I tumori del testicolo iniziano come una massa scrotale di solito non dolente. La diagnosi è confermata dall'ecografia. Il trattamento prevede l'orchiectomia talvolta seguita da linfadenectomia retroperitoneale, la radioterapia, la chemioterapia o una combinazione di queste metodiche sulla base dell'istologia e dello stadio clinico.
Negli Stati Uniti, circa 9760 nuovi casi di cancro ai testicoli e circa 500 decessi (stime del 2024) si verificano ogni anno (1). Il carcinoma del testicolo è il tumore solido più diffuso nei maschi dai 15 ai 35 anni di età. L'incidenza è da 2,5 a 20 volte maggiore nei pazienti con criptorchidismo. Questo eccesso di rischio è diminuito o eliminato se l'orchidopessi avviene prima dei 10 anni. Il carcinoma si può sviluppare anche nel testicolo controlaterale disceso normalmente. La causa delle neoplasie testicolari è sconosciuta.
La maggior parte dei tumori testicolari origina dalle cellule germinali primordiali. I tumori a cellule germinali sono classificati come seminomatosi (40%) o non-seminomatosi (tumori contenenti qualsiasi elemento non-seminomatoso; 60%). I non-seminomatosi comprendono i teratomi, i carcinomi embrionari, i tumori del seno endodermico (tumori del sacco vitellino) e i coriocarcinomi. Le combinazioni istologiche sono frequenti; p. es., il teratocarcinoma contiene un teratoma più un carcinoma embrionale. I carcinomi a cellule interstiziali funzionali del testicolo sono rari (< 5%) (2).
Persino i pazienti con tumori evidentemente localizzati possono presentare delle metastasi occulte linfonodali o viscerali. Per esempio, quasi il 30% dei pazienti affetti da non-seminomi avrà una recidiva con metastasi linfonodali o viscerali se non viene sottoposto a un trattamento dopo orchiectomia (2). Il rischio di metastasi è massimo per il coriocarcinoma e minimo per il teratoma.
I tumori che originano dall'epididimo, dalle appendici testicolari e dal funicolo spermatico sono di solito fibromi benigni, fibroadenomi, tumori adenomatosi e lipomi. I sarcomi, in genere il rabdomiosarcoma, si presentano saltuariamente, soprattutto nei bambini.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Riferimenti
1. American Cancer Society: Key statistics for testicular cancer. Accessed February 3, 2025.
2. Goldberg H, Klaassen Z, Chandrasekar T, Fleshner N, Hamilton RJ, Jewett MAS. Germ Cell Testicular Tumors-Contemporary Diagnosis, Staging and Management of Localized and Advanced disease. Urology. 2019;125:8-19. doi:10.1016/j.urology.2018.12.025
Sintomatologia del cancro testicolare
La maggior parte dei pazienti si presenta con una massa scrotale, che è indolore o a volte associata a dolore sordo e intenso. In alcuni pazienti, l'emorragia intratumorale può causare un dolore acuto localizzato e dolorabilità. Molti pazienti scoprono la massa dopo piccoli traumi scrotali. Raramente, i pazienti con malattia ampiamente metastatica presentano sintomi correlati alle loro metastasi (p. es., dolore addominale, lombalgia, confusione o mal di testa, dispnea, dolore toracico).
Diagnosi del cancro del testicolo
Ecografia per le masse scrotali
Esplorazione chirurgica se è presente una massa testicolare
La stadiazione viene fatta con la TC dell'addome, della pelvi e del torace oltre all'esame istologico
Marcatori tumorali sierici come alfa-fetoproteina (AFP) e beta-gonadotropina corionica umana
Molti pazienti scoprono la massa durante l'autoesame dei testicoli. L'autoesame mensile deve essere incoraggiato tra i giovani uomini.
L'origine e la natura delle masse scrotali devono essere determinate con accuratezza poiché la maggior parte delle masse testicolari è maligna, mentre la maggior parte delle masse extratesticolari non lo è; può essere difficile distinguerle durante l'esame obiettivo. L'ecografia scrotale può confermare l'origine testicolare. Se una massa testicolare è confermata, devono essere misurati i marker tumorali sierici (AFP, beta-HCG e lattato deidrogenasi) e deve essere eseguita una RX torace. I marcatori sierici possono aiutare a differenziare le masse benigne da quelle cancerose, ma i risultati non sono definitivi. Quindi, è indicata l'orchiectomia radicale attraverso un approccio inguinale; il funicolo spermatico viene esposto e clampato prima di manipolare il testicolo alterato.
Se il carcinoma è confermato, è necessaria una TC dell'addome, della pelvi e del torace per la stadiazione con il sistema TNM standard (tumore, linfonodi, metastasi) (vedi tabelle e ). Il tessuto ottenuto durante il trattamento (di solito orchiectomia inguinale radicale) fornisce importanti informazioni istopatologiche, in particolare circa la proporzione dei tipi istologici e la presenza di invasione vascolare intratumorale o linfatica. Tali informazioni possono predire il rischio di metastasi linfonodali occulte e metastasi viscerali. I pazienti con tumore del testicolo non-seminomatoso hanno un rischio di circa il 30% di recidiva, malgrado una malattia che sembrerebbe localizzata. I seminomi recidivano in circa il 15% dei pazienti (1).
Stadiazione AJCC/TNM* del cancro testicolare
Stadio | Tumore † | Metastasi regionali ai linfonodi | Metastasi a distanza | Marker tumorali sierici |
|---|---|---|---|---|
0 | pTis | N0 | M0 | S0 |
I | pT1-pT4 | N0 | M0 | SX |
IA | pT1 | N0 | M0 | S0 |
IB | pT2-pT4 | N0 | M0 | S0 |
IS | Qualsiasi pT/TX | N0 | M0 | S1-S3 |
II | Qualsiasi pT/TX | N1-N3 | M0 | SX |
IIA | Qualsiasi pT/TX | N1 | M0 | S0, S1 |
IIB | Qualsiasi pT/TX | N2 | M0 | S0, S1 |
IIC | Qualsiasi pT/TX | N3 | M0 | S0, S1 |
III | Qualsiasi pT/TX | Qualsiasi stadio N | M1 | SX |
IIIA | Qualsiasi pT/TX | Qualsiasi stadio N | M1a | S0, S1 |
IIIB | Qualsiasi pT/TX | N1-N3 | M0 | S2 |
Qualsiasi pT/TX | Qualsiasi stadio N | M1a | S2 | |
IIIC | Qualsiasi pT/TX | N1-N3 | M0 | S3 |
Qualsiasi pT/TX | Qualsiasi stadio N | M1a | S3 | |
Qualsiasi pT/TX | Qualsiasi stadio N | M1b | Qualsiasi S | |
*Per le definizioni AJCC/TNM, vedi tabella: Definizioni TNM e marker sierici per tumori testicolari. Dati adattati da American Cancer Society, Testicular Cancer Stages. Accessed February 3, 2025. † pT = stadio T patologico basato sul campione di orchiectomia; TX = il tumore non è valutabile per qualche motivo. | ||||
Definizioni TNM e dei marker sierici per il cancro del testicolo*
Caratteristica | Definizione |
|---|---|
Tumore | |
pTX | Non valutabile |
pT0 | Nessuna evidenza di tumore primitivo (p. es., cicatrice nei testicoli) |
pTis | Tumori a cellule germinali intratubulari (carcinoma in situ) |
pT1 | Limitato al testicolo e al rete testis senza invasione linfatica o vascolare Può invadere la tonaca albuginea ma non la tonaca vaginale |
pT1a | Seminoma < 3 cm |
pT1b | Seminoma ≥ 3 cm |
pT2 | Limitato al testicolo ed all'epididimo con invasione linfatica o vascolare o si estende attraverso la tonaca albuginea e coinvolge la tonaca vaginale |
pT3 | Invade il funicolo spermatico con o senza invasione linfatica o vascolare |
pT4 | Invade lo scroto con o senza invasione vascolare o linfatica |
Metastasi regionali ai linfonodi | |
Linfonodi vicini non valutabili | Non valutabile |
N0 | Assente |
N1 | ≥ 1 linfonodo, ma non più di 5 linfonodi, tutti ≤ 2 cm nella sua dimensione più grande |
N2 | ≥ 1 linfonodo > 2 cm ma di ≤ 5 cm nella sua dimensione più grande basata, o più di 5 linfonodi di ≤ 5 cm nella sua dimensione più grande |
N3 | ≥ 1 linfonodo > 5 cm nella sua dimensione più grande |
Metastasi a distanza | |
MX | Non valutabile |
M0 | Assente |
M1 | Presente |
M1a | Metastasi linfonodali non retroperitoneali o metastasi polmonari |
M1b | Metastasi a distanza diversa da quelle ai linfonodi non regionali o ai polmoni |
Marker sierici | |
SX | Marcatori non disponibili o non misurati |
S0 | Livelli entro i limiti normali |
S1 | LDH < 1,5 × limite superiore di normalità per il saggio LDH e beta-hCG < 5000 mUI/mL e AFP < 1000 ng/mL |
S2 | LDH = 1,5-10 × limite superiore di normalità per il saggio LDH o beta-hCG 5000-50 000 mUI/mL o AFP 1000-10 000 ng/mL |
S3 | LDH > 10 × limite superiore di normalità per il saggio LDH o hCG > 50 000 mUI/mL o AFP > 10 000 ng/mL |
* Dati adattati da American Cancer Society, Testicular Cancer Stages e National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Clinical Practice Guidelines in Oncology. Testicular Cancer, Version 1.2023. Accessed February 3, 2025. | |
AFP = alfa fetoproteina; hCG = human chorionic gonadotropin (gonadotropina corionica umana); LDH = lactate dehydrogenase; M = metastasi a distanza; N = linfonodi regionali (valutati clinicamente); p = stadiazione anatomopatologica; S = marker tumorali sierici; T = tumore principale. | |
Riferimento relativo alla diagnosi
1. Kollmannsberger C, Tandstad T, Bedard PL, et al. Patterns of relapse in patients with clinical stage I testicular cancer managed with active surveillance. J Clin Oncol. 2015;33(1):51-57. doi:10.1200/JCO.2014.56.2116
Trattamento del cancro del testicolo
Orchiectomia radicale inguinale
A volte radioterapia o chemioterapia per i seminomi
Chemioterapia o chirurgia per i non seminomi
Sorveglianza attiva
L'orchiectomia inguinale radicale (rimozione del testicolo e del suo cordone spermatico) è la pietra angolare del trattamento e aiuta a fornire importanti informazioni diagnostiche; aiuta anche a formulare il piano di trattamento successivo. Dopo l'orchiectomia, può essere impiantata una protesi testicolare. Le protesi al silicone non sono sempre disponibili a causa dei problemi avuti con le protesi mammarie al silicone. Sono stati comunque sviluppati degli impianti di soluzione fisiologica. Per gli uomini che desiderano mantenere la capacità riproduttiva, è possibile conservare il seme in banche dello sperma in previsione di una radioterapia o di una chemioterapia.
Linfadenectomia
Per i seminomi, la dissezione primaria dei linfonodi retroperitoneali viene spesso eseguita dopo l'orchiectomia nei pazienti con malattia nodale < 3 cm, ma la terapia sistemica rimane lo standard di cura.
Per i non seminomi, molti esperti considerano il trattamento standard dopo l'orchiectomia come la dissezione dei linfonodi retroperitoneali. Tuttavia, per i tumori allo stadio clinico 1 in pazienti che non hanno fattori prognostici che predicono la recidiva, l'approccio raccomandato è la sorveglianza attiva (frequenti misurazioni dei marker sierici, radiografie del torace, TC). Masse retroperitoneali di dimensioni intermedie possono essere trattate con dissezione dei linfonodi retroperitoneali up-front o chemioterapia (p. es., bleomicina, etoposide, cisplatino), ma la sequenza ottimale non è ancora ben chiara.
In alcuni centri, la linfadenectomia viene effettuata per via laparoscopica. Il più frequente effetto avverso della dissezione linfonodale è l'impossibilità a eiaculare. Tuttavia, è spesso possibile una dissezione nerve-sparing, in particolare per i tumori allo stadio precoce, e questo permette di conservare solitamente l'eiaculazione.
Radioterapia
Un'opzione per il seminoma dopo l'orchiectomia monolaterale è la radioterapia, generalmente con 20-40 Gy (dosi maggiori vengono utilizzate per i pazