L'anafilassi è una reazione IgE-mediata acuta, potenzialmente letale, che si verifica in soggetti precedentemente sensibilizzati in occasione di una riesposizione all'antigeni sensibilizzante. I segni possono comprendere stridore, dispnea, respiro sibilante, e ipotensione. La diagnosi è clinica. Il trattamento consiste in adrenalina. Il broncospasmo e l'edema delle vie aeree superiori possono richiedere beta-agonisti per via inalatoria o iniettiva e talvolta l'intubazione endotracheale. L'ipotensione persistente richiede liquidi EV e talvolta sostanze vasoattive.
(Vedi anche Panoramica sulle malattie allergiche e atopiche.)
La prevalenza di anafilassi è difficile da accertare, ma uno studio che utilizza 2 studi a livello nazionale ha suggerito che era di circa l'1,6% della popolazione adulta generale. L'anafilassi fatale è molto meno frequente; si verifica in < 1 per milione di abitanti (1).
Riferimento generale
1. Ma L, Danoff TM, Borish L: Case fatality and population mortality associated with anaphylaxis in the United States. J Allergy Clin Immunol 133 (4):1075–1083, 2014. doi: 10.1016/j.jaci.2013.10.029
Eziologia dell'anafilassi
L'anafilassi è tipicamente innescata da
Farmaci (p. es., beta-lattamici, insulina, streptochinasi, estratti allergenici)
Alimenti (p. es., noci, uova, frutti di mare)
Proteine (p. es., antitossina tetanica, trasfusioni di sangue)
Veleni di animali
Lattice
Gli allergeni delle arachidi e del lattice possono essere trasportati dall'aria. Occasionalmente, l'esercizio fisico o l'esposizione al freddo possono provocare o contribuire a una reazione anafilattica.
Un'anamnesi positiva per atopia non aumenta il rischio di anafilassi ma aumenta il rischio di morte in caso di anafilassi.
Fisiopatologia dell'anafilassi
L'interazione Ag-IgE sui basofili e sulle mastcellule scatena il rilascio di istamina, leucotrieni e di altri mediatori che causano contrazione diffusa della muscolatura liscia (p. es., provocando broncocostrizione, vomito o diarrea) e vasodilatazione con fuoriuscita di plasma (p. es., provocando orticaria o angioedema).
Reazioni anafilattoidi
Le reazioni anafilattoidi sono clinicamente indistinguibili dall'anafilassi ma non coinvolgono le IgE e non richiedono una precedente sensibilizzazione. Esse avvengono mediante stimolazione diretta delle mastcellule o tramite immunocomplessi che attivano il complemento.
I fattori scatenanti più comuni di reazioni anafilattoidi sono
Mezzi di contrasto iodati
Aspirina e altri farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS)
Oppiacei
Anticorpi monoclonali
Esercizio
Sintomatologia dell'anafilassi
I sintomi di anafilassi tipicamente iniziano entro 15 minuti dall'esposizione e coinvolgono generalmente la cute, le vie aeree superiori o inferiori, l'apparato cardiocircolatorio e/o il tratto gastrointestinale. È possibile l'interessamento di una o più aree e la sintomatologia non necessariamente progredisce dal moderato (p. es., orticaria) al grave (p. es., ostruzione delle vie aeree, shock refrattario), anche se ogni paziente manifesta abitualmente la stessa reazione a una nuova esposizione.
I sintomi variano da lievi a gravi e comprendono flushing, prurito, orticaria, starnuti, rinorrea, nausea, crampi addominali, diarrea, un senso di soffocamento o dispnea, palpitazioni, e vertigini.
I segni di anafilassi comprendono ipotensione, tachicardia, orticaria, angioedema, respiro sibilante, stridore, cianosi e sincope. Lo shock si può sviluppare in pochi minuti e i pazienti possono avere convulsioni, non rispondere agli stimoli e morire. Il collasso cardiovascolare si può verificare in assenza di sintomi respiratori o di altri sintomi.
Le reazioni tardive possono verificarsi 4-8 h dopo l'esposizione o anche successivamente. Sintomi e segni sono in genere meno gravi di quelli precoci e possono limitarsi all'orticaria; tuttavia, possono anche essere più gravi o fatali. Pertanto, i pazienti che hanno una reazione anafilattica devono essere tenuti in terapia intensiva per diverse ore dopo la reazione iniziale.
