha in cura il paziente.

Da Recommended guidelines for uniform reporting of pediatric advanced life support: The pediatric Utstein style; statement for health care professionals from the Task Force of the American Academy of Pediatrics, the American Heart Association, and the European Resuscitation Council; Pediatrics 96(4):765-779, 1995.

Tabella
icon

Tecniche di rianimazione cardiopolmonare per gli operatori sanitari

Fascia d'età

Rianimazione cardiopolmonare con un soccorritore*

Rianimazione cardiopolmonare con due soccorritori

Ampiezza delle ventilazioni

Adulti e adolescenti

2 ventilazioni (di 1 secondo ognuna) ogni 30 compressioni toraciche a frequenza di 100–120/min

2 ventilazioni (di 1 secondo ognuna) ogni 30 compressioni toraciche a frequenza di 100–120/min

Ogni insufflazione di circa 500 mL (attenzione a evitare iperventilazione)

Bambini (1 anno, pubertà)

2 ventilazioni (di 1 secondo ognuna) ogni 30 compressioni toraciche a frequenza di 100–120/min

2 ventilazioni (di 1 secondo ognuna) dopo ogni 15 compressioni toraciche a 100–120/min

Insufflazioni più piccole che per gli adulti (sufficienti a sollevare il torace)

Lattanti (< 1 anno, esclusi i neonati)

2 ventilazioni (di 1 secondo ognuna) ogni 30 compressioni toraciche a frequenza di 100–120/min

2 ventilazioni (di 1 secondo ognuna) dopo ogni 15 compressioni toraciche a 100–120/min

Solo piccole insufflazioni dalla bocca del soccorritore

*Nel caso di rianimazione cardiopolmonare con un singolo soccorritore laico, si raccomanda l'esecuzione delle sole compressioni toraciche negli adulti e negli adolescenti.

Le ventilazioni vanno effettuate senza interrompere le compressioni toraciche.

La pubertà è definita dalla comparsa del seno nelle femmine e dei peli ascellari nei maschi.

Dopo che la rianimazione cardiopolmonare è stata iniziata, vengono effettuati defibrillazione e identificazione del ritmo cardiaco sottostante ( Rianimazione cardiopolmonare negli adulti : Monitoraggio e terapia EV).

Assistenza cardiaca completa in emergenza pediatrica

Assistenza cardiaca completa in emergenza pediatrica

*Se è disponibile un numero adeguato di personale qualificato, la valutazione del paziente, la rianimazione cardiopolmonare e l'attivazione del sistema di risposta all'emergenza devono avvenire simultaneamente.

Sulla base di Comprehensive Emergency Cardiac Care Algorithm from the American Heart Association.

Principali differenze tra la rianimazione cardiopolmonare pediatrica e quella degli adulti

Pre-arresto

La bradicardia in un bambino in distress è un segno di imminente arresto cardiaco. I neonati, i lattanti e i bambini piccoli hanno una maggiore probabilità di sviluppare una bradicardia causata dall'ipossiemia, mentre i bambini più grandi inizialmente tendono a presentare tachicardia. Un neonato o un bambino con una frequenza cardiaca < 60/min e segni di scarsa perfusione periferica che non migliorano con il supporto ventilatorio, deve essere trattato con il massaggio cardiaco ( Massaggio cardiaco). La bradicardia secondaria a blocco cardiaco è rara.

Compressioni toraciche

Durante le compressioni toraciche nei neonati e nei bambini (al di sotto dell'età della pubertà o < 55 kg), il torace deve essere abbassato di un terzo del diametro antero-posteriore. Questo è di circa 4-5 cm. Negli adolescenti o nei bambini > 55 kg, la profondità di compressione raccomandata è la stessa degli adulti, ossia da 2 in (5 cm) a 2,4 in (6 cm).

Il metodo di compressione toracica è diverso anche nei neonati e nei bambini ed è illustrato di seguito. Il tasso di compressione nei neonati e nei bambini è simile a quello degli adulti a 100-120 compressioni/min.

