La demenza frontotemporale si riferisce a patologie ereditarie e sporadiche che colpiscono i lobi frontali e temporali, inclusa la malattia di Pick.
(Vedi anche Panoramica su delirium e demenza e Demenza.)
La demenza è un deterioramento cognitivo globale, cronico e generalmente irreversibile. La demenza frontotemporale rappresenta fino al 10% dei casi di demenza. L'età di esordio è tipicamente più precoce (dai 55 ai 65 anni di età) rispetto alla malattia di Alzheimer. Le demenze frontotemporali colpiscono in ugual misura sia gli uomini che le donne.
La malattia di Pick è un termine usato per descrivere le alterazioni patologiche nella demenza frontotemporale compresi grave atrofia, perdita neuronale, gliosi e presenza di neuroni anomali (cellule di Pick) che contengono inclusioni (corpi di Pick).
Circa metà delle demenze frontotemporali è ereditaria; la maggior parte delle mutazioni coinvolge il cromosoma 17q21-22 e determina anomalie nella proteina tau associata ai microtubuli; perciò, le demenze frontotemporali generalmente sono considerate taupatie. Alcuni esperti classificano la paralisi sopranucleare e la degenerazione corticobasale con le demenze frontotemporali poiché presentano simili alterazioni e mutazioni geniche a carico della proteina tau. Sintomi, mutazioni geniche e alterazioni istopatologiche possono non corrispondere tra loro. Per esempio, la stessa mutazione causa sintomi di una demenza frontotemporale in un membro della famiglia ma sintomi di una degenerazione corticobasale in un altro.
La demenza non deve essere confusa con il delirium, anche se la cognizione è disordinata in entrambi. I seguenti aiutano a distinguerli:
La demenza colpisce prevalentemente la memoria ed è in genere causata da cambiamenti strutturali nel cervello, ha un'insorgenza più lenta, ed è generalmente irreversibile.
Il delirium colpisce prevalentemente l'attenzione, è generalmente causato da una malattia acuta o da una tossicità da farmaco (a volte pericolosa per la vita) ed è spesso reversibile.
Altre specifiche caratteristiche permettono anche la diagnosi differenziale tra demenza e delirium (vedi tabella Differenze tra delirium e demenza).
Sintomatologia della demenza frontotemporale
In genere, nella demenza frontotemporale sono alterati soprattutto la personalità, il comportamento e, di solito, il linguaggio (sintassi e fluenza), mentre è presente una minore compromissione della memoria rispetto alla malattia di Alzheimer. Sono alterati il pensiero astratto e l'attenzione (sostenuta e divisa); le risposte sono disorganizzate. L'orientamento è intatto, ma può essere compromesso il recupero delle informazioni. Le capacità motorie sono generalmente conservate. I pazienti hanno difficoltà nell'esecuzione di prove in sequenza, malgrado le abilità visuospaziali e di tipo costruttivo siano meno coinvolte.
Segni di liberazione frontale (prensione, cercamento, suzione, muso tattile, e riflessi palmomentoniero e glabellare [riflessi patologici]) compaiono in fase avanzata di malattia ma si possono verificare anche in altre forme di demenza.
Alcuni pazienti sviluppano una malattia del motoneurone con atrofia muscolare generalizzata, ipostenia, fascicolazioni, sintomi bulbari (p. es., disfagia, disfonia, difficoltà nella masticazione), e rischio aumentato di polmoniti ab ingestis e morte prematura.
Esistono diversi tipi di demenza frontotemporale, a seconda di quale parte del cervello è interessata.
Variante comportamentale (frontale) della demenza frontotemporale
Le alterazioni a carico della regione orbitobasale del lobo frontale determinano modificazioni del comportamento sociale e della personalità. I pazienti diventano impulsivi e perdono le inibizioni sociali (p. es., possono rubare nei negozi); trascurano l'igiene personale. Possono comparire impersistenza (ridotta concentrazione), inerzia e rigidità mentale. Alcuni hanno la sindrome di Klüver-Bucy, che implica appiattimento affettivo, ipersessualità, iperoralità (p. es., bulimia, suzione e schioccamento delle labbra) e agnosie visive.
Il comportamento diviene ripetitivo e stereotipato (p. es., i malati possono camminare nello stesso posto ogni giorno). I pazienti possono raccogliere oggetti e manipolarli in modo compulsivo e automatico senza alcuna finalità (il cosiddetto comportamento di utilizzazione).
La produzione verbale è ridotta; possono verificarsi ecolalia, perseverazione (inappropriata ripetizione di una risposta) e infine mutismo.
Afasia progressiva primaria
La funzione linguistica è alterata per la presenza di un'atrofia asimmetrica del lobo temporale anterolaterale (più grave a sinistra); l'ippocampo e la memoria sono relativamente risparmiati. La maggior parte dei pazienti si presenta con difficoltà nel reperimento dei vocaboli. L'attenzione (p. es., digit span) può essere gravemente compromessa. In molti casi si osservano afasia con ridotta fluenza verbale e difficoltà di comprensione del linguaggio; sono anche frequenti l'esitazione nella produzione del linguaggio e la disartria. In alcuni pazienti l'afasia è l'unico sintomo per ≥ 10 anni; mentre in altri, i deficit cognitivi globali si sviluppano entro pochi anni.
