Lo stridore è un rumore prevalentemente inspiratorio, di tonalità alta. È il più delle volte associato a patologie acute, come l'inalazione di un corpo estraneo, ma può essere dovuto a patologie più croniche, come la tracheomalacia.
Fisiopatologia dello stridore
Lo stridore è prodotto dal rapido, turbolento flusso di aria attraverso un segmento ristretto o parzialmente ostruito delle vie aeree superiori extratoraciche. Le aree coinvolte comprendono faringe, epiglottide, laringe e trachea extratoracica.
Eziologia dello stridore
La maggior parte delle cause si manifesta acutamente, ma alcuni pazienti si presentano con sintomi cronici o ricorrenti (vedi tabella Alcune cause di stridor).
Le cause acute sono di solito infettive, con l'eccezione di corpi estranei e allergie.
Le cause croniche sono di solito anomalie strutturali congenite o acquisite delle vie aeree superiori.
Lo stridore transitorio o intermittente può essere una conseguenza di un'aspirazione, di un laringospasmo acuto o di una disfunzione delle corde vocali.
Bambini
Le cause più frequenti di stridore acuto nei bambini comprendono
L'epiglottite era in passato una causa frequente di stridore in bambini, ma la sua incidenza è diminuita in seguito all'introduzione della vaccinazione contro l'Haemophilus influenzae di tipo b (HiB).
Varie patologie congenite delle vie aeree possono manifestarsi con stridore ricorrente in neonati e lattanti.
Adulti
Cause frequenti negli adulti comprendono
Disfunzione delle corde vocali (chiamata anche moto paradosso delle corde vocali)
Edema laringeo post-estubazione
Edema o paralisi delle corde vocali
Tumori laringei
Reazioni allergiche
La disfunzione delle corde vocali spesso simula l'asma, così molti pazienti con disfunzione delle corde vocali ricevono erroneamente farmaci per asma, a cui non rispondono.
L'epiglottite è ora più frequente tra gli adulti, ma gli adulti con epiglottite hanno meno probabilità di avere stridore rispetto ai bambini (1).
Riferimenti relativi all'eziologia
1. Shah RK, Stocks C. Epiglottitis in the United States: national trends, variances, prognosis, and management. Laryngoscope 2010;120(6):1256-1262. doi:10.1002/lary.20921
Valutazione dello stridore
Anamnesi
L'anamnesi della malattia attuale deve dapprima identificare se i sintomi sono acuti o cronici e se sono transitori o intermittenti. Se l'insorgenza è acuta va ricercato qualunque sintomo di infezioni delle vie aeree superiori (rinorrea, febbre, faringodinia) o allergia (prurito, starnuti, edema del viso, eruzione cutanea, esposizione a potenziale allergene). Una recente intubazione o la chirurgia cervicale devono essere clinicamente evidenti. Se l'insorgenza è cronica devono essere precisate l'età d'esordio (p. es., fin dalla nascita, fin dall'infanzia, solo in età adulta) e la durata, così come se i sintomi sono continui o intermittenti. Per i sintomi intermittenti devono essere identificati i fattori scatenanti o aggravanti (p. es., la posizione, l'esposizione ad allergeni, freddo, ansia, alimentazione, pianto). Importanti sintomi associati in tutti i casi comprendono tosse, dolore, ipersalivazione, distress respiratorio, cianosi e difficoltà ad alimentarsi.
La rassegna dei sistemi deve ricercare sintomi che suggeriscano una patologia causale, tra cui pirosi o altri sintomi di reflusso (laringospasmo); sudorazione notturna, perdita di peso e fatica (cancro); cambio del tono della voce, difficoltà a deglutire e ricorrente aspirazione (disturbi neurologici).
L'anamnesi patologica remota nei bambini deve comprendere l'anamnesi perinatale, in particolare per quanto riguarda la necessità di intubazione tracheale, la presenza di anomalie congenite note, e l'anamnesi vaccinale (in particolare HiB). Negli adulti, si deve ricercare un'anamnesi di pregressa intubazione tracheale, tracheotomia, infezioni respiratorie ricorrenti ed uso di alcol e tabacco.
