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Anafilassi

Di

Peter J. Delves

, PhD, University College London, London, UK

Ultima modifica dei contenuti ott 2020
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L'anafilassi è una reazione IgE-mediata acuta, potenzialmente letale, che si verifica in soggetti precedentemente sensibilizzati in occasione di una riesposizione all'antigeni sensibilizzante. I segni possono comprendere stridore, dispnea, respiro affannoso, e ipotensione. La diagnosi è clinica. Il trattamento è con adrenalina. Il broncospasmo e l'edema delle vie aeree superiori possono richiedere beta-agonisti per via inalatoria o iniettiva e talvolta l'intubazione endotracheale. L'ipotensione persistente richiede liquidi EV e talvolta sostanze vasoattive.

Eziologia dell'anafilassi

L'anafilassi è tipicamente innescata da

  • Farmaci (p. es., beta-lattamici, insulina, streptochinasi, estratti allergenici)

  • Alimenti (p. es., noci, uova, frutti di mare)

  • Proteine (p. es., antitossina tetanica, trasfusioni di sangue)

  • Veleni di animali

  • Lattice

Gli allergeni delle arachidi e del lattice possono essere trasportati dall'aria. Occasionalmente, l'esercizio fisico o l'esposizione al freddo possono provocare o contribuire a una reazione anafilattica.

Un'anamnesi positiva per atopia non aumenta il rischio di anafilassi ma aumenta il rischio di morte in caso di anafilassi.

Fisiopatologia dell'anafilassi

Reazioni anafilattoidi

Le reazioni anafilattoidi sono clinicamente indistinguibili dall'anafilassi ma non coinvolgono le IgE e non richiedono una precedente sensibilizzazione. Esse avvengono mediante stimolazione diretta delle mastcellule o tramite immunocomplessi che attivano il complemento.

I fattori scatenanti più comuni di reazioni anafilattoidi sono

  • Mezzi di contrasto iodati

  • Aspirina e altri farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS)

  • Oppiacei

  • Ac monoclonali

  • Esercizio

Sintomatologia dell'anafilassi

I sintomi di anafilassi tipicamente iniziano entro 15 minuti dall'esposizione e coinvolgono generalmente la cute, le vie aeree superiori o inferiori, l'apparato cardiocircolatorio o il tratto gastrointestinale. È possibile l'interessamento di una o più aree e la sintomatologia non necessariamente progredisce dal moderato (p. es., orticaria) al grave (p. es., ostruzione delle vie aeree, shock refrattario), anche se ogni paziente manifesta abitualmente la stessa reazione a una nuova esposizione.

I sintomi variano da lievi a gravi e comprendono flushing, prurito, orticaria, starnuti, rinorrea, nausea, crampi addominali, diarrea, un senso di soffocamento o dispnea, palpitazioni, e vertigini.

I segni di anafilassi comprendono ipotensione, tachicardia, orticaria, angioedema, dispnea, stridore, cianosi e sincope. Lo shock si può sviluppare in pochi minuti e i pazienti possono avere convulsioni, non rispondere agli stimoli e morire. Il collasso cardiovascolare si può verificare in assenza di sintomi respiratori o di altri sintomi.

Le reazioni tardive possono verificarsi 4-8 h dopo l'esposizione o anche successivamente. Sintomi e segni sono in genere meno gravi di quelli precoci e possono limitarsi all'orticaria; tuttavia, possono anche essere più gravi o fatali.

Diagnosi dell'anafilassi

  • Valutazione clinica

  • Talvolta misurazione dei livelli urinari di 24 h di N-metilistamina o i livelli sierici di triptasi

La diagnosi di anafilassi è clinica. Si deve sospettare l'anafilassi se una qualsiasi delle seguenti condizioni si verifica improvvisamente senza spiegazione:

  • Shock

  • Sintomi respiratori (p. es., dispnea, stridore, respiro affannoso)

  • Due o più altre manifestazioni di possibile anafilassi (p. es., angioedema, rinorrea, sintomi gastrointestinali)

Il rischio di rapida progressione verso lo shock non lascia il tempo per eseguire test, anche se i casi lievemente dubbi possono essere confermati misurando i livelli urinari delle 24 h di N-metilistamina o i livelli sierici di triptasi. Durante l'anafilassi, questi livelli sono elevati, e misurarli può aiutare a confermare la diagnosi se non è chiara o se i sintomi si ripresentano (p. es., dopo il trattamento con farmaci EV).

Consigli ed errori da evitare

  • Considerare una possibile allergia al lattice in operatori sanitari con sintomi anafilattici inspiegabili.

Trattamento dell'anafilassi

  • Adrenalina somministrata immediatamente

  • A volte l'intubazione

  • Liquidi EV e talvolta vasopressori per l'ipotensione persistente

  • Antistaminici

  • beta-agonisti per via inalatoria in caso di broncocostrizione

Adrenalina

L'adrenalina è la base del trattamento per l'anafilassi; può aiutare ad alleviare tutta la sintomatologia e deve essere somministrata immediatamente.

L'adrenalina può essere somministrata sottocute o IM (la dose usuale varia da 0,3 a 0,5 mL di una soluzione 1:1000 [0,1%] negli adulti o 0,01 mL/kg nei bambini, ripetuta ogni 5-15 min). L'assorbimento massimo si verifica quando il farmaco viene somministrato IM nella parte antero-laterale della coscia.

