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Cancro ai testicoli

Di

J. Ryan Mark

, MD, Sidney Kimmel Cancer Center at Thomas Jefferson University

Ultima modifica dei contenuti set 2019
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Risorse sull’argomento

I tumori del testicolo iniziano come una massa scrotale di solito non dolente. La diagnosi è confermata dall'ecografia. Il trattamento prevede l'orchiectomia talvolta seguita da linfadenectomia retroperitoneale, la radioterapia, la chemioterapia o una combinazione di queste metodiche sulla base dell'istologia e dello stadio clinico.

Negli Stati Uniti, circa 9560 nuovi casi di cancro ai testicoli e circa 410 decessi (stime del 2019) si verificano ogni anno (1). Il carcinoma del testicolo è il tumore solido più diffuso nei maschi dai 15 ai 35 anni di età. L'incidenza è da 2,5 a 20 volte maggiore nei pazienti con criptorchidismo. Questo eccesso di rischio è diminuito o eliminato se l'orchidopessi avviene prima dei 10 anni. Il carcinoma si può sviluppare anche nel testicolo controlaterale disceso normalmente. La causa delle neoplasie testicolari è sconosciuta.

La maggior parte dei tumori testicolari origina dalle cellule germinali primordiali. I tumori a cellule germinali sono classificati come seminomatosi (40%) o non-seminomatosi (tumori contenenti qualsiasi elemento non seminomatoso). I non seminomatosi comprendono i teratomi, i carcinomi embrionari, i tumori del seno endodermico (tumori del sacco vitellino) e i coriocarcinomi. Le combinazioni istologiche sono frequenti; p. es., il teratocarcinoma contiene un teratoma più un carcinoma embrionale. I carcinomi a cellule interstiziali funzionali del testicolo sono rari.

Persino i pazienti con tumori evidentemente localizzati possono presentare delle metastasi occulte linfonodali o viscerali. Per esempio, quasi il 30% dei pazienti con diagnosi di seminoma potrà presentare metastasi linfonodali o viscerali se non viene sottoposto a nessun trattamento dopo orchiectomia. Il rischio di metastasi è massimo per il coriocarcinoma e minimo per il teratoma.

I tumori che originano dall'epididimo, dalle appendici testicolari e dal funicolo spermatico sono di solito fibromi benigni, fibroadenomi, tumori adenomatosi e lipomi. I sarcomi, più comunemente il rabdomiosarcoma, si presentano saltuariamente, soprattutto nei bambini.

Riferimento generale

Sintomatologia

La maggior parte dei pazienti si presenta con una massa scrotale, che è indolore o a volte associata a dolore sordo e intenso. In un piccolo numero di pazienti, l'emorragia intratumorale può causare un dolore acuto localizzato e dolorabilità. Molti pazienti scoprono la massa dopo piccoli traumi scrotali.

Diagnosi

  • Ecografia per le masse scrotali

  • Esplorazione chirurgica se è presente una massa testicolare

  • La stadiazione viene fatta con la TC dell'addome, della pelvi e del torace oltre all'esame istologico

  • Marcatori tumorali sierici come alfa-fetoproteina e beta-gonadotropina corionica umana

Molti pazienti scoprono la massa durante l'autopalpazione dei testicoli. L'autopalpazione mensile deve essere incoraggiata tra i giovani di sesso maschile.

L'origine e la natura delle masse scrotali devono essere determinate con accuratezza poiché la maggior parte delle masse testicolari è maligna, mentre la maggior parte delle masse extratesticolari non lo è; può essere difficile distinguerle durante l'esame obiettivo. L'ecografia scrotale può confermare l'origine testicolare. Se si conferma la presenza di una massa testicolare, si devono dosare i marker tumorali sierici alfa-fetoproteina e beta-gonadotropina corionica umana e si deve eseguire una RX torace. I marcatori sierici possono aiutare a differenziare le masse benigne da quelle cancerose, ma i risultati non sono definitivi. È quindi indicata l'esplorazione inguinale; il funicolo spermatico viene esposto e clampato prima di manipolare il testicolo alterato.

Se il carcinoma è confermato, è necessaria una TC dell'addome, della pelvi e del torace per la stadiazione con il sistema TNM standard (tumore, linfonodi, metastasi) (vedi tabelle Stadiazione AJCC/TNM del cancro testicolare e Definizioni TNM e dei marker sierici per il cancro del testicolo). Il tessuto ottenuto durante il trattamento (di solito orchiectomia inguinale radicale) fornisce importanti informazioni istopatologiche, in particolare circa la proporzione dei tipi istologici e la presenza di invasione vascolare intratumorale o linfatica. Tali informazioni possono predire il rischio di metastasi linfonodali occulte e metastasi viscerali. I pazienti con tumore del testicolo non seminomatoso hanno un rischio di circa il 30% di recidiva, nonostante normali raggi X e marker sierici e con malattia che sembrerebbe localizzata. I seminomatosi recidivano in circa il 15% dei pazienti.

