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Preeclampsia ed eclampsia

Di

Antonette T. Dulay

, MD, Main Line Health System

Ultima modifica dei contenuti giu 2019
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Risorse sull’argomento

La preeclampsia è l'insorgenza ex novo o il peggioramento dell'ipertensione esistente con proteinuria dopo la 20a settimana di gestazione. L'eclampsia è rappresentata da inspiegabili crisi convulsive generalizzate in pazienti con preeclampsia. La diagnosi si basa sulla clinica e sul dosaggio delle proteine urinarie. Solitamente il trattamento è la somministrazione di solfato di magnesio EV e il parto a termine.

La preeclampsia colpisce il 3-7% delle donne in gravidanza. La preeclampsia e l'eclampsia si sviluppano dopo la 20a settimana di gestazione; fino al 25% dei casi si manifesta nel post-partum, il più delle volte entro i primi 4 giorni dopo il parto, ma talvolta fino a 6 settimane dopo.

La preeclampsia non trattata resta solitamente latente per un tempo variabile, poi, improvvisamente, progredisce verso l'eclampsia, che si verifica in 1/200 pazienti con preeclampsia. Di solito, se non trattata, l'eclampsia è fatale.

Eziologia

L'eziologia della preeclampsia è sconosciuta.

Tuttavia, i fattori di rischio comprendono i seguenti:

Fisiopatologia

La fisiopatologia della preeclampsia e dell'eclampsia è scarsamente nota. I fattori potrebbero comprendere scarso sviluppo delle arteriole spirali placentari uterine (che riducono il flusso sanguigno uteroplacentare nella gravidanza avanzata), alterazione genetica del cromosoma 13, alterazioni immunologiche e ischemia placentare o infarto. La perossidazione lipidica delle membrane cellulari, indotta dai radicali liberi, potrebbe contribuire all'insorgenza della preeclampsia.

Complicanze

Ne può risultare un ritardo di crescita fetale o la morte fetale. Vasospasmi diffusi o multifocali possono esitare in un'ischemia materna e provocare danni a diversi organi, in particolare al cervello, al rene e al fegato. I fattori che possono favorire una vasocostrizione sono una riduzione della prostaciclina (un vasodilatatore derivato dall'endotelio), un aumento dell'endotelina (un vasocostrittore derivato dall'endotelio) e un aumento del Flt-1 solubile (un recettore circolante per il fattore di crescita vascolare dell'endotelio). Le donne che hanno preeclampsia sono a rischio di abruptio placentae durante la gravidanza attuale e nelle gravidanze future, forse perché entrambi i disturbi sono legati a insufficienza utero-placentare.

Il sistema della coagulazione è attivato, forse secondariamente alla disfunzione della cellula endoteliale, e provoca l'attivazione piastrinica. La sindrome HELLP (hemolysis, elevated liver function tests, and low platelets) si sviluppa nel 10-20% delle donne con grave preeclampsia o eclampsia; questa incidenza è circa 100 volte rispetto a quella di tutte le gravidanze (da 1 a 2/1000). La maggior parte delle donne in gravidanza con la sindrome HELLP (emolisi, aumento degli enzimi epatici e basso numero di piastrine [hemolysis, elevated liver function tests, and low platelets]) ha ipertensione e proteinuria, ma alcune non hanno nessuna delle due.

Sintomatologia

La preeclampsia può essere asintomatica o può causare edema o un eccessivo aumento di peso. Un edema non declive, come quello al volto o alla mano (l'anello della paziente può non entrare più nel dito), è più specifico rispetto all'edema declive.

La reattività dei riflessi può essere aumentata, indicando irritabilità neuromuscolare, che può progredire fino a convulsioni (eclampsia).

Si possono sviluppare petecchie come altri segni di coagulopatia.

Consigli ed errori da evitare

  • Verificare la presenza di gonfiore delle mani (p. es., un anello che non si adatta) o del viso e di iperreflessia, che potrebbero essere i rilievi più specifici della preeclampsia.

La preeclampsia con caratteristiche gravi può causare danni agli organi; fra queste caratteristiche si trovano

  • Forte mal di testa

  • Disturbi della vista

  • Confusione

  • Dolore addominale epigastrico o del quadrante superiore destro (che può indicare ischemia epatica o distensione capsulare)

  • Nausea e/o vomito

  • Dispnea (che può indicare edema polmonare, sindrome da distress respiratorio acuto o disfunzione cardiaca secondaria ad aumento del postcarico)

  • Ictus (raramente)

  • Oliguria (che può indicare riduzione del volume plasmatico o necrosi tubulare acuta ischemica)

Diagnosi

  • Nuova insorgenza di ipertensione (pressione arteriosa > 140/90 mmHg), più nuova proteinuria inspiegabile (> 300 mg/24 h dopo la 20a settimana o un rapporto proteine/creatinina nelle urine di ≥ 0,3)

La diagnosi di preeclampsia è suggerita dai sintomi o dalla presenza di ipertensione, definita come pressione arteriosa sistolica > 140 mmHg, pressione arteriosa diastolica > 90 mmHg, o entrambe. Tranne che in caso di emergenza, l'ipertensione deve essere documentata con > 2 misurazioni prese almeno a 4 h l'una dall'altra. L'escrezione proteica urinaria è misurata su una raccolta di 24 h.

La proteinuria è definita da un valore > 300 mg/24 h. In alternativa, la proteinuria è diagnosticata sulla base di un rapporto proteina/creatinina ≥ 0,3 o una lettura da dipstick di 1+; il test su dipstick viene utilizzato solo se altri metodi quantitativi non sono disponibili. L'assenza di proteinuria su test meno precisi (p. es., test delle urine con dipstick, analisi delle urine di routine) non esclude preeclampsia.

In assenza di proteinuria, la preeclampsia è anche diagnosticata se le donne in gravidanza hanno l'insorgenza di una nuova ipertensione o di una delle seguenti:

  • Trombocitopenia (piastrine < 100 000/mcL)

  • Insufficienza renale (creatinina sierica > 1,1 mg/dL o raddoppio della creatinina sierica in donne senza malattia renale)

  • Ridotta funzionalità epatica (transaminasi > 2 volte il normale)

  • Edema polmonare

  • Sintomi cerebrali o visivi

I seguenti punti aiutano a differenziare i disturbi ipertensivi in gravidanza:

  • L'ipertensione cronica è identificata se l'ipertensione precede la gravidanza, è presente a < 20a settimane di gestazione, o persiste per > 6 settimane (solitamente > 12 settimane) dopo il parto (anche se l'ipertensione è documentata per la prima volta a > 20a settimana di gestazione). L'ipertensione cronica può essere mascherata, durante la gravidanza iniziale, dalla diminuzione fisiologica della pressione arteriosa.

  • L'ipertensione gestazionale è l'ipertensione senza proteinuria o senza altri segni di preeclampsia; si verifica a > 20a settimana di gestazione in donne che sappiamo non essere ipertese prima della gravidanza e si risolve in 12 settimane (solitamente dopo la 6a settimana) dopo il parto.

  • La preeclampsia è un'ipertensione di nuova insorgenza (pressione arteriosa > 140/90 mmHg), più una nuova proteinuria inspiegabile (> 300 mg/24 h o rapporto proteine/creatinina urinaria ≥ 0,3) dopo la 20a settimana o altri criteri (vedi sopra).

  • La preeclampsia sovrapposta a un'ipertensione cronica viene diagnosticata quando si sviluppa una nuova proteinuria inspiegabile o la proteinuria peggiora dopo la 20a settimana in una donna con ipertensione preesistente o quando la pressione arteriosa supera i valori soglia o quando la preeclampsia si sviluppa con caratteristiche gravi dopo la 20a settimana in una donna con ipertensione e proteinuria preesistente.

Ulteriori valutazioni

Se la preeclampsia è stata diagnosticata, gli esami di laboratorio comprendono l'urinocoltura, l'emocromo con formula, la conta piastrinica, l'acido urico, i test di funzionalità epatica, e la misurazione degli elettroliti sierici, dell'azotemia, della creatininemia, della clearance della creatina. Il feto è valutato attraverso un non-stress test o un profilo biofisico (compresa la valutazione del volume del liquido amniotico) e i test che valutano il peso del feto.

La sindrome HELLP (hemolysis, elevated liver function tests, and low platelets) è suggerita dai ritrovamenti di microangiopatie (p. es., schistociti, cellule casco) su uno striscio di sangue periferico, elevati enzimi epatici, e una bassa conta piastrinica.