Nei pazienti con collasso cardiovascolare o ostruzione respiratoria grave si può somministrare adrenalina EV o intraossea in dose unica (0,5-1 mL di una soluzione 1:10 000 [0,01%]) o in infusione continua (1 mg in 250 mL di soluzione glucosata al 5% per avere una concentrazione di 4 mcg/mL, iniziando con 1 mcg/min e titrato fino a 4 mcg/min [15-60 mL/h]). L'adrenalina può essere somministrata attraverso un tubo endotracheale (2-2,5 mL di una soluzione 1:10 000 diluita a 5-10 mL con acqua sterile o soluzione fisiologica). Può rendersi necessaria una seconda iniezione di adrenalina sottocute.

Nei pazienti in terapia con beta-bloccanti orali, che attenuano gli effetti dell'adrenalina, si deve impiegare glucagone 1 mg in bolo (20-30 mcg/kg nei bambini) seguito dall'infusione di 1 mg/h.

Altri trattamenti

In caso di stridore e respiro affannoso, resistenti all'adrenalina si deve somministrare ossigeno e procedere all'intubazione. L'intubazione precoce è raccomandata perché l'attesa di una risposta all'adrenalina può far progredire l'edema delle vie aeree superiori in maniera tale da impedire l'intubazione endotracheale e da richiedere la cricotirotomia.

L'ipotensione si risolve spesso dopo la somministrazione dell'adrenalina. Solitamente l'ipotensione persistente può essere trattata con 1-2 L (20-40 mL/kg nei bambini) di liquidi isotonici EV (p. es., soluzione fisiologica allo 0,9%). L'ipotensione refrattaria ai liquidi e all'adrenalina EV può richiedere sostanze vasoattive (p. es., dopamina 5 mcg/kg/min).

Gli antistaminici, sia anti-H1 (p. es., difenidramina da 50 a 100 mg EV) che anti-H2 (p. es., cimetidina 300 mg EV), vanno somministrati ogni 6 h fino alla risoluzione dei sintomi.

I beta-agonisti per via inalatoria sono utili per gestire la broncocostrizione che persiste dopo il trattamento con adrenalina; si può somministrare albuterolo 5-10 mg per nebulizzazione continua.

I corticosteroidi non hanno un'utilità dimostrata ma possono aiutare a prevenire una reazione di fase tardiva; inizialmente è sufficiente il metilprednisolone alla dose di 125 mg EV.

Prevenzione dell'anafilassi

La prevenzione primaria dell'anafilassi consiste nell'evitare i fattori scatenanti conosciuti. La desensibilizzazione Immunoterapia Le allergie (comprese le atopie) e gli altri disturbi da ipersensibilità sono reazioni immunitarie inappropriate o esagerate verso antigeni estranei. Le reazioni inappropriate del sistema immunitario... maggiori informazioni viene utilizzata per allergeni scatenanti che non possono essere evitati in modo efficace (p. es., punture d'insetto).

I soggetti con precedenti reazioni anafilattoidi ai mezzi di contrasto radiopachi Reazioni al contrasto di tipo allergico Mezzi di contrasto radiopachi sono spesso utilizzati in RX e fluoroscopia per aiutare a delineare i confini tra tessuti con radiodensità simile. La maggior parte dei mezzi di contrasto sono... maggiori informazioni devono evitare una nuova esposizione. Quando l'esposizione è assolutamente necessaria, ai pazienti vengono somministrate 3 dosi di prednisone da 50 mg per via orale ogni 6 h, iniziando 18 h prima della procedura e difenidramina 50 mg per via orale 1 h prima della procedura; tuttavia, un'evidenza a sostegno dell'efficacia di questo approccio è limitata.

I pazienti con reazioni anafilattiche a punture di insetti, cibi o altre sostanze note devono indossare un braccialetto che lo segnali e portare con sé una siringa preriempita di adrenalina con meccanismo di autoiniezione (contenente 0,3 mg per gli adulti e 0,15 mg per i bambini) ed antistaminici orali per un'autosomministrazione immediata dopo l'esposizione. Se si verifica una reazione grave, ai pazienti si deve consigliare di utilizzare questi trattamenti il più rapidamente possibile e di recarsi al pronto soccorso. Lì possono essere strettamente monitorati e il trattamento può essere ripetuto o modificato in base alle esigenze.

Punti chiave sull'anafilassi

  • Cause comuni che scatenano l'anafilassi comprendono farmaci (p. es., gli antibiotici beta-lattamici, estratti allergenici), alimenti (p. es., noci, frutti di mare), proteine (p. es., antitossina tetanica, trasfusioni di sangue), veleni animali e lattice.

  • Le reazioni non IgE-mediate che hanno manifestazioni simili all'anafilassi (reazioni anafilattoidi) possono essere scatenate da un mezzo di contrasto RX iodato, aspirina, altri FANS, oppiacei, anticorpi monoclonali e attività fisica.

  • Considerare la possibile anafilassi se i pazienti hanno ipotensione inspiegabile, sintomi respiratori, o ≥ 2 manifestazioni anafilattiche (p. es., angioedema, rinorrea, sintomi gastrointestinali).

  • Somministrare immediatamente adrenalina perché i sintomi anafilattici possono progredire rapidamente verso l'ostruzione delle vie aeree o lo shock; l'adrenalina può contribuire ad alleviare tutti i sintomi.

  • Istruire i pazienti affinché indossino sempre un braccialetto di allerta e portino con sé una siringa preriempita di adrenalina con meccanismo di autoiniezione per un immediato auto-trattamento dopo l'esposizione.

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