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Chirurgia refrattiva

Di

Deepinder K. Dhaliwal

, MD, L.Ac, University of Pittsburgh School of Medicine

Ultima modifica dei contenuti dic 2018
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La chirurgia refrattiva corneale modifica la curvatura della cornea per focalizzare più precisamente la luce sulla retina. Lo scopo della chirurgia refrattiva è ridurre la dipendenza dagli occhiali o dalle lenti a contatto. La maggior parte dei soggetti che si sottopone a chirurgia refrattiva raggiunge tale obiettivo; il 95% circa non necessita di lenti correttive per la visione a distanza.

I candidati ideali per la chirurgia refrattiva sono persone sane di 18 anni o più, con occhi sani e non soddisfatti dei propri occhiali o lenti a contatto.

Le controindicazioni all'intervento rifrattivo comprendono

  • Patologie oculari in atto, compresa una grave secchezza degli occhi

  • Autoimmunità o malattie del tessuto connettivo possono compromettere la guarigione della ferita

  • Uso di isotretinoina o amiodarone

La rifrazione deve essere stabile da almeno 1 anno, prima dell'intervento. Un'infezione latente da virus dell'herpes simplex può riattivarsi dopo l'intervento; i pazienti devono essere istruiti di conseguenza.

Gli effetti avversi della chirurgia refrattiva comprendono sintomi temporanei di

  • Sensazione di corpo estraneo

  • Bagliori

  • Aloni

  • Secchezza

Occasionalmente questi sintomi possono persistere.

Le potenziali complicanze comprendono

  • Eccesso di correzione

  • Ipocorrezione

  • Infezione

  • Astigmatismo irregolare

Nelle procedure con laser a eccimeri eseguite sullo stroma corneale superficiale, è possibile la formazione di un'opacità (haze). Se infezioni, astigmatismo irregolare o presenza di offuscamenti causano modificazioni permanenti nella cornea centrale, può esserci una riduzione dell'acuità visiva. Il tasso complessivo di complicanze è basso; la possibilità di perdita visiva è < 1% se il paziente è considerato un candidato idoneo alla chirurgia refrattiva.

Tipi di chirurgia refrattiva

Le due procedure di chirurgia refrattiva maggiormente praticate sono

  • Cheratomileusi laser in situ

  • Cheratectomia fotorefrattiva

Altri interventi rifrattivi comprendono

  • Estrazione di lenticolo con piccola incisione

  • Lenti fachiche intraoculari

  • Intarsi corneali

  • Lensectomia refrattiva

  • Anelli intracorneali

  • Cheratotomia radiale

  • Cheratotomia astigmatica

Cheratomileusi laser in situ (Laser In Situ Keratomileusis, LASIK)

Nella cheratomileusi laser in situ, un lembo di tessuto corneale viene creato con un laser a femtosecondi o con microcheratomo meccanico. Il lembo viene ribaltato e il letto stromale sottostante viene modellato (fotoablato) con il laser a eccimeri. Il lembo viene poi riposizionato senza suture. Poiché l'epitelio di superficie non è interrotto centralmente, la visione viene recuperata rapidamente. La maggior parte delle persone nota un significativo miglioramento già il giorno seguente. La cheratomileusi laser in situ può essere usata per trattare miopia, ipermetropia e astigmatismo.

I vantaggi della cheratomileusi laser in situ rispetto alla cheratectomia fotorefrattiva comprendono l'auspicabile mancanza di risposta cicatriziale stromale centrale (l'epitelio corneale centrale non è asportato, riducendo in questo modo il rischio di formazione di opacità centrali che si verificano durante la guarigione), un più breve periodo di riabilitazione visiva e il minimo dolore postoperatorio.

Gli svantaggi comprendono le possibili complicanze intraoperatorie e postoperatorie legate al lembo, come la formazione di un lembo irregolare, lo spostamento del lembo, e un'ectasia corneale tardiva. L'ectasia si verifica quando la cornea è diventata così sottile che la pressione intraoculare provoca instabilità e rigonfiamento dello stroma corneale assottigliato e indebolito. Possono presentarsi visione offuscata, aumento della miopia e astigmatismo irregolare.

Cheratectomia fotorefrattiva

Nella cheratectomia fotorefrattiva, l'epitelio corneale viene rimosso e successivamente il laser a eccimeri è utilizzato per modellare la curvatura anteriore del letto stromale corneale. La cheratectomia fotorefrattiva è usata per trattare miopia, ipermetropia e astigmatismo. L'epitelio tipicamente richiede dai 3 ai 4 giorni per rigenerarsi; durante questo periodo viene indossata una lente a contatto terapeutica. A differenza della cheratomileusi laser in situ, non viene creato alcun lembo corneale.

La cheratectomia fotorefrattiva risulta essere più adatta per i pazienti con cornee sottili o distrofia della membrana basale corneale.

I vantaggi della cheratectomia fotorefrattiva comprendono un letto stromale residuo, che in genere riduce ma non elimina il rischio di ectasia, e l'assenza di complicanze legate al lembo corneale.

Gli svantaggi comprendono la possibile formazione di opacità corneali (haze) se una grande quantità di tessuto corneale viene ablata e la necessità di instillare colliri corticosteroidei per diversi mesi nel postoperatorio. La pressione intraoculare dei pazienti che nel postoperatorio utilizzano corticosteroidi topici deve essere monitorata con attenzione perché il glaucoma indotto da corticosteroidi è stato riportato dopo la cheratectomia fotorefrattiva.