Esame obiettivo
Il primo passo è determinare la presenza e il grado di distress respiratorio valutando i parametri vitali (compresa pulsossimetria) ed eseguendo un rapido esame obiettivo. Segni di grave distress comprendono cianosi, riduzione del livello di coscienza, bassa saturazione di ossigeno (p. es., < 90%), fame d'aria, uso dei muscoli inspiratori accessori e difficoltà di espressione verbale. I bambini con epiglottite possono mantenere la posizione eretta con le braccia appoggiate sulle gambe o sul lettino, piegarsi in avanti, e iperestendere il collo con la mandibola protesa in avanti e la bocca aperta in uno sforzo per migliorare la ventilazione (posizione a tripode). Un distress di medio grado è caratterizzato dalla presenza di tachipnea, uso dei muscoli respiratori accessori e rientramenti intercostali. Se il distress è grave, ulteriori esami vengono rinviati fino a quando l'attrezzatura e il personale medico non siano preparati per la gestione di un intervento d'emergenza per le vie aeree.
L'esame dell'orofaringe in un paziente (specie se bambino) con epiglottite può provocare ansia, portando a ostruzione funzionale e perdita delle pervietà delle vie aeree. Pertanto, se si sospetta un'epiglottite, non bisogna porre in bocca un abbassalingua o un altro strumento. Quando il sospetto è basso e i pazienti non presentano distress, possono essere sottoposti a diagnostica per immagini; gli altri devono essere inviati alla sala operatoria per una laringoscopia diretta, che deve essere eseguita da un otorinolaringoiatra con il paziente sotto anestesia.
Se i segni vitali del paziente e le vie aeree sono stabili e si esclude epiglottite acuta, la cavità orale deve essere accuratamente esaminata alla ricerca di secrezioni dense, tonsille ipertrofiche, indurimento, eritema o corpi estranei. Il collo deve essere palpato alla ricerca di masse e deviazione tracheale. Un'attenta auscultazione di naso, orofaringe, collo e torace può aiutare a distinguere la sede dello stridore. I neonati devono essere esaminati con particolare attenzione alla morfologia cranio-facciale (ricerca di segni di malformazioni congenite), alla pervietà delle narici e ad anomalie cutanee.
Segni d'allarme
I seguenti reperti destano una particolare preoccupazione:
Perdita di saliva e agitazione
Posizione a tripode
Cianosi o ipossiemia alla pulsossimetria
Riduzione del livello di coscienza
Interpretazione dei reperti
La distinzione tra stridore acuto e cronico è importante. Segni clinici associati sono spesso utili (vedi tabella Alcune cause di stridor).
Manifestazioni acute indicano con maggiore probabilità un immediato pericolo di vita. In tali casi, la febbre suggerisce un'infezione. Febbre con tosse abbaiante suggerisce laringotracheobronchite acuta o, molto raramente, tracheite. I pazienti con laringotracheobronchite acuta solitamente manifestano i sintomi di infezioni delle vie aeree superiori più evidenti e aspetto tossico meno pronunciato. Una febbre senza tosse, soprattutto se accompagnata da aspetto tossico, mal di gola, difficoltà a deglutire, o distress respiratorio, e senza evidenza di faringite, suggerisce un'epiglottite e, nei bambini piccoli, il più raro ascesso retrofaringeo. Perdita di saliva e posizione a tripode suggeriscono epiglottite, mentre un ascesso retro faringeo può manifestarsi con rigidità cervicale e impossibilità a estendere il collo.
I pazienti che non presentano febbre o sintomi di infezioni delle vie aeree superiori possono avere una reazione allergica acuta o un'inalazione di un corpo estraneo. Una reazione allergica acuta abbastanza grave da provocare stridore solitamente ha altre manifestazioni di edema delle vie aeree (p. es., edema orale o facciale, respiro sibilante) o di anafilassi (prurito, orticaria). Un'ostruzione delle vie aeree superiori da corpo estraneo di entità tale da provocare stridore è sempre acuta, ma essa può essere occulta nei bambini (i bambini più grandi e gli adulti sono in grado di comunicare l'evento, a meno che non vi sia quasi completa ostruzione delle vie aeree, che si manifesterà in quanto tale e non come stridore). Spesso con un corpo estraneo è presente tosse, che è viceversa rara nella reazione allergica.