La preeclampsia con caratteristiche gravi si differenzia dalle forme lievi per uno o più dei seguenti sintomi:

  • Disfunzione del sistema nervoso centrale (p. es., visione offuscata, scotomi, alterazione dello stato mentale, forte mal di testa non alleviato da acetaminofene [paracetamolo])

  • Sintomi di distensione della capsula del fegato (p. es., dolore nel quadrante superiore destro o epigastrico)

  • Nausea e vomito

  • Aspartato aminotransferasi o alanina aminotransferasi > 2 volte la norma

  • Pressione arteriosa sistolica > 160 mmHg o pressione arteriosa diastolica > 110 mmHg in 2 misurazioni a distanza 4 h

  • Conta piastrinica < 100 000/mcL

  • Urina in uscita < 500 mL/24 h

  • Edema polmonare o cianosi

  • Ictus

  • Insufficienza renale progressiva (creatinina sierica > 1,1 mg/dL o raddoppio della creatinina sierica in donne senza malattia renale).

Trattamento

  • Generalmente ricovero e a volte trattamento antipertensivante

  • Parto, a seconda di fattori come l'età gestazionale e la gravità della preeclampsia

  • Solfato di magnesio per prevenire o trattare nuove convulsioni o per prevenire la recidiva delle convulsioni

Approccio generale

Il parto rappresenta il trattamento definitivo per la preeclampsia. Tuttavia, il rischio di un parto prematuro è valutato in rapporto all'età gestazionale, alla gravità della preclampsia e alla risposta agli altri presidi terapeutici.

Solitamente, il parto immediato dopo stabilizzazione materna (p. es., controllo delle convulsioni, iniziale controllo della pressione arteriosa) è indicato nei seguenti casi:

  • Gravidanza 37a settimana

  • Eclampsia

  • Preeclampsia con caratteristiche gravi se la gravidanza è ≥ 34 settimane

  • Alterazioni della funzione renale, polmonare, cardiaca o epatica (p. es., sindrome HELLP)

  • Risultati non rassicuranti del monitoraggio fetale o dei test

Gli altri trattamenti terapeutici hanno lo scopo di ottimizzare le condizioni di salute materna, che normalmente rendono migliori anche quelle fetali. Se il parto può essere ritardato tranquillamente nelle gravidanze di < 34 settimane, si somministrano i corticosteroidi per 48 h per accelerare la maturità polmonare.

La maggior parte delle pazienti viene ricoverata. Le pazienti affette da eclampsia o preeclampsia con caratteristiche gravi spesso vengono ricoverate in un'unità d'assistenza materna speciale o in un'unità di terapia intensiva.

Preeclampsia senza caratteristiche gravi

Per la preeclampsia senza caratteristiche gravi, è possibile fare la terapia a domicilio; essa comprende attività modificata (riposo forzato), misurazioni della pressione arteriosa, monitoraggio di laboratorio, non-stress test fetale e visite del medico almeno 1 volta/settimana.

Tuttavia, la maggior parte delle pazienti che hanno preeclampsia senza caratteristiche gravi richiede il ricovero, almeno inizialmente. Fino a quando non sono soddisfatti i criteri per la preeclampsia con caratteristiche gravi, il parto può avvenire (p. es., per induzione) a 37 settimane.

Monitoraggio

Le pazienti non ospedalizzate vengono solitamente valutate almeno 1 volta/settimana per valutare l'insorgenza di convulsioni, di preclampsia con caratteristiche gravi e per il sanguinamento vaginale. Vengono anche controllate la pressione arteriosa, i riflessi e lo stato del cuore fetale (con non-stress test o con un profilo biofisico). La conta piastrinica, la creatinina sierica, e gli enzimi epatici sierici sono misurati frequentemente fin quando si stabilizzano, poi almeno 1 volta/settimana.

Tutti le pazienti ospedalizzate sono seguite da un ostetrico o da uno specialista di medicina materno-fetale e valutate come le pazienti non ospedalizzate (come descritto sopra); la valutazione è più frequente se è stata diagnosticata una pleeclampsia con caratteristiche gravi o se l'età gestazionale è di < 34 settimane.