Massaggio cardiaco

A: nei neonati e nei bambini piccoli in cui è possibile circondare il torace con le mani, il massaggio cardiaco va eseguito preferibilmente con i due pollici. I pollici devono sovrapporsi se si tratta di neonati molto piccoli.

B: nei neonati si utilizzano due dita. Durante il massaggio le dita devono essere mantenute in posizione diritta. Per i neonati, l'utilizzo di questa tecnica comporta una posizione troppo bassa, ossia a livello dello xifoide o al di sotto di esso; la posizione corretta è appena al di sotto della linea intermammillare.

C: posizione della mano per la compressione del torace in un bambino.

(Adattato da American Heart Association: Standards and guidelines for CPR. Journal of the American Medical Association 268:2251-2281,1992. Copyright 1992, American Medical Association.)

Massaggio cardiaco

Farmaci

Dopo un'adeguata ossigenazione e ventilazione, l'adrenalina è il farmaco di scelta (vedi Farmaci di prima linea). La dose di adrenalina è di 0,01 mg/kg EV, che può essere ripetuta ogni 3-5 minuti.

In caso di defibrillazione inefficace dopo somministrazione di adrenalina, può essere somministrato un bolo EV di 5mg/kg di amiodarone. Può essere ripetuto fino a 2 volte per la fibrillazione ventricolare refrattaria o per la tachicardia ventricolare senza polso. Se l'amiodarone non è disponibile, la lidocaina può essere somministrata a una dose di carico di 1 mg/kg EV seguita da un'infusione di mantenimento da 20 a 50 mcg/kg/min. Né l'amiodarone né la lidocaina hanno dimostrato un miglioramento della sopravvivenza alla dimissione ospedaliera.

Pressione arteriosa

La pressione arteriosa deve essere misurata con un bracciale di grandezza appropriata, ma la valutazione invasiva diretta della pressione arteriosa è obbligatoria nei bambini gravemente compromessi.

Poiché la pressione arteriosa varia con l'età, un criterio semplice per ricordare il limite inferiore della norma (< 5o percentile) per l'età è il seguente:

  • < 1 mese: 60 mmHg

  • Da 1 mese a 1 anno: 70 mmHg

  • > 1 anno: 70 + (2 × età in anni)

Così, in un bambino di 5 anni, l'ipotensione sarà definita da una pressione arteriosa di < 80 mmHg (70 + [2 × 5]). È importante sottolineare che i bambini mantengono una pressione arteriosa stabile più a lungo per effetto di meccanismi compensatori più potenti (frequenza cardiaca più elevata, resistenze vascolari sistemiche aumentate). Una volta che compare l'ipotensione, l'arresto cardiorespiratorio si può sviluppare rapidamente. Bisogna fare il possibile per iniziare il trattamento quando si manifestano i segni compensatori dello shock (p. es., aumento della frequenza cardiaca, estremità fredde, tempo di riempimento capillare > 2 secondi, polsi periferici deboli) ma prima che si sviluppi l'ipotensione.

Attrezzatura e ambiente

Le misure dei presidi, il dosaggio dei farmaci e i parametri della rianimazione cardiopolmonare variano in base all'età e al peso del paziente ( Tecniche di rianimazione cardiopolmonare per gli operatori sanitari, Farmaci per la rianimazione* e Guida alla rianimazione pediatrica, Interventi meccanici). Presidi come le piastre o gli elettrodi adesivi monouso del defibrillatore, le maschere, i palloni per ventilazione, le vie aeree, le lame del laringoscopio, i tubi endotracheali e i cateteri per aspirazione sono reperibili in differenti misure. Il peso deve essere misurato piuttosto che approssimato; in alternativa, si possono utilizzare dei metri disponibili in commercio, calibrati in modo da leggere il peso standard del paziente sulla base della lunghezza del suo corpo. Su alcuni di essi sono stampate le dosi dei farmaci e le dimensioni dei dispositivi raccomandate per ogni peso. I dosaggi devono essere arrotondati per difetto; p. es., per un bambino di 2 ½ anni si deve utilizzare la dose di un bambino di 2 anni.

Tabella
icon

Farmaci per la rianimazione*

Farmaco

Dose per l'adulto

Dose pediatrica

Commenti

Adenosina

6 mg inizialmente, poi 12 mg × 2

0,1 mg/kg inizialmente, poi 0,2 mg/kg × 2

Il bolo rapido EV va seguito da un lavaggio (singola dose massimo di 12 mg).

Amiodarone

Per la fibrillazione ventricolare/tachicardia ventricolare senza polso: 300 mg

Per la fibrillazione ventricolare/tachicardia ventricolare senza polso: 5 mg/kg

Per la fibrillazione ventricolare/tachicardia ventricolare senza polso: somministrare in bolo EV in 2 min.

Per la tachicardia ventricolare con perfusione: dose di carico: 150 mg

Infusione (fleboclisi): 1 mg/min × 6 h, poi 0,5 mg/min × 24 h

Per la tachicardia ventricolare con perfusione: 5 mg/kg in 20-60 min, ripetuto sino a un massimo di 15 mg/kg/die

Per la tachicardia ventricolare con perfusione: somministrare la dose iniziale come bolo EV in 10 min.

Amrinone

Dose di carico: 0,75 mg/kg in 2-3 min

Infusione (fleboclisi): 5-10 mcg/kg/min

Dose di carico: 0,75-1 mg/kg in 5 minuti (può essere ripetuta fino a una dose massima di 3 mg/kg)

Infusione: 5-10 mcg/kg/min

500 mg in 250 mL di soluzione fisiologica allo 0,9% equivale a una concentrazione di 2 mg/mL.

Atropina

0,5-1 mg

0,02 mg/kg

Ripetere ogni 3-5 minuti sino a raggiungimento dell'effetto o sino a una dose totale di 0,04 mg/kg (dose minima 0,1 mg).

Cloruro di Ca

1 g

20 mg/kg

La soluzione al 10% contiene 100 mg/mL.

Glucoeptonato di Ca

0,66 g

N/A

La soluzione al 22% contiene 220 mg/mL.

Ca gluconato

0,6 g

60-100 mg/kg

La soluzione al 10% contiene 100 mg/mL.

Dobutamina

2-20 mcg/kg/min (iniziare con 2-5 mcg/kg/min)

Uguale alla dose per adulti

500 mg in 250 mL di soluzione glucosata al 5% equivale a una concentrazione di 2000 mcg/mL.

Dopamina

2-20 mcg/kg/min (iniziare con 2-5 mcg/kg/min)

Uguale alla dose per adulti

400 mg in 250 mL di soluzione glucosata al 5% equivale a una concentrazione di 1600 mcg/mL.

Adrenalina

Bolo: 1 mg

Infusione: 2-10 mcg/min

Bolo: 0,01 mg/kg

Infusione: 0,1-1,0 mcg/kg/min

Ripetere ogni 3-5 minuti in base alle necessità.

8 mg in 250 mL di soluzione glucosata al 5% equivale a una concentrazione di 32 mcg/mL.

Glucosio

25 g di soluzione glucosata al 50%

0,5-1 g/kg

Evitare elevate concentrazioni nei neonati e nei bambini piccoli.

Soluzione glucosata al 5%: somministrare 10-20 mL/kg.

Soluzione glucosata al 10%: somministrare 5-10 mL/kg.

Soluzione glucosata al 25%: somministrare 2-4 mL/kg.

Per i bambini più grandi, utilizzare una vena di grosso calibro.

Lidocaina

1-1,5 mg/kg; ripetere ogni 5-10 minuti fino a un massimo di 3 mg/kg

Dose di carico di 1 mg/kg, quindi infusione di 20-50 mcg/kg/min

Negli adulti, la lidocaina può essere presa in considerazione dopo ritorno alla circolazione spontanea per fibrillazione ventricolare/tachicardia ventricolare.

Nei bambini, la lidocaina può essere usata al posto dell'amiodarone per la fibrillazione ventricolare o la tachicardia ventricolare refrattarie.

Solfato di magnesio

1-2 g

25-50 mg/kg fino a un massimo di 2 g

Somministrare in 2-5 min.

Milrinone

Dose di carico: 50 mcg/kg in 10 min

Infusione: 0,5 mcg/kg/min

Dose di carico: 50-75 mcg/kg in 10 min

Infusione: 0,5-0,75 mcg/kg/min

50 mg in 250 mL di soluzione glucosata al 5% equivale a una concentrazione di 200 mcg/mL.

Naloxone

2 mg intranasali o 0,4 mg IM

0,1 mg/kg se i pazienti sono di peso < 20 kg o di età < 5 anni

Ripetere se necessario.

Noradrenalina

Infusione: 2-16 mcg/min

Infusione: partire da 0,05-0,1 mcg/kg/min (dose massima 2 mcg/kg/min)

8 mg in 250 mL di soluzione glucosata al 5% equivale a una concentrazione di 32 mcg/mL.

Fenilefrina

Infusione: 0,1-1,5 mcg/kg/min

Infusione: 0,1-0,5 mcg/kg/min

10 mg in 250 mL soluzione glucosata al 5% equivale a una concentrazione di 40 mcg/mL.

Procainamide

30 mg/min sino a effetto o a un massimo di 17 mg/kg

Uguale alla dose per adulti

La procainamide non è raccomandata nell'arresto senza polso nei pazienti pediatrici.

Bicarbonato di sodio (NaHCO3)

50 mEq

1 mEq/kg

Infondere lentamente e solo in presenza di una ventilazione adeguata.

4,2% contiene 0,5 mEq/mL; 8,4% contiene 1 mEq/mL.

Vasopressina

Non più raccomandata

Non consigliata

La vasopressina non è più efficace dell'adrenalina.

*Per indicazioni e uso, vedi testo.

EV o per via intraossea.

Tabella
icon

Guida alla rianimazione pediatrica, Interventi meccanici

Età (anni)

Neonato a termine

< 12 mesi

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

Peso, tipico (kg)

3,5

< 10

10

12

14

16

18

20

22

25

28

30

35

40

45

50

55

60

Tecniche di compressione toracica

Compressione con i pollici, mani intorno al torace (preferibile) o con 2 dita

1 mano

2 mani

Misura delle vie aeree (Portex) in cm

000

00

00

0

0

7

7

7

7

7

7

7

7

7

8

8

8

8

3,5

5

5

6

6

Maschere espresse in misure Laerdal o equivalenti

Circolare 0/1

Rendell-Baker tipo # 1

Rendell-Baker tipo # 2

Maschera facciale con cuffia # 3

Maschera facciale con cuffia # 4

Pallone per ventilazione con reservoir per somministrazione di O2 al 100%

Neonato 240 mL

Bambino 400-500 mL

Adulto 1600 mL

Misure della lama del laringoscopio

Miller 0

Lama dritta

1

1

1

2

2

2

2

2

2

2

3

3

3

3

3

3

3

Lama dritta (preferibile) o lama ricurva

Lama ricurva o dritta

Misure del tubo endotracheale (Portex) in mm

3

3,5

4

4,5

4,5

5

5

5,5

5,5

6

6

6

6

6,5

6,5

6,5

6,5

7

Scuffiato

Scuffiato

Cuffiato

Tubo per aspirazione

Orofaringea diretta

Tramite tubo endotracheale

10 F

Aspirazione con catetere tonsillare pediatrico

8 Fr

Aspirazione con catetere tonsillare per adulti

10 Fr

*Pausa per la ventilazione.