Diagnosi dell'anafilassi
Valutazione clinica
Talvolta misurazione dei livelli sierici di triptasi
La diagnosi di anafilassi è clinica. Si deve sospettare l'anafilassi se una qualsiasi delle seguenti condizioni si verifica improvvisamente senza spiegazione:
Shock
Sintomi respiratori (p. es., dispnea, stridore, respiro sibilante)
Due o più altre manifestazioni di possibile anafilassi (p. es., angioedema, rinorrea, sintomi gastrointestinali)
Il rischio di una rapida progressione verso lo shock non lascia il tempo per il test, anche se casi lievi equivoci possono essere confermati misurando i livelli sierici di triptasi (preferibilmente entro 2 h dalla reazione). Durante l'anafilassi, questi livelli sono elevati, e misurarli può aiutare a confermare la diagnosi se non è chiara o se i sintomi si ripresentano (p. es., dopo il trattamento con farmaci EV).
La causa è in genere facilmente riconoscibile in base all'anamnesi. Se gli operatori sanitari hanno sintomi anafilattici inspiegabili, va presa in considerazione l'allergia al lattice.
Consigli ed errori da evitare
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Trattamento dell'anafilassi
Adrenalina somministrata immediatamente
A volte intubazione
Liquidi EV e talvolta vasopressori per l'ipotensione persistente
Antistaminici
Beta-agonisti per via inalatoria in caso di broncocostrizione
Le reazioni anafilattoidi sono trattate in modo simile alle reazioni anafilattiche.
Adrenalina
L'adrenalina è la base del trattamento per l'anafilassi; può aiutare ad alleviare tutta la sintomatologia e deve essere somministrata immediatamente.
L'adrenalina può essere somministrata sottocute o IM (la dose usuale varia da 0,3 a 0,5 mL di una soluzione 1:1000 [0,1%] negli adulti o 0,01 mL/kg nei bambini, ripetuta ogni 5-15 min). L'assorbimento massimo si verifica quando il farmaco viene somministrato IM nella parte antero-laterale (medio-esterna) della coscia.
La gestione dell'arresto cardiaco è secondo i protocolli standard. Ai pazienti con ipotensione o grave ostruzione delle vie aeree può essere somministrata adrenalina per via EV o intraossea. È preferibile un gocciolamento continuo con una pompa per infusione, ma se il ritardo nella preparazione del gocciolamento e della pompa è inaccettabile, l'adrenalina può essere somministrata come singola dose lenta di bolo EV di 0,05-0,1 mg (soluzione a 0,5-1 mL di 0,1 mg/mL [1:10 000] in 1-2 minuti). Per un gocciolamento continuo, 1 mg di adrenalina viene miscelato in 250 mL di soluzione glucosata al 5% in soluzione fisiologica al 5% o in soluzione fisiologica allo 0,9% per una concentrazione di 4 mcg/mL e viene iniziata a 0,1 mcg/kg/min e titolata fino a 0,05 mcg/kg/min ogni 2 o 3 minuti secondo necessità in base alla pressione arteriosa, alla frequenza cardiaca e all'ossigenazione. Se il peso del paziente non può essere stimato con precisione, la dose iniziale raccomandata per gli adulti è di 1-2 mcg/min, aumentata di 2 a 4 mcg/min ogni 2 o 3 minuti. Se si desidera un bolo iniziale ma l'accesso EV è ritardato, si può somministrare 0,2-0,25 mg di adrenalina attraverso un tubo endotracheale (da 2 a 2,5 mL di una soluzione di 0,1 mg/mL diluita a 5-10 mL con acqua sterile o soluzione fisiologica); in alternativa, può essere somministrata una seconda dose IM di adrenalina.
Il glucagone da 1 a 5 mg EV in 5 minuti (20-30 mcg/kg nei bambini) seguito da un'infusione di 5-15 mcg/min è stato raccomandato per i pazienti che assumono beta-bloccanti orali, i quali attenuano l'effetto dell'adrenalina. Tuttavia, alcune evidenze suggeriscono che i pazienti che assumono beta-bloccanti non sono meno sensibili all'adrenalina (1, 2. 3). La rapida somministrazione di glucagone può causare vomito.
Altri trattamenti
In caso di stridore e respiro sibilante, resistenti all'adrenalina si deve somministrare ossigeno e procedere all'intubazione. L'intubazione precoce è raccomandata perché l'attesa di una risposta all'adrenalina può far progredire l'edema delle vie aeree superiori in maniera tale da impedire l'intubazione endotracheale e da richiedere la cricotirotomia.
L'ipotensione si risolve spesso dopo la somministrazione dell'adrenalina. Solitamente l'ipotensione persistente può essere trattata con 1-2 L (20-40 mL/kg nei bambini) di liquidi isotonici EV (p. es., soluzione fisiologica allo 0,9%). L'ipotensione refrattaria ai liquidi e all'adrenalina EV può richiedere sostanze vasoattive (p. es., dopamina 5 mcg/kg/min).