Uno stridore che inizia precocemente in età infantile e senza un chiaro fattore causale suggerisce un'anomalia congenita o un tumore delle vie aeree superiori. Negli adulti, un intenso uso di alcol e tabacco deve sollevare il sospetto di cancro della laringe. La paralisi delle corde vocali di solito ha un chiaro fattore precipitante, come intervento chirurgico o intubazione, oppure è associata ad altri reperti neurologici, come ipostenia muscolare. I pazienti con tracheomalacia spesso hanno tosse produttiva e un'anamnesi di infezioni respiratorie ricorrenti.
Consigli ed errori da evitare
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Esami
Gli esami devono comprendere la pulsossimetria. Nei pazienti con distress respiratorio di lieve grado, può essere utile eseguire delle RX del collo per i tessuti molli. Un ingrossamento dell'epiglottide o dello spazio retrofaringeo si può osservare in proiezione laterale, e il restringimento sottoepiglottico della laringotracheobronchite acuta (segno della guglia) può essere osservato con la proiezione anteroposteriore. Tuttavia, una valutazione accurata dell'epiglottide o dello spazio retrofaringeo richiede una RX laterale con precisione eseguita durante l'inspirazione; risultati falsi positivi sono frequenti a causa di un'espirazione o una lieve rotazione. Le RX possono anche identificare corpi estranei nel collo o nel torace.
In altri casi, la laringoscopia diretta può rilevare anomalie delle corde vocali, anomalie strutturali, e tumori. Si deve eseguire una TC del collo e del torace se si sospetta di un'anomalia strutturale, come un tumore delle vie aeree superiori o una tracheomalacia. Le curve flusso-volume possono essere utili nello stridore intermittente e cronico per dimostrare la presenza di un'ostruzione delle vie aeree superiori. Una curva flusso-volume anormale generalmente richiede un controllo con TC o laringoscopia.
Trattamento dello stridore
Il trattamento definitivo dello stridore comporta il trattamento della patologia sottostante.
Come misura temporanea nei pazienti con grave distress, una miscela di elio e ossigeno (heliox) migliora il flusso aereo e riduce lo stridore nelle patologie delle vie aeree principali, come nell'edema laringeo post-estubazione, nella laringotracheobronchite acuta e nei tumori della laringe. Si pensa che il meccanismo di azione sia da attribuire alla ridotta turbolenza del flusso, in conseguenza della minore densità dell'elio rispetto all'ossigeno e azoto.
L'adrenalina racemica nebulizzata (da 0,5 a 0,75 mL di adrenalina racemica al 2,25% aggiunta a 2,5-3 mL di soluzione fisiologica) e il desametasone (10 mg EV, poi 4 mg EV ogni 6 h) possono essere utili nei pazienti in cui la causa è l'edema delle vie aeree.
Si deve utilizzare l'intubazione tracheale per mantenere il controllo delle vie aeree nei pazienti con distress respiratorio avanzato, imminente perdita della pervietà o ridotto livello di coscienza; se possibile, questo deve essere fatto in sala operatoria. Quando è presente significativo edema, l'intubazione tracheale può essere difficile e possono essere necessarie procedure chirurgiche di emergenza sulle vie aeree (p. es., cricotirotomia, tracheostomia).
Consigli ed errori da evitare
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Punti chiave
Lo stridore inspiratorio è spesso un'urgenza medica.
La valutazione dei parametri vitali e del grado di distress respiratorio è il primo passo.
In alcuni casi, può essere necessario ottenere un pieno controllo delle vie aeree prima o contemporaneamente all'esame obiettivo.
L'epiglottite acuta è rara nei bambini che hanno ricevuto il vaccino contro l'Haemophilus influenzae tipo B (HiB).