La demenza semantica è un tipo di afasia primaria progressiva. Quando il lato sinistro del cervello è coinvolto in maniera predominante, la capacità di comprendere le parole viene progressivamente persa. La parola è fluente, ma priva di significato; al posto del nome specifico di un oggetto può essere utilizzato un termine generico o un nome affine. Quando il lato destro è coinvolto maggiormente, i pazienti hanno anomia progressiva (incapacità di denominare gli oggetti) e prosopoagnosia (incapacità di riconoscere visi familiari). Non ricordano le relazioni topografiche. Alcuni pazienti con demenza semantica hanno anche la malattia di Alzheimer.
Diagnosi della demenza frontotemporale
Generalmente simile alla diagnosi di altre forme di demenza
Ulteriore valutazione clinica per differenziarla da altre forme di demenza
Una generale diagnosi di demenza richiede tutte le seguenti condizioni:
Sintomi cognitivi o comportamentali (neuropsichiatrici) che interferiscono con la capacità di funzionare sul lavoro o nell'eseguire normali attività quotidiane.
Questi sintomi rappresentano un declino rispetto ai precedenti livelli di funzionamento.
Questi sintomi non sono spiegati da un delirium o da un disturbo psichiatrico.
La diagnosi di demenza frontotemporale è suggerita dai risultati clinici tipici (p. es., disinibizione sociale o funzione del linguaggio compromessa con relativo risparmio della memoria).
Come per le altre demenze, vengono valutati i deficit cognitivi. La valutazione richiede la raccolta dell'anamnesi dal paziente e da qualcuno che conosce il paziente, effettuando un esame dello stato mentale al letto del paziente o, se questo è inconclusivo, un test neuropsicologico formale.
La TC e la RM vengono utilizzate per determinare la sede e il grado di atrofia cerebrale ed escludere altre possibili cause (p. es., tumori cerebrali, ascessi, ictus). Le demenze frontotemporali sono caratterizzate da grave atrofia, a volte con assottigliamento marcato quasi come un foglio di carta, dei lobi temporale e frontale. Tuttavia, RM o TC possono non mostrare questi cambiamenti fino alle fasi più avanzate della demenza frontotemporale. Pertanto, la malattia di Alzheimer e le demenze frontotemporali sono solitamente differenziate più facilmente in base ai criteri clinici. Per esempio, l'afasia primaria progressiva differisce dalla malattia di Alzheimer in quanto la memoria e le abilità visuospaziali sono preservate mentre le capacità sintattiche e la fluenza verbale sono compromesse.
La PET (positron emission tomography) con desossiglucosio marcato con fluoro-18 (18F) (fluorodeossiglucosio) può aiutare a differenziare la malattia di Alzheimer dalla demenza frontotemporale, mostrando le differenze nell'ubicazione delle aree ipometaboliche. Nella malattia di Alzheimer, queste aree si trovano nella corteccia posteriore associativa temporoparietale e nella corteccia cingolata posteriore; nella demenza frontotemporale, sono collocate nelle regioni anteriori, nei lobi frontali, nella corteccia temporale anteriore e nella corteccia cingolata anteriore.
Trattamento della demenza frontotemporale
Misure di supporto
Non esiste una terapia specifica per le demenze frontotemporali. Il trattamento è generalmente di supporto. Per esempio, l'ambiente deve essere luminoso, allegro e familiare, e deve essere destinato a rafforzare l'orientamento (p. es., posizionamento di grandi orologi e calendari in camera). Devono essere attuate misure per garantire la sicurezza del paziente (p. es., sistemi di monitoraggio con segnale per i pazienti che vagano).
I sintomi sono trattati secondo necessità.
Prognosi della demenza frontotemporale
Le demenze frontotemporali di solito progrediscono gradualmente ma la velocità di progressione è variabile; quando i sintomi sono limitati alla parola e al linguaggio, la progressione verso una forma di demenza generalizzata può essere più lenta.
Problematiche di fine vita
Poiché la percezione di sé e la capacità di giudizio si riducono nel tempo, nei pazienti con demenza può essere necessario affidare la gestione finanziaria a un membro della famiglia, un tutore oppure un avvocato. Nelle fasi precoci della demenza, prima che il paziente diventi totalmente incapace, è necessario che vengano chiariti i desideri del paziente circa il tipo di cure a cui vorrà essere sottoposto e la gestione di aspetti legali (p. es., disposizioni testamentarie, disposizioni relative alle cure mediche). Quando questi documenti sono firmati, deve essere valutata la capacità decisionale del paziente e devono essere registrati i risultati della valutazione. Sarebbe opportuno che venissero prese in anticipo, prima cioè che se ne verifichi la necessità, le decisioni circa l'uso di alimentazione artificiale e trattamento delle malattie acute.
Nella demenza avanzata, potrebbero essere più adatte misure palliative rispetto ad interventi altamente aggressivi o cure ospedaliere.
