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Placenta previa

Di

Antonette T. Dulay

, MD, Main Line Health System

Ultima modifica dei contenuti giu 2019
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Risorse sull’argomento

La placenta previa è un impianto della placenta in corrispondenza o in prossimità dell'orifizio uterino interno. Tipicamente si verifica un sanguinamento vaginale non doloroso con sangue rosso vivo dopo la 20a settimana di gestazione. Si effettua la diagnosi con l'ecografia transvaginale o transaddominale. Il trattamento consiste nel modificare l'attività per un sanguinamento vaginale scarso prima della 36a settimana di gestazione, con parto cesareo da 36 a 37 settimane/6 giorni. Se l'emorragia è grave o refrattaria o se lo stato fetale non è rassicurante è indicato un parto immediato, solitamente cesareo.

Per placenta previa si intende il tessuto placentare che copre una qualsivoglia parte dell'ostio cervicale interno. Una placenta viene definita bassa quando il bordo placentare non copre l'orifizio interno ma si trova entro 2 cm da esso.

L'incidenza della placenta previa è di 1/250 parti. Qualora durante le prime fasi della gravidanza si diagnosticasse una placenta previa, si risolve generalmente entro la 28a settimana per l'ingrandimento dell'utero.

Fattori di rischio

I fattori di rischio della placenta previa comprendono i seguenti:

  • Multiparità

  • Pregresso parto cesareo

  • Anomalie uterine che inibiscono il normale impianto (p. es., fibromi, pregresso curettage)

  • Pregresso intervento chirurgico all'utero (p. es., miomectomia) o trattamento (p. es., procedure multiple di dilatazione e curettage [D e C])

  • Fumo

  • Gravidanze plurime

  • Età materna elevata

Complicanze

Per le pazienti con placenta previa o con bassa inserzione, i rischi comprendono la presentazione anomala del feto, la rottura prematura delle membrane, il ritardo della crescita fetale, i vasa previa, e l'inserimento velamentoso del cordone ombelicale (in cui la fine placentare del cordone consiste in vasi sanguigni ombelicali divergenti circondati solo dalle membrane fetali).

Nelle donne che hanno avuto un pregresso parto cesareo, la placenta previa aumenta il rischio di placenta accreta; il rischio aumenta in modo significativo all'aumento del numero di precedenti parti cesarei (da circa il 10% se hanno avuto un parto cesareo a > 60% se hanno avuto > 4).

Sintomatologia

I sintomi solitamente iniziano durante la gravidanza avanzata. Poi spesso inizia un sanguinamento vaginale non doloroso; il sangue può essere di colore rosso vivo e il sanguinamento può essere imponente, esitando talvolta in uno shock emorragico. In alcune pazienti, le contrazioni uterine accompagnano il sanguinamento.

Diagnosi

  • Ecografia transvaginale

La placenta previa deve essere presa in considerazione in tutte le donne con sanguinamento vaginale dopo la 20a settimana. Qualora sia presente una placenta previa, l'esame pelvico manuale può favorire il sanguinamento, causando talvolta un improvviso sanguinamento massivo; pertanto, se il sanguinamento vaginale si verifica dopo la 20a settimane, l'esame pelvico manuale è controindicato a meno che l'ecografia non abbia escluso precedentemente la placenta previa.

Sebbene è più probabile che la placenta previa causi perdite di sangue rosso vivo imponenti e senza dolore più che il distacco di placenta, la differenziazione clinica non è ancora possibile. Dunque, per distinguere le due forme è spesso necessaria l'ecografia. L'ecografia transvaginale è un metodo accurato, sicuro per diagnosticare la placenta previa.

Consigli ed errori da evitare

  • Se l'emorragia vaginale si verifica dopo la 20a settimana di gestazione, escludere la placenta previa con l'ecografia prima di fare un esame manuale.

In tutte le donne con sintomi sospetti di placenta previa, è indicato il monitoraggio della frequenza cardiaca fetale.

Trattamento

  • Ospedalizzazione e riposo a letto per il primo episodio di sanguinamento prima della 36a settimana

  • Parto se le condizioni della madre o del feto sono instabili

  • Se la donna è stabile, parto da 36 settimane/0 giorni a 37 settimane/6 giorni

La terapia del primo episodio (sentinella) di sanguinamento vaginale, che compare prima della 36a settimane, prevede il ricovero, il riposo forzato e l'astinenza dai rapporti sessuali, che possono causare sanguinamento inducendo l'inizio delle contrazioni o causando un trauma diretto. (Il riposo forzato comporta l'astensione da qualsiasi attività che aumenti la pressione intra-addominale per un lungo periodo di tempo, p. es., le donne devono rimanere sdraiate per la maggior parte della giornata.) Se il sanguinamento si ferma, sono generalmente permesse la deambulazione e la dimissione dall'ospedale.

In genere, per un 2o episodio emorragico le pazienti vengono riospedalizzate e possono essere tenute in osservazione fino al parto.

Alcuni esperti raccomandano di somministrare corticosteroidi per accelerare la maturità polmonare del feto caso mai diventasse necessario il parto prematuro e l'età gestazionale fosse < 34asettimana. I corticosteroidi possono essere usati se il sanguinamento si verifica dopo 34 settimane e prima di 36 settimane (periodo pretermine tardivo) in pazienti in cui non sono stati necessari corticosteroidi prima di 34 settimane (1).

La pianificazione del parto dipende dalla condizione materna e/o fetale. Se la paziente è stabile, il parto può essere effettuato da 36 settimane/0 giorni a 37 settimane/6 giorni. La documentazione sulla maturità polmonare non è più necessaria (2).

Il parto è indicato in ognuna delle seguenti situazioni:

  • Sanguinamento massivo o non controllato

  • Risultati non rassicuranti del monitoraggio cardiaco fetale

  • Instabilità emodinamica materna

Il parto è cesareo per la placenta previa. Il parto vaginale può essere possibile per le donne con placenta bassa se il margine della placenta è compreso tra 1,5 e 2,0 cm dall'orifizio cervicale e il medico è a suo agio con questo metodo.

Lo shock emorragico va trattato. Le immunoglobuline profilattiche Rho(D) vanno somministrate se la madre ha un gruppo sanguigno Rh-negativo.

Riferimenti relativi al trattamento

Punti chiave

  • È più probabile che la placenta previa determini un sanguinamento massivo e indolore di sangue rosso vivo maggiore rispetto all'abruptio placentae, ma la differenziazione clinica non è ancora possibile.

  • Prendere in considerazione la placenta previa in tutte le donne che presentano sanguinamento vaginale dopo la 20a settimana.

  • Per la maggior parte dei primi episodi emorragici prima della 36a settimana, raccomandare l'ospedalizzazione, il riposo forzato, e l'astinenza dai rapporti sessuali.

  • Considerare i corticosteroidi per accelerare la maturità polmonare del feto se il parto diventasse necessario prima della 34a settimana o se l'emorragia avviene fra le 34 e le 36 sett in pazienti che non hanno richiesto corticosteroidi prima della 34a settimana.

  • Il parto è indicato quando il sanguinamento è grave o quando la madre o il feto sono instabili.

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