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Trapianto di cuore

Di

Martin Hertl

, MD, PhD, Rush University Medical Center

Ultima modifica dei contenuti ago 2018
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Il trapianto di cuore è un'alternativa possibile per i pazienti con una delle seguenti patologie e che continuano a essere a rischio di morte e hanno sintomi intollerabili malgrado l'uso ottimale di farmaci e presidi medici:

Il trapianto può anche essere indicato per i pazienti che

  • Non possono essere svezzati dai dispositivi di supporto cardiaco temporanei dopo infarto miocardico o di cardiochirurgia senza trapianto

  • Hanno conseguenze cardiache di una malattia polmonare richiedente trapianto di polmone

L'unica controindicazione assoluta per il trapianto di cuore è

  • L'ipertensione polmonare che non risponde ai trattamenti pre-intervento

Le controindicazioni relative comprendono insufficienza d'organo (p. es., polmone, rene, fegato) e malattie infiltrative locali o sistemiche (p. es., sarcoma cardiaco, amiloidosi).

Devono anche essere considerate le controindicazioni generali al trapianto.

Tutti i cuori donati provengono da donatori in stato di morte cerebrale, che devono essere di solito di età < 60 anni, con funzioni cardiaca e polmonare normali e nessuna storia di malattia coronarica o altre cardiopatie. Donatore e ricevente devono essere compatibili per gruppo sanguigno ABO e dimensioni del cuore. Circa il 25% dei riceventi idonei va incontro all'exitus prima della disponibilità di un organo. I sistemi di assistenza del ventricolo sinistro e i cuori artificiali forniscono un supporto emodinamico temporaneo ai pazienti in attesa di trapianto. Tuttavia, questi dispositivi espongono il ricevente a rischio elevato di sepsi, malfunzionamento del dispositivo e tromboembolia.

(Vedi anche Panoramica sui trapianti.)

Bridge al trapianto e terapia di destinazione con dispositivi di assistenza ventricolare

Negli ultimi anni, i dispositivi di assistenza ventricolare impiantabili sono notevolmente migliorati, e questi dispositivi vengono adoperati per il trattamento di alcuni pazienti che in precedenza avrebbero avuto bisogno di un trapianto di cuore e per coloro i quali il trapianto è controindicato. Questi dispositivi sono di solito utilizzati per assistere il ventricolo sinistro provvisoriamente (ponte al trapianto) o per il trattamento a lungo termine (terapia di destinazione). L'infezione, che può avere origine nel punto di inserimento cutaneo delle linee esterne di collegamento, è una preoccupazione. Tuttavia, ci sono in atto pazienti che sono sopravvissuti e sono stati bene per diversi anni dopo che questi dispositivi sono stati impiantati.

Procedura

I cuori dei donatori vengono preservati mediante conservazione ipotermica. Il trapianto deve avvenire entro 4-6 h. Al ricevente viene applicata una pompa bypass e il cuore viene rimosso, mantenendo in situ la parete posteriore dell'atrio destro. Il cuore del donatore viene quindi trapiantato in posizione ortotopica (nella sua posizione normale) anastomizzando aorta, arterie polmonari e vene polmonari; una singola anastomosi unisce la parete atriale posteriore conservata a quella dell'organo donato. L'uso di un sistema di pompaggio in vitro che modifichi il metabolismo cellulare nel cuore del donatore e quindi possa prolungare la vitalità dell'organo trapiantato > 4-6 h è in fase di studio.

I regimi immunosoppressivi variano ma sono simili a quelli per trapianto renale o trapianto di fegato (p. es., anticorpi monoclonali del recettore anti-IL-2, un inibitore della calcineurina, corticosteroidi, vedi tabella Immunosoppressori usati per trattare il rigetto del trapianto).

Complicanze

Rigetto

Circa il 50-80% dei pazienti va incontro ad almeno 1 episodio di rigetto (in media 2 o 3 episodi); la maggior parte dei pazienti è asintomatica, ma circa il 5% sviluppa insufficienza del ventricolo sinistro o aritmie atriali. L'incidenza di rigetto acuto raggiunge il picco a 1 mese, diminuisce nei 5 mesi successivi e si stabilizza entro 1 anno.

I fattori di rischio per il rigetto includono

  • Età giovane

  • Destinatario di sesso femminile

  • Donatore di sesso femminile o di razza nera

  • Disabbinamento degli antigeni dei leucociti umani

  • Possibilmente, infezione da cytomegalovirus

Poiché il danneggiamento dell'organo trapiantato può essere irreversibile e catastrofico, solitamente viene eseguita annualmente una biopsia endomiocardica di sorveglianza; vengono valutate entità e distribuzione dell'infiltrato cellulare mononucleato e presenza di danno miocitario. La diagnosi differenziale comprende ischemia perioperatoria, infezione da cytomegalovirus e infiltrazione idiopatica di cellule B (lesioni di Quilty).

Il rigetto lieve (grado 1), in assenza di esiti clinici obiettivabili, non richiede trattamento; il rigetto moderato o grave (gradi 2-4) o il rigetto lieve con esiti clinici vengono trattati con boli di corticosteroidi (500 mg o 1 g/die per diversi giorni) e globulina antitimocitaria oppure OKT3 a seconda delle necessità (vedi tabella Manifestazioni di rigetto del trapianto di cuore per categoria). La scala di classificazione per il rigetto riflette i gradi progressivi di anormalità all'esame istologico dei campioni bioptici.

Tabella
icon

Manifestazioni del rigetto del trapianto cardiaco per categoria*

Categoria rigetto

Manifestazioni

Iperacuto

Shock cardiogeno

Accelerato

Aritmia atriale, shock cardiogeno

Acuto

Insufficienza cardiaca, aritmia atriale

Cronico

Dispnea, ridotta tolleranza allo sforzo

*La maggior parte dei pazienti che presenta il rigetto di un trapianto cardiaco è asintomatica.

Vascuolopatia cardiaca da trapianto

La complicanza principale del trapianto cardiaco è la vasculopatia dell'allotrapianto cardiaco, una forma di aterosclerosi che riduce oppure oblitera diffusamente il lume vasale (nel 25% dei pazienti). Probabilmente, si tratta di un processo multifattoriale e correlato a età del donatore, ischemia da freddo e da riperfusione, dislipidemia, immunosoppressori, rigetto cronico e infezioni virali (adenovirus nei bambini, cytomegalovirus negli adulti).

Per una diagnosi precoce, spesso, al momento della biopsia endomiocardica vengono eseguiti un test da sforzo o una coronarografia di sorveglianza con o senza ecografia intravascolare.

Il trattamento si basa su una terapia ipolipemizzante aggressiva e sul diltiazem.

Prognosi

I tassi di sopravvivenza a 1 anno dopo il trapianto cardiaco sono dell'85-90%, in seguito la mortalità annuale si assesta intorno al 4%.

I fattori predittivi di mortalità a 1 anno prima del trapianto sono

  • Necessità di ventilazione preoperatoria o di dispositivi di assistenza ventricolare sinistra

  • Cachessia

  • Destinatario o donatore di sesso femminile

  • Diagnosi diverse da insufficienza cardiaca o coronaropatia

I fattori predittivi post-trapianto comprendono

  • Elevati livelli di proteina C-reattiva e troponina

Di solito la morte entro il 1o anno dopo il trapianto è il risultato di rigetto o di infezioni; dopo il 1o anno, nella maggior parte dei casi la morte è dovuta a vasculopatia dell'allotrapianto cardiaco o a malattia linfoproliferativa.

Lo stato funzionale del trapianto di cuore dei riceventi che sopravvivono > 1 anno è eccellente; la tolleranza all'esercizio fisico resta inferiore alla norma, ma è sufficiente per lo svolgimento delle attività quotidiane e può aumentare nel tempo con la reinnervazione simpatica. Oltre il 95% dei pazienti raggiunge la classe cardiaca I della New York Heart Association, e > 70% di essi torna a lavorare a tempo pieno.

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