Fr = French.

Per gentile concessione del Dr. B. Paes e del Dr. M. Sullivan, the Departments of Pediatrics and Medicine, St. Joseph's Hospital, The Children's Hospital, Hamilton Health Sciences Corporation, McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada.

Gestione della temperatura

Lattanti e bambini sono maggiormente vulnerabili alla perdita di calore a causa della maggiore estensione della superficie in rapporto al peso corporeo e della minore quantità di tessuto sottocutaneo. Un ambiente esterno termicamente neutro è fondamentale durante e dopo la rianimazione cardiopolmonare. L'ipotermia con una temperatura centrale < 35° C rende più difficile la rianimazione.

Per i bambini in coma rianimati dall'arresto cardiaco in ospedale e fuori dall'ospedale, non ci sono prove che l'ipotermia terapeutica sia benefica. Nei bambini in coma rianimati per arresto cardiaco, deve essere mantenuta la normotermia terapeutica (da 36 a 37,5° C) (1, 2) e la febbre deve essere trattata in modo aggressivo.

Vie aeree e ventilazione

L'anatomia delle alte vie respiratorie è differente nei bambini. La testa è grande ma il viso, la mandibola e le narici sono tutti di piccole dimensioni e il collo è relativamente corto. La lingua è grande rispetto alla bocca e la laringe è situata più in alto nel collo con un'angolazione più anteriore. L'epiglottide è allungata e la porzione più ristretta della trachea è situata al di sotto delle corde vocali a livello dell'anello cricoideo, consentendo così l'uso di tubi endotracheali senza cuffia. Nei bambini più piccoli, una lama di laringoscopio dritta solitamente consente una migliore visualizzazione delle corde vocali rispetto a quella curva, in quanto la laringe si trova più anteriormente e l'epiglottide è più flessibile e ridondante.

Se non sono state posizionate vie aeree avanzate in atto nei neonati e nei bambini sottoposti a rianimazione, il rapporto compressione:ventilazione raccomandato è 30:2 se è presente un solo soccorritore e 15: 2 se è presente più di un soccorritore. Questa raccomandazione è in contrasto con quelle per gli adulti in cui il rapporto compressione:ventilazione è sempre di 30:2 ed è indipendente dal numero di soccorritori.

Con una via aerea avanzata, 1 respiro viene somministrato ogni 6 secondi (10 atti/min) per neonati, bambini e adulti.

Defibrillazione

Nell'asistolia, non si utilizzano l'atropina e la stimolazione.

La fibrillazione ventricolare e la tachicardia ventricolare senza polso si verificano soltanto nel 15-20% dei casi di arresto cardiaco. La vasopressina non è indicata. Quando si utilizza la defibrillazione, l'energia assoluta da erogare deve essere inferiore a quella usata per gli adulti; la forma d'onda può essere bifasica (preferibile) o monofasica. Per entrambe le forme d'onda, l'energia raccomandata è di 2 joule/kg per il primo shock da aumentare a 4 joule/kg per i successivi (se necessario, vedi defibrillazione negli adulti). La dose massima raccomandata è di 10 joule/kg o la dose massima per gli adulti (200 joule per un defibrillatore bifasico e 360 joule per un defibrillatore monofasico).

I defibrillatori automatici esterni con elettrodi per adulti possono essere utilizzati nei bambini al di sopra di 1 anno, ma nei bambini di età compresa tra 1 e 8 anni si preferisce un defibrillatore automatico esterno con attenuatore pediatrico (shock bifasico massimo di 50 joule). Non vi sono evidenze sufficienti a favore o contro l'uso dei defibrillatori automatici esterni nei bambini di età < 1 anno. Per il posizionamento dei tamponi, vedi la defibrillazione negli adulti.

Riferimenti relativi al trattamento

Per ulteriori informazioni

  • American Heart Association's guidelines for CPR and emergency cardiovascular care

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