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Anafilassi

Di

Peter J. Delves

, PhD, University College London, London, UK

Ultima modifica dei contenuti lug 2019
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L'anafilassi è una reazione IgE-mediata acuta, potenzialmente letale, che si verifica in soggetti precedentemente sensibilizzati in occasione di una riesposizione all'antigeni sensibilizzante. I segni possono comprendere stridore, dispnea, sibili, e ipotensione. La diagnosi è clinica. Il trattamento è con adrenalina. Il broncospasmo e l'edema delle vie aeree superiori possono richiedere beta-agonisti per via inalatoria o iniettiva e talvolta l'intubazione endotracheale. L'ipotensione persistente richiede liquidi EV e talvolta sostanze vasoattive.

Eziologia

L'anafilassi è tipicamente innescata da

  • Farmaci (p. es., beta-lattamici, insulina, streptochinasi, estratti allergenici)

  • Alimenti (p. es., noci, uova, frutti di mare)

  • Proteine (p. es., antitossina tetanica, trasfusioni di sangue)

  • Veleni di animali

  • Lattice

Gli allergeni delle arachidi e del lattice possono essere trasportati dall'aria. Occasionalmente, l'esercizio fisico o l'esposizione al freddo possono provocare o contribuire a una reazione anafilattica.

Un'anamnesi positiva per atopia non aumenta il rischio di anafilassi ma aumenta il rischio di morte in caso di anafilassi.

Fisiopatologia

L'interazione Ag-IgE sui basofili e sulle mastcellule scatena il rilascio di istamina, leucotrieni e di altri mediatori che causano contrazione diffusa della muscolatura liscia (p. es., provocando broncocostrizione, vomito o diarrea) e vasodilatazione con fuoriuscita di plasma (p. es., provocando orticaria o angioedema).

Reazioni anafilattoidi

Le reazioni anafilattoidi sono clinicamente indistinguibili dall'anafilassi ma non coinvolgono le IgE e non richiedono una precedente sensibilizzazione. Esse avvengono mediante stimolazione diretta delle mastcellule o tramite immunocomplessi che attivano il complemento.

I fattori scatenanti più comuni di reazioni anafilattoidi sono

  • Mezzi di contrasto iodati

  • Aspirina e altri farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS)

  • Oppiacei

  • Ac monoclonali

  • Esercizio

Sintomatologia

I sintomi di anafilassi tipicamente iniziano entro 15 minuti dall'esposizione e coinvolgono generalmente la cute, le vie aeree superiori o inferiori, l'apparato cardiocircolatorio o il tratto gastrointestinale. È possibile l'interessamento di una o più aree e la sintomatologia non necessariamente progredisce dal moderato (p. es., orticaria) al grave (p. es., ostruzione delle vie aeree, shock refrattario), anche se ogni paziente manifesta abitualmente la stessa reazione a una nuova esposizione.

I sintomi variano da lievi a gravi e comprendono arrossamento, prurito, orticaria, starnuti, rinorrea, nausea, crampi addominali, diarrea, un senso di soffocamento o dispnea, palpitazioni, e vertigini.

I segni di anafilassi comprendono ipotensione, tachicardia, orticaria, angioedema, sibili, stridore, cianosi e sincope. Lo shock si può sviluppare in pochi minuti e i pazienti possono avere convulsioni, non rispondere agli stimoli e morire. Il collasso cardiovascolare si può verificare in assenza di sintomi respiratori o di altri sintomi.

Le reazioni tardive possono verificarsi 4-8 h dopo l'esposizione o anche successivamente. Sintomi e segni sono in genere meno gravi di quelli precoci e possono limitarsi all'orticaria; tuttavia, possono anche essere più gravi o fatali.

Diagnosi

  • Valutazione clinica

  • Talvolta misurazione dei livelli urinari di 24 h di N-metilistamina o i livelli sierici di triptasi

La diagnosi di anafilassi è clinica. Si deve sospettare l'anafilassi se una qualsiasi delle seguenti condizioni si verifica improvvisamente senza spiegazione:

  • Shock

  • Sintomi respiratori (p. es., dispnea, stridore, sibili)

  • Due o più altre manifestazioni di possibile anafilassi (p. es., angioedema, rinorrea, sintomi gastrointestinali)

Il rischio di rapida progressione verso lo shock non lascia il tempo per eseguire test, anche se i casi lievemente dubbi possono essere confermati misurando i livelli urinari delle 24 h di N-metilistamina o i livelli sierici di triptasi. Durante l'anafilassi, questi livelli sono elevati, e misurarli può aiutare a confermare la diagnosi se non è chiara o se i sintomi si ripresentano (p. es., dopo il trattamento con farmaci EV).

La causa è in genere facilmente riconoscibile in base all'anamnesi. Se gli operatori sanitari hanno sintomi anafilattici inspiegabili, va presa in considerazione l'allergia al lattice.

Consigli ed errori da evitare

  • Considerare una possibile allergia al lattice in operatori sanitari con sintomi anafilattici inspiegabili.

Trattamento

  • Adrenalina somministrata immediatamente

  • A volte l'intubazione

  • Liquidi EV e talvolta vasopressori per l'ipotensione persistente

  • Antistaminici

  • beta-agonisti per via inalatoria in caso di broncocostrizione

Adrenalina

L'adrenalina è la base del trattamento per l'anafilassi; può aiutare ad alleviare tutta la sintomatologia e deve essere somministrata immediatamente.

L'adrenalina può essere somministrata sottocute o IM (la dose usuale varia da 0,3 a 0,5 mL di una soluzione 1:1000 [0,1%] negli adulti o 0,01 mL/kg nei bambini, ripetuta ogni 5-15 min). L'assorbimento massimo si verifica quando il farmaco viene somministrato IM nella parte antero-laterale della coscia.

Nei pazienti con collasso cardiovascolare o ostruzione respiratoria grave si può somministrare adrenalina EV o intraossea in dose unica (0,5-1 mL di una soluzione 1:10 000 [0,01%]) o in infusione continua (1 mg in 250 mL di soluzione glucosata al 5% per avere una concentrazione di 4 mcg/mL, iniziando con 1 mcg/min e titrato fino a 4 mcg/min [15-60 mL/h]). L'adrenalina può essere somministrata attraverso un tubo endotracheale (2-2,5 mL di una soluzione 1:10 000 diluita a 5-10 mL con acqua sterile o soluzione salina). Può rendersi necessaria una seconda iniezione di adrenalina sottocute.

Nei pazienti in terapia con beta-bloccanti orali, che attenuano gli effetti dell'adrenalina, si deve impiegare glucagone 1 mg in bolo (20-30 mcg/kg nei bambini) seguito dall'infusione di 1 mg/h.

Altri trattamenti

In caso di stridore e sibili, resistenti all'adrenalina si deve somministrare ossigeno e procedere all'intubazione. L'intubazione precoce è raccomandata perché l'attesa di una risposta all'adrenalina può far progredire l'edema delle vie aeree superiori in maniera tale da impedire l'intubazione endotracheale e da richiedere la cricotirotomia.

L'ipotensione si risolve spesso dopo la somministrazione dell'adrenalina. Solitamente l'ipotensione persistente può essere trattata con 1-2 L (20-40 mL/kg nei bambini) di liquidi isotonici EV (p. es., soluzione fisiologica allo 0,9%). L'ipotensione refrattaria ai liquidi e all'adrenalina EV può richiedere sostanze vasoattive (p. es., dopamina 5 mcg/kg/min).

Gli antistaminici, sia anti-H1 (p. es., difenidramina da 50 a 100 mg EV) che anti-H2 (p. es., cimetidina 300 mg EV), vanno somministrati ogni 6 h fino alla risoluzione dei sintomi.

I beta-agonisti per via inalatoria sono utili per gestire la broncocostrizione che persiste dopo il trattamento con adrenalina; si può somministrare albuterolo 5-10 mg per nebulizzazione continua.

I corticosteroidi non hanno un'utilità dimostrata ma possono aiutare a prevenire una reazione di fase tardiva; inizialmente è sufficiente il metilprednisolone alla dose di 125 mg EV.

Prevenzione

La prevenzione primaria dell'anafilassi consiste nell'evitare i fattori scatenanti conosciuti. La desensibilizzazione viene utilizzata per allergeni scatenanti che non possono essere evitati in modo efficace (p. es., punture d'insetto).

I soggetti con precedenti reazioni anafilattoidi ai mezzi di contrasto radiopachi devono evitare una nuova esposizione. Quando l'esposizione è assolutamente necessaria, ai pazienti vengono somministrate 3 dosi di prednisone da 50 mg per via orale ogni 6 h, iniziando 18 h prima della procedura e difenidramina 50 mg per via orale 1 h prima della procedura; tuttavia, un'evidenza a sostegno dell'efficacia di questo approccio è limitata.

I pazienti con reazioni anafilattiche a punture di insetti, cibi o altre sostanze note devono indossare un braccialetto che lo segnali e portare con sé una siringa preriempita di adrenalina con meccanismo di autoiniezione (contenente 0,3 mg per gli adulti e 0,15 mg per i bambini) ed antistaminici orali per un'autosomministrazione immediata dopo l'esposizione. Se si verifica una reazione grave, ai pazienti si deve consigliare di utilizzare questi trattamenti il più rapidamente possibile e di recarsi al pronto soccorso. Lì possono essere strettamente monitorati e il trattamento può essere ripetuto o modificato in base alle esigenze.

Punti chiave

  • Cause comuni che scatenano l'anafilassi comprendono farmaci (p. es., gli antibiotici beta-lattamici, estratti allergenici), alimenti (p. es., noci, frutti di mare), proteine (p. es., antitossina tetanica, trasfusioni di sangue), veleni animali e lattice.

  • Le reazioni non mediate da IgE che hanno manifestazioni simili all'anafilassi (reazioni anafilattoidi) possono essere scatenate da un mezzo di contrasto RX iodato, aspirina, altri FANS, oppiacei, anticorpi monoclonali e attività fisica.

  • Considerare la possibile anafilassi se i pazienti hanno ipotensione inspiegabile, sintomi respiratori, o ≥ 2 manifestazioni anafilattiche (p. es., angioedema, rinorrea, sintomi gastrointestinali).

  • Somministrare immediatamente adrenalina perché i sintomi anafilattici possono progredire rapidamente verso l'ostruzione delle vie aeree o lo shock; l'adrenalina può contribuire ad alleviare tutti i sintomi.

  • Istruire i pazienti affinché indossino sempre un braccialetto di allerta e portino con sé una siringa preriempita di adrenalina con meccanismo di autoiniezione per un immediato auto-trattamento dopo l'esposizione.

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