Estrazione di lenticolo con piccola incisione

Nell'estrazione di lenticolo con piccola incisione, un laser a femtosecondi viene utilizzato per creare un sottile lenticulo intrastromale di tessuto, che viene quindi rimosso attraverso una piccola incisione laser corneale periferica (2-4 mm). L'estrazione di lenticolo con piccola incisione è approvata dall'FDA (Food and Drug Administration) per il trattamento della miopia e dell'astigmatismo miopico.

L'efficacia, la prevedibilità e la sicurezza dell'estrazione di lenticolo con piccola incisione sono simili a quelle della cheratomileusi laser assistita in situ, con l'ulteriore vantaggio di eliminare la creazione del lembo e i rischi connessi. Un altro vantaggio dell'estrazione di lenticolo con piccola incisione è il ridotto grado di denervazione corneale postoperatoria e un tasso accelerato di rigenerazione del nervo corneale rispetto alla cheratomileusi laser assistita in situ.

Gli svantaggi includono una maggiore incidenza della perdita di suzione (una complicazione operatoria durante la chirurgia refrattiva) e difficoltà con i miglioramenti (chirurgia oftalmica aggiuntiva).

Lenti fachiche intraoculari

Le lenti fachiche intraoculari sono impianti oculari usati per trattare la miopia da moderata ad alta con o senza astigmatismo in pazienti che non sono candidati adatti alla correzione con trattamento laser. A differenza della chirurgia della cataratta, la lente naturale del paziente non viene rimossa. La lente fachica intraoculare viene inserita direttamente davanti o dietro il diaframma irideo attraverso un'incisione nell'occhio. Questa procedura rientra tra le chirurgie intraoculari e deve essere eseguita in una sala operatoria.

I rischi comprendono formazione di cataratta, glaucoma, infezioni, infiammazioni e perdita di cellule endoteliali corneali con conseguente edema corneale cronico che può diventare infine sintomatico. Molte complicazioni possono essere evitate con il corretto dimensionamento e il posizionamento della lente fachica intraoculare posteriormente all'iride.

Intarsi corneali

Gli intarsi corneali sono impianti inseriti nello stroma corneale tramite una tasca lamellare o lembo per trattare la presbiopia. L'unico intarsio corneale disponibile negli Stati Uniti è fatto di polivinilidene fluoruro e carbonio ed è un piccolo intarsio che migliora la visione vicina aumentando la profondità di fuoco. Queste scanalature sono posizionate solo nell'occhio non dominante dei pazienti presbiti.

I vantaggi degli intarsi corneali sono migliorati nella visione da vicino con una riduzione della distanza di 1-2 linee nell'occhio corretto. Inoltre, i filtri cavali sono rimovibili.

Gli svantaggi includono il rischio di offuscamento corneale o di infiammazione, che richiede l'uso a lungo termine di steroidi topici e può portare ad abbagliamenti, aureole e difficoltà nella lettura in condizioni di scarsa illuminazione. Le complicanze più comuni sono il decentramento del filtro, l'occhio secco e la crescita epiteliale interna.

Lensectomia refrattiva

La lensectomia refrattiva può essere presa in considerazione nei pazienti con ipermetropia elevata che risultano già presbiti. Questa procedura è identica alla chirurgia della cataratta, tranne per il fatto che il cristallino del paziente è trasparente e non catarattoso. Può essere inserita una lente fachica accomodativa o multifocale, che permette al paziente di mettere a fuoco su una vasta gamma di distanze senza l'utilizzo di una lente correttiva.

I rischi principali della lensectomia refrattiva sono le infezioni e la rottura della capsula posteriore del cristallino, che richiederebbe un ulteriore intervento chirurgico. La lensectomia refrattiva deve essere effettuata con grande cautela in giovani pazienti con miopia poiché presentano un aumentato rischio di distacco di retina postoperatorio.

Anelli intracorneali

I segmenti di anello intracorneali sono sottili segmenti ad arco di plastica biocompatibile che vengono inseriti a coppie, attraverso una piccola incisione corneale radiale, nello stroma corneale periferico alla profondità di due terzi di esso. Dopo aver inserito gli anelli intracorneali, la curvatura corneale centrale viene appiattita, riducendo la miopia. Gli anelli intracorneali sono usati per trattare la miopia di lieve entità (< 3 diottrie) e per l'astigmatismo minimo (< 1 diottria). Gli anelli intracorneali mantengono trasparente la zona ottica centrale, poiché i 2 segmenti sono posizionati nella periferia della cornea. Gli anelli intracorneali possono essere sostituiti o rimossi se desiderato.

I rischi comprendono comparsa di astigmatismo, ipocorrezione e ipercorrezione, infezione, abbagliamento, aloni e posizionamento a una profondità errata. Attualmente, gli anelli intracorneali sono in gran parte utilizzati per il trattamento di disturbi ectasici corneali come il cheratocono ed ectasie dopo-cheratomileusi laser in situ quando gli occhiali o le lenti a contatto non forniscono più una visione adeguata o non sono tollerati. La miglior acuità visiva corretta e la tolleranza alle lenti a contatto migliorano nel 70-80% dei pazienti.

Cheratotomia radiale e cheratotomia astigmatica

Le procedure di cheratotomia radiale e astigmatica modificano la forma della cornea realizzando profonde incisioni corneali con l'utilizzo di una lama diamantata o in acciaio inossidabile o laser a femtosecondi.

La cheratotomia radiale è stata sostituita dalla correzione laser e viene raramente usata poiché non offre chiari vantaggi rispetto a quest'ultima, ha una maggiore necessità di ritrattamento, può portare a risultati visivi e refrattivi che cambiano durante la giornata, e può causare una variazione ipermetropica a lungo termine.

La cheratotomia astigmatica è ancora comunemente usata durante gli interventi di cataratta. Le incisioni sono anche descritte come tagli limbari rilassanti perché la zona ottica è molto più grande e più vicina al limbus.

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