Gli antistaminici, sia anti-H1 (p. es., difenidramina da 50 a 100 mg EV) che anti-H2 (p. es., cimetidina 300 mg EV), vanno somministrati ogni 6 h fino alla risoluzione dei sintomi.
I beta-agonisti per via inalatoria sono utili per gestire la broncocostrizione che persiste dopo il trattamento con adrenalina; si può somministrare albuterolo 5-10 mg per nebulizzazione continua.
I corticosteroidi non hanno un'utilità dimostrata ma possono aiutare a prevenire una reazione di fase tardiva; inizialmente è sufficiente il metilprednisolone alla dose di 125 mg EV.
Riferimenti relativi al trattamento
1. White JL, Greger KC, Lee S, et al: Patients taking β-Blockers do not require increased doses of epinephrine for anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol Pract 6 (5):1553–1558.e1, 2018. doi: 10.1016/j.jaip.2017.12.020
2. Sturm GJ, Herzog SA, Aberer W, et al: β-blockers and ACE inhibitors are not a risk factor for severe systemic sting reactions and adverse events during venom immunotherapy. Allergy 76 (7):2166–2176, 2021. doi: 10.1111/all.14785
3. Tejedor-Alonso MA, Farias-Aquino E, Elia Pérez-Fernández E, et al: Relationship between anaphylaxis and use of beta-blockers and angiotensin-converting enzyme inhibitors: A systematic review and meta-analysis of observational studies. J Allergy Clin Immunol Pract 7 (3):879–897.e5, 2019. doi: 10.1016/j.jaip.2018.10.042
Prevenzione dell'anafilassi
La prevenzione primaria dell'anafilassi consiste nell'evitare i fattori scatenanti conosciuti. La desensibilizzazione viene utilizzata per allergeni scatenanti che non possono essere evitati in modo efficace (p. es., punture d'insetto).
I soggetti con precedenti reazioni anafilattoidi ai mezzi di contrasto radiopachi devono evitare una nuova esposizione. Quando l'esposizione è assolutamente necessaria, ai pazienti vengono somministrate 3 dosi di prednisone da 50 mg per via orale ogni 6 h, iniziando 18 h prima della procedura e difenidramina 50 mg per via orale 1 h prima della procedura; tuttavia, un'evidenza a sostegno dell'efficacia di questo approccio è limitata.
I pazienti con reazioni anafilattiche a punture di insetti, cibi o altre sostanze note devono indossare un braccialetto che lo segnali e portare con sé una siringa preriempita di adrenalina con meccanismo di autoiniezione (contenente 0,3 mg per gli adulti e 0,15 mg per i bambini) ed antistaminici orali per un'autosomministrazione immediata dopo l'esposizione. Se si verifica una reazione grave, ai pazienti si deve consigliare di utilizzare questi trattamenti il più rapidamente possibile e di recarsi al pronto soccorso. Lì possono essere strettamente monitorati e il trattamento può essere ripetuto o modificato in base alle esigenze.
Punti chiave
Cause comuni che scatenano l'anafilassi comprendono farmaci (p. es., gli antibiotici beta-lattamici, estratti allergenici), alimenti (p. es., noci, frutti di mare), proteine (p. es., antitossina tetanica, trasfusioni di sangue), veleni animali e lattice.
Le reazioni non IgE-mediate che hanno manifestazioni simili all'anafilassi (reazioni anafilattoidi) possono essere scatenate da un mezzo di contrasto RX iodato, aspirina, altri FANS, oppiacei, anticorpi monoclonali e attività fisica.
Considerare la possibile anafilassi se i pazienti hanno ipotensione inspiegabile, sintomi respiratori, o ≥ 2 manifestazioni anafilattiche (p. es., angioedema, rinorrea, sintomi gastrointestinali).
Somministrare immediatamente adrenalina perché i sintomi anafilattici possono progredire rapidamente verso l'ostruzione delle vie aeree o lo shock; l'adrenalina può contribuire ad alleviare tutti i sintomi.
Istruire i pazienti affinché indossino sempre un braccialetto di allerta e portino con sé una siringa preriempita di adrenalina con meccanismo di autoiniezione per un immediato auto-trattamento dopo l'esposizione.
Per ulteriori informazioni
La seguente risorsa in lingua inglese può essere utile. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di questa risorsa.
Anaphylaxis—a 2020 practice parameter update, systematic review, and grading of recommendations, assessment, development and evaluation (GRADE) analysis. Questo articolo tratta dell'epidemiologia, dei fattori di rischio, della patogenesi, della diagnosi e del trattamento dell'anafilassi. Valuta i benefici e i danni relativi alla supplementazione in glucocorticoidi e/o alla premedicazione antistaminica per prevenire l'anafilassi e le prove a favore di questi trattamenti. Questo articolo fornisce anche raccomandazioni per il trattamento.
