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Blastomicosi

(Malattia di Gilchrist, blastomicosi del Nord America)

Di

Sanjay G. Revankar

, MD, Wayne State University School of Medicine

Ultima modifica dei contenuti lug 2019
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La blastomicosi è una malattia polmonare causata dall'inalazione di spore del fungo dimorfo Blastomyces dermatitidis; occasionalmente, i funghi diffondono per via ematogena, causando la malattia extrapolmonare. I sintomi derivano sia dalla polmonite che dalla disseminazione a molteplici organi, più comunemente la cute. La diagnosi si basa sulla clinica, sulla RX torace oppure entrambe, ed è confermata dall'identificazione del fungo in laboratorio. Il trattamento si basa su itraconazolo, fluconazolo, o amfotericina B.

In Nord America, l'area endemica per blastomicosi comprende

  • Valli dei fiumi Ohio e Mississippi (che si estendono verso l'Atlantico centrale e gli stati del sud-est)

  • Midwest settentrionale

  • New York

  • Sud del Canada

Raramente, l'infezione si verifica in Medio Oriente e in Africa.

Persone immunocompetenti possono contrarre questa infezione. L'incidenza e la gravità della blastomicosi possono aumentare nei pazienti immunocompromessi, ma è un'infezione opportunistica meno diffusa rispetto all'istoplasmosi o alla coccidioidomicosi.

Il B. dermatitidis cresce come muffa a temperatura ambiente in terreni ricchi di escrementi animali e umidi, con materiale organico acido o in decomposizione, spesso presente in riva ai fiumi.

Nei polmoni, le spore inalate si convertono in miceti larghi (15 a 20 micrometri) invasivi, che formano le caratteristiche gemme a base ampia.

Una volta nei polmoni, l'infezione può

  • Rimanere localizzata nei polmoni

  • O diffondere per via ematogena

La disseminazione ematogena può provocare infezioni focali in numerosi organi, inclusa la cute, la prostata, l'epididimo, i testicoli, i reni, le vertebre, le estremità delle ossa lunghe, il tessuto sottocutaneo, l'encefalo, la mucosa orale o nasale, la tiroide, i linfonodi e il midollo osseo.

Sintomatologia

Polmonare

La blastomicosi polmonare può essere asintomatica oppure indurre una malattia acuta, autolimitantesi che spesso resta misconosciuta. Può presentare inoltre un esordio ingannevole ed evolvere in un'infezione cronica progressiva. I sintomi comprendono tosse produttiva o secca, dolore toracico, dispnea, febbre, brividi, e sudorazione profusa.

Occasionalmente si verifica versamento pleurico. Alcuni pazienti presentano infezioni rapidamente progressive, e possono sviluppare una sindrome da distress respiratorio acuto.

Extrapolmonare

Nella blastomicosi extrapolmonare disseminata, la sintomatologia dipende dell'organo coinvolto.

Le lesioni cutanee sono di gran lunga il sito di disseminazione più comune; queste possono essere singole o multiple e manifestarsi con o senza coinvolgimento polmonare clinicamente evidente. Sulle superfici esposte di solito compaiono papule o papulo-pustole che si diffondono lentamente. Sui margini in avanzamento, si formano ascessi non dolorosi, di dimensioni variabili da una capocchia di spillo fino a 1 mm di diametro. Papille irregolari, simili a verruche possono formarsi sulla superficie. Talvolta si sviluppano delle bolle. Con l'allargarsi delle lesioni, il centro guarisce, formando cicatrici atrofiche. Una singola lesione completamente sviluppata appare come una chiazza verrucosa sollevata, di solito 2 cm di diametro con un bordo che degrada improvvisamente, rosso porpora, cosparso di ascessi. Se è presente sovrainfezione batterica si può avere ulcerazione.

Immagini di blastomicosi extrapolmonare

Se si sviluppano le lesioni ossee, le aree sovrastanti sono a volte gonfie, calde, e dolenti.

Le lesioni genitali provocano ingrossamento dolente dell'epididimo, profondo fastidio perineale, o dolorabilità prostatica rilevabile durante l'esplorazione rettale.

L'interessamento del sistema nervoso centrale può manifestarsi come ascesso cerebrale, ascesso epidurale, o meningite.

Diagnosi

  • Coltura e striscio del fungo

  • Ricerca dell'antigene di Blastomyces nelle urine

In caso si sospetti una blastomicosi, deve essere effettuata una RX torace. Possono essere presenti infiltrati focali o diffusi, alcune volte come una broncopolmonite irregolare che si diffonde dall'ilo. Questi reperti devono essere differenziati da altre cause di polmonite (p. es., micosi, tubercolosi e tumori).

Le lesioni cutanee possono essere confuse con la sporotricosi, con la tubercolosi, con lo iodismo, o con il carcinoma delle cellule basali. Il coinvolgimento genitale può simulare la tubercolosi.

Vengono ottenute le colture del materiale infetto; queste sono definitive se positive. Poiché la coltura di Blastomyces può rappresentare un grave rischio biologico per il personale di laboratorio, il laboratorio deve essere informato del sospetto diagnostico. L'aspetto caratteristico del microrganismo, rilevato all'esame microscopico del tessuto o dell'espettorato, è anch'esso frequentemente diagnostico.

I test sierologici non sono sensibili ma sono utili se positivi.

Il test di ricerca dell'antigene urinario è utile, ma è alta la cross-reattività con Histoplasma.

I test molecolari diagnostici (p. es., PCR, polymerase chain reaction) stanno diventando disponibili.

Trattamento

  • Per la malattia lieve o moderata, itraconazolo

  • Per le infezioni severe, con rischio di vita, amfotericina B

(Vedi anche Antifungal Drugs and the Infectious Diseases Society of America's Practice Guidelines for the Management of Blastomycosis.)

La blastomicosi non trattata è in genere lentamente progressiva e raramente risulta fatale.

Il trattamento della blastomicosi dipende dalla gravità dell'infezione.

Per la malattia lieve o moderata, è utilizzato l'itraconazolo 200 mg per via orale 3 volte/die per 3 giorni, seguito da 200 mg per via orale 1 o 2 volte/die per 6-12 mesi. Il fluconazolo sembra meno efficace, tuttavia 400-800 mg per via orale 1 volta/die possono essere efficaci nei pazienti intolleranti all'itraconazolo con malattia lieve.

Per le infezioni severe, con rischio di vita, l'amfotericina B EV è solitamente efficace. Le Infectious Diseases Society of America's guidelines raccomandano una formulazione lipidica di amfotericina B a un dosaggio da 3 a 5 mg/kg 1 volta/giorno o amfotericina B deossicolato da 0,7 a 1,0 mg/kg 1 volta/die per 1 o 2 settimane o fino a che non si nota un miglioramento.

La terapia viene modificata a itraconazolo per via orale migliora i pazienti; il dosaggio è di 200 mg 3 volte/die per 3 giorni, poi 200 mg 2 volte/die per ≥ 12 mesi.

I pazienti con blastomicosi del sistema nervoso centrale, pazienti in stato di gravidanza e pazienti immunocompromessi devono essere trattati con amfotericina B EV (preferibilmente amfotericina B liposomiale), utilizzando lo stesso programma posologico di un'infezione potenzialmente letale.

Voriconazolo, isavuconazolo e posaconazolo sono attivi contro B. dermatitidis, ma i dati clinici sono limitati e il ruolo di questi farmaci non è stato ancora definito.

Punti chiave

  • L'inalazione di spore del fungo dimorfico Blastomyces può causare malattia polmonare e, meno comunemente, infezione disseminata (in particolare della pelle).

  • In Nord America, la blastomicosi è endemica nelle regioni intorno ai Grandi Laghi e nelle valli del fiume Ohio-Mississippi (che si estendono negli stati medio-atlantici e sudorientali).

  • Per la diagnosi si usano colture di materiale infetto; i test sierologici sono specifici ma non molto sensibili.

  • Per la malattia lieve o moderata, si usa l'itraconazolo.

  • Per la malattia grave, si usa amfotericina B.

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