Tabella
icon

Stadiazione AJCC/TNM* del cancro testicolare

Stadio

Tumore

Metastasi regionali ai linfonodi

Metastasi a distanza

Marker tumorali sierici

0

pTis

N0

M0

S0

I

pT1-pT4

N0

M0

SX

IA

pT1

N0

M0

S0

IB

pT2-pT4

N0

M0

S0

IS

Qualsiasi pT/TX

N0

M0

S1-S3

II

Qualsiasi pT/TX

N1-N3

M0

SX

IIA

Qualsiasi pT/TX

N1

M0

S0, S1

IIB

Qualsiasi pT/TX

N2

M0

S0, S1

IIC

Qualsiasi pT/TX

N3

M0

S0, S1

III

Qualsiasi pT/TX

Qualsiasi stadio N

M1

SX

IIIA

Qualsiasi pT/TX

Qualsiasi stadio N

M1a

S0, S1

IIIB

Qualsiasi pT/TX

N1-N3

M0

S2

Qualsiasi pT/TX

Qualsiasi stadio N

M1a

S2

IIIC

Qualsiasi pT/TX

N1-N3

M0

S3

Qualsiasi pT/TX

Qualsiasi stadio N

M1a

S3

Qualsiasi pT/TX

Qualsiasi stadio N

M1b

Qualsiasi S

*Per le definizioni AJCC/TNM, vedi tabella: Definizioni di TNM e marker sierici per tumori testicolari.

Dati di Amin MB, Edge S, Greene F, Byrd DR, et al: AJCC Cancer Staging Manual, 8th edition. New York, Springer, 2018.

Tabella
icon

Definizioni TNM e dei marker sierici per il cancro del testicolo

Caratteristica

Definizione

Tumore

pTX

Non valutabile

pT0

Nessuna evidenza di tumore primitivo (p. es., cicatrice nei testicoli)

pTis

Tumori a cellule germinali intratubulari (carcinoma in situ)

pT1

Limitato al testicolo e all'epididimo senza invasione linfatica o vascolare

Può invadere la tonaca albuginea ma non la tonaca vaginale

pT2

Limitato al testicolo ed all'epididimo con invasione linfatica o vascolare o si estende attraverso la tonaca albuginea e coinvolge la tonaca vaginale

pT3

Invade il funicolo spermatico con o senza invasione linfatica o vascolare

pT4

Invade lo scroto con o senza invasione vascolare o linfatica

Metastasi regionali ai linfonodi

Linfonodi vicini non valutabili

Non valutabile

N0

Assente

N1

≥ 1 linfonodo, tutti ≤ 2 cm di dimensione massima

N2

≥ 1 linfonodo > 2 cm ma ≤ 5 cm di dimensione massima, con o senza altri linfonodi ≤ 5 cm di dimensione massima

N3

≥ 1 linfonodo > 5 cm di dimensione massima

Metastasi a distanza

M0

Assente

M1

Presente

M1a

Metastasi linfonodali non retroperitoneali o metastasi polmonari

M1b

Metastasi distanti oltre che ai linfonodi non regionali o ai polmoni

Marker sierici

SX

Marcatori non disponibili o non misurati

S0

Livelli entro i limiti normali

S1

LDH < 1,5 ×limite superiore di normalità per il saggio LDH e hCG < 5000 mIU/mL e AFP < 1000 ng/mL

S2

LDH = 1,5-10 × limite superiore di normalità per il saggio LDH o hCG 5000-50 000 mIU/mL o AFP 1000-10 000 ng/mL

S3

LDH > 10 × limite superiore di normalità per il saggio LDH o hCG > 50 000 mIU/mL o AFP > 10 000 ng/mL

AFP = alfa fetoproteina; hCG = gonadotropina corionica umana; p = stadiazione patologica; pT = tumore primario; N = linfonodi regionali (valutati clinicamente); M = metastasi a distanza; S = marcatori sierici tumorali.

Dati di Amin MB, Edge S, Greene F, Byrd DR, et al: AJCC Cancer Staging Manual, 8th edition. New York, Springer, 2018.

Prognosi

La prognosi dipende dall'istologia e dall'estensione del tumore. Il tasso di sopravvivenza a 5 anni è > 95% per i pazienti con un seminoma o un non seminomatoso localizzato al testicolo o con un non seminomatoso e piccole metastasi nel retroperitoneo. Il tasso di sopravvivenza a 5 anni per i pazienti con estese metastasi retroperitoneali o con metastasi polmonari o viscerali varia dal 48% (per alcuni non seminomatosi) a > 80%, a seconda della sede, del volume e dell'istologia delle metastasi, ma possono guarire anche i pazienti con malattia in fase avanzata all'esordio.

