La placenta previa è un impianto della placenta in corrispondenza o in prossimità dell'orifizio uterino interno. Si manifesta tipicamente come sanguinamento vaginale indolore dopo 20 settimane di gestazione; la fonte del sanguinamento nella placenta previa è materna. La diagnosi è confermata dall'ecografia. Il trattamento consiste nel modificare l'attività se si verifica un sanguinamento vaginale scarso prima della 36a settimana di gestazione, con parto cesareo da 36 a 37 settimane/6 giorni. Se l'emorragia è grave o refrattaria o se lo stato fetale non è rassicurante è indicato un parto cesareo immediato.
Per placenta previa si intende il tessuto placentare che copre una qualsivoglia parte dell'ostio cervicale interno. Una placenta viene definita bassa quando il bordo placentare non copre l'orifizio interno ma si trova entro 2 cm da esso.
L'incidenza della placenta previa è di circa 5/1000 parti (1). Qualora durante le prime fasi della gravidanza si diagnosticasse una placenta previa, si risolve generalmente entro la 28a settimana per l'ingrandimento dell'utero.
Fattori di rischio
I fattori di rischio della placenta previa comprendono i seguenti:
Multiparità
Pregresso parto cesareo
Anomalie uterine che inibiscono il normale impianto (p. es., fibromi, pregresso curettage)
Pregresso intervento chirurgico all'utero (p. es., miomectomia) o trattamento (p. es., procedure multiple di dilatazione e curettage [D e C])
Fumo
Gravidanze plurime
Età materna elevata
Complicanze
Per le pazienti con placenta previa o con bassa inserzione, i rischi comprendono la presentazione anomala del feto, la rottura prematura delle membrane, il ritardo della crescita fetale, i vasa previa, e l'inserimento velamentoso del cordone ombelicale (in cui la fine placentare del cordone consiste in vasi sanguigni ombelicali divergenti circondati solo dalle membrane fetali).
Nelle donne che hanno avuto un pregresso parto cesareo, la placenta previa aumenta il rischio di placenta accreta; il rischio aumenta in modo significativo all'aumento del numero di precedenti parti cesarei (da circa il 6-10% per un parto cesareo a > 60% per > 4).
Riferimento generale
1. Cresswell JA, Ronsmans C, Calvert C, Filippi V: Prevalence of placenta praevia by world region: A systematic review and meta-analysis. Trop Med Int Health 18 (6):712–724, 2013. doi: 10.1111/tmi.12100
Sintomatologia della placenta previa
I sintomi della placenta previa di solito iniziano dopo 20 settimane di gestazione. Si manifesta in genere come sanguinamento vaginale improvviso e indolore; il sanguinamento può essere importante, a volte con conseguente shock emorragico. In alcune pazienti, le contrazioni uterine accompagnano il sanguinamento. La fonte del sanguinamento nella placenta previa è materna.
Diagnosi della placenta previa
Ecografia transvaginale
La placenta previa deve essere presa in considerazione in tutte le donne con sanguinamento vaginale dopo la 20a settimana. Qualora sia presente una placenta previa, un esame pelvico, in particolare un esame cervicale digitale può aumentare il sanguinamento, causando talvolta un improvviso sanguinamento massivo; pertanto, se il sanguinamento vaginale si verifica dopo la 20a settimane, l'esame pelvico è controindicato a meno che l'ecografia non abbia escluso precedentemente la placenta previa.
Anche se la placenta previa causa sanguinamento indolore più spesso rispetto al distacco di placenta, la differenziazione clinica non è possibile. Dunque, per distinguere le due forme è spesso necessaria l'ecografia. L'ecografia transvaginale è un metodo accurato, sicuro per diagnosticare la placenta previa.
Consigli ed errori da evitare
|
In tutte le donne con sintomi sospetti di placenta previa, è indicato il monitoraggio della frequenza cardiaca fetale.