Solfato di magnesio

Non appena viene diagnosticata l'eclampsia, deve essere somministrato solfato di magnesio per prevenire il ripetersi delle convulsioni. Se le pazienti hanno preeclampsia con caratteristiche gravi, il solfato di magnesio viene somministrato per prevenire le convulsioni e viene somministrato per 24 h dopo il parto. È controverso il trattamento con il solfato di Mg prima del parto per tutte le pazienti che hanno preeclampsia senza caratteristiche gravi.

Si somministrano 4 g di solfato di magnesio EV per oltre 20 min, seguiti da una costante infusione EV di 1-3 g/h circa, con dosi supplementari se necessario. Le dosi vengono aggiustate in funzione dei riflessi della paziente. I pazienti con livelli anormalmente alti di magnesio (p. es., con livelli di magnesio > 10 mEq/L o con un'improvvisa diminuzione della reattività riflessa) con disfunzione cardiaca (p. es., con dispnea o dolore al torace), o con ipoventilazione dopo trattamento con solfato di Mg, possono essere trattate con calcio gluconato 1 g EV.

Il solfato di magnesio EV può determinare nei neonati, letargia, ipotonia e una transitoria depressione respiratoria. Tuttavia, le complicanze neonatali gravi sono rare.

Terapie di supporto

Se l'assunzione orale è proibita, alle pazienti ospedalizzate si somministrano Ringer lattato o soluzione fisiologica allo 0,9% EV, a partire da circa 125 mL/h (per aumentare la produzione di urina). L'oliguria persistente viene trattata con un monitoraggio attento del fluido. I diuretici non vengono solitamente utilizzati. Il monitoraggio con un catetere arterioso polmonare è raramente necessario e, se necessario, è fatto dopo essersi consultati con uno specialista di terapia intensiva. Le pazienti in anuria con normovolemia potrebbero richiedere la somministrazione di vasodilatatori renali o la dialisi.

Se si verificano convulsioni nonostante la terapia con il Mg, si possono somministrare diazepam e lorazepam EV per arrestare le convulsioni, e idralazina e labetalolo EV in dose titolata per abbassare la pressione arteriosa sistolica a 140-155/mmHg e la diastolica a 90-105 mmHg.

Modalità del parto

Deve essere presa in considerazione la modalità del parto più efficiente. Se la cervice è preparata e appare probabile il parto per via vaginale, si deve iniziare un'infusione EV di ossitocina diluita per accelerare il travaglio; se il parto è in atto, si romperanno le membrane. Se la cervice non è preparata ed è improbabile un rapido parto per via vaginale, può essere preso in considerazione il parto con taglio cesareo. La preeclampsia e l'eclampsia, se non controllate prima del parto, solitamente si risolvono rapidamente subito dopo, tra le 6 e le 12 h.

Follow-up

La paziente deve essere valutata, con periodiche misurazioni della pressione arteriosa, ogni 1-2 settimane dopo il parto. Se la pressione arteriosa rimane più alta dopo 6 settimane dal parto, le pazienti potrebbero avere un'ipertensione cronica e devono consultare il medico curante per la gestione.

Punti chiave

  • La preeclampsia si sviluppa dopo la 20a settimana di gestazione; si sviluppa nel postpartum nel 25% dei casi.

  • Gonfiore del viso o delle mani e iperreflessia sono segni relativamente specifici per preeclampsia.

  • La preeclampsia è grave se causa una significativa disfunzione degli organi (rilevata clinicamente o mediante test).

  • La sindrome HELLP (hemolysis, elevated liver function tests, and low platelets) si verifica nel 10-20% delle donne che hanno preeclampsia con caratteristiche gravi o eclampsia.

  • Monitorare la madre e il feto in modo stretto, di solito in un'unità d'assistenza materna speciale ospedaliera o in terapia intensiva.

  • Non appena viene diagnosticata l'eclampsia, si deve trattare con solfato di magnesio per evitare la recidiva delle convulsioni.

  • Se viene diagnosticata una preeclampsia con caratteristiche gravi, trattare con solfato di magnesio per la profilassi delle crisi e trattare per 24 h dopo il parto; per la preeclampsia lieve, l'uso del solfato di magnesio è meno chiaro.

  • Il parto viene solitamente indicato quando la gravidanza è ≥ 37 settimane, ma se viene diagnosticata una preeclampsia con caratteristiche gravi, far partorire entro 34 settimane; se viene diagnosticata la sindrome di HELLP (emolisi, aumento degli enzimi epatici e basso numero di piastrine), far partorire immediatamente.

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