Trattamento

  • Orchiectomia radicale inguinale

  • Radiazione o chemioterapia per il seminoma

  • Chemioterapia o linfadenectomia retroperitoneale per i non seminomatosi

L'orchiectomia radicale inguinale è la pietra angolare del trattamento e consente di fornire importanti informazioni diagnostiche; aiuta anche a formulare il successivo piano terapeutico. Dopo l'orchiectomia, può essere impiantata una protesi testicolare. Le protesi al silicone non sono sempre disponibili a causa dei problemi avuti con le protesi mammarie al silicone. Sono stati comunque sviluppati degli impianti di soluzione fisiologica. Per gli uomini che desiderano mantenere la capacità riproduttiva, è possibile conservare il seme in previsione di una radioterapia o di una chemioterapia, in banche dello sperma.

Radioterapia

Un'opzione per il seminoma dopo l'orchiectomia monolaterale è la radioterapia, generalmente con 20-40 Gy (dosi maggiori vengono utilizzate per i pazienti che hanno masse linfonodali) dalle regioni para-aortiche fino al diaframma. La regione omolaterale ileoinguinale non viene più trattata abitualmente. Occasionalmente, vengono irradiate anche le regioni mediastinica e sopraclaveare, a seconda dello stadio clinico. Tuttavia, nella malattia al I stadio, una singola dose di carboplatino ha ampiamente sostituito la radioterapia a causa del rischio di tossicità cardiovascolare a lungo termine e alla maggiore incidenza di tumori secondari e di morte con le radiazioni. Non c'è alcun ruolo per la radioterapia nel nonseminoma.

Linfadenectomia

Per i non seminomatosi, molti esperti ritengono che il trattamento standard sia la linfadenectomia retroperitoneale. Per lo stadio clinico 1, ossia tumore in pazienti che non hanno fattori prognostici che fanno pensare a una recidiva, un'alternativa è la sorveglianza attiva (frequenti misurazioni dei marker sierici, RX torace, TC). Masse retroperitoneali di dimensioni intermedie possono richiedere la dissezione dei linfonodi retroperitoneali e la chemioterapia (p. es., bleomicina, etoposide, cisplatino), ma la sequenza ottimale non è ancora ben chiara.

In alcuni centri la linfadenectomia retroperitoneale si effettua per via laparoscopica. Il più frequente effetto avverso della dissezione linfonodale è l'impossibilità a eiaculare. Tuttavia, è spesso possibile una dissezione nerve-sparing, in particolare per i tumori allo stadio precoce, e questo permette di conservare solitamente l'eiaculazione.

Chemioterapia

Le masse linfonodali > 5 cm, le metastasi linfonodali al di sopra del diaframma o le metastasi viscerali richiedono una chemioterapia iniziale combinata, a base di cisplatino, seguita dall'intervento chirurgico di asportazione della massa residua. Tale trattamento controlla di solito il tumore per un lungo periodo. La fertilità è spesso compromessa, ma non è stato dimostrato alcun rischio per il feto, qualora si verifichi una gravidanza.

Sorveglianza

La sorveglianza è indicata per alcuni pazienti, molti medici però non offrono questa opzione perché vengono richiesti rigorosi protocolli di follow up e un'appropriata aderenza da parte del paziente perché questo protocollo risulti sicuro. Di solito è suggerita a pazienti a basso rischio di recidiva. Nei pazienti ad alto rischio di solito si esegue una linfadenectomia retroperitoneale o, in alcuni centri, si preferisce al posto della chirurgia effettuare 1-2 cicli di chemioterapia dopo l'orchiectomia.

Recidive

Le recidive dei non seminomatosi sono di solito trattate con la chemioterapia, sebbene per alcuni pazienti con metastasi linfonodali e senza metastasi viscerali, possa essere indicata una linfadenectomia retroperitoneale tardiva. La sorveglianza non è utilizzata spesso per il seminoma perché le 2 settimane di radioterapia hanno una morbilità così bassa, con ottimi risultati nel prevenire le recidive, che non ci sono ragioni per evitare il trattamento.

Punti chiave

  • Il carcinoma del testicolo è il più diffuso tumore solido nei maschi dai 15 ai 35 anni di età, ma è spesso curabile, soprattutto il seminoma.

  • Le masse scrotali sono da esaminare mediante ecografia e se sono localizzate ai testicoli, occorrerà eseguire una RX torace e il dosaggio dell'alfa-fetoproteina e beta-gonadotropina corionica umana.

  • Eseguire un'orchifunicolectomia radicale, di solito associata alla radioterapia (in caso di seminoma) e con la dissezione linfonodale retroperitoneale (per i non-seminomi).

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