Trattamento della placenta previa
Ospedalizzazione e riposo a letto per il primo episodio di sanguinamento prima della 36a settimana
Parto se le condizioni della madre o del feto sono instabili
Se la donna è stabile, parto cesareo da 36 settimane/0 giorni a 37 settimane/6 giorni
La terapia del primo episodio (sentinella) di sanguinamento vaginale, che compare prima della 36a settimane, prevede il ricovero, il riposo forzato e l'astinenza da attività sessuale, che possono causare sanguinamento inducendo l'inizio delle contrazioni o causando un trauma diretto alla placenta. Il riposo forzato comporta l'astensione da qualsiasi attività che aumenti la pressione intra-addominale per un lungo periodo di tempo, p. es., le donne devono rimanere sdraiate per la maggior parte della giornata. Se il sanguinamento si ferma, sono generalmente permesse la deambulazione e la dimissione dall'ospedale.
In genere, per un 2o episodio emorragico le pazienti vengono riospedalizzate e possono essere tenute in osservazione fino al parto.
Alcuni esperti raccomandano di somministrare corticosteroidi per accelerare la maturità polmonare del feto caso mai diventasse necessario il parto prematuro e l'età gestazionale fosse < 34a settimana. I corticosteroidi possono essere usati se il sanguinamento si verifica dopo 34 settimane e prima di 36 settimane (periodo pretermine tardivo) in pazienti a cui non sono stati somministrati corticosteroidi prima di 34 settimane (1).
La pianificazione del parto dipende dalla condizione materna e/o fetale. Se la paziente è stabile, il parto può essere effettuato da 36 settimane/0 giorni a 37 settimane/6 giorni. La documentazione sulla maturità polmonare è necessaria (2).
Il parto è indicato in ognuna delle seguenti situazioni:
Sanguinamento massivo o non controllato
Risultati non rassicuranti del monitoraggio cardiaco fetale
Instabilità emodinamica materna
Il parto è cesareo per la placenta previa. Il parto vaginale può essere possibile per le donne con placenta bassa se il margine della placenta è compreso tra 1,5 e 2,0 cm dall'orifizio cervicale e il medico è a suo agio con questo metodo.
Lo shock emorragico va trattato se presente. Le immunoglobuline profilattiche Rho(D) vanno somministrate se la madre ha un gruppo sanguigno Rh-negativo.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Gyamfi-Bannerman C, Thom EA, Blackwell SC, et al: Antenatal betamethasone for women at risk for late preterm delivery. N Engl J Med 374 (14):1311–1320, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1516783
2. Spong CY, Mercer BM, D'alton M, et al: Timing of indicated late-preterm and early-term birth. Obstet Gynecol 118 (2 Pt 1):323–333, 2011. doi: 10.1097/AOG.0b013e3182255999
Punti chiave
La placenta previa è un impianto della placenta in corrispondenza o in prossimità dell'orifizio uterino interno.
La placenta previa si manifesta in genere come sanguinamento vaginale indolore dopo 20 settimane di gestazione, e il distacco di placenta di solito viene associato a dolore uterino e dolorabilità; tuttavia, la differenziazione clinica spesso non è possibile.
Prendere in considerazione la placenta previa in tutte le donne che presentano sanguinamento vaginale dopo la 20a settimana.
Per la maggior parte dei primi episodi emorragici prima della 36a settimana, raccomandare l'ospedalizzazione, il riposo forzato e l'astinenza da attività sessuale.
Considerare i corticosteroidi per accelerare la maturità polmonare del feto qualora il parto diventasse necessario prima della 34a settimana o se l'emorragia avvenisse fra la 34a e la 36a settimana in pazienti che non hanno richiesto corticosteroidi prima della 34a settimana.
Taglio cesareo; il parto è indicato quando la madre o il feto sono instabili o, se la madre e il feto sono stabili, a 36 settimane/0 giorni a 37 settimane/6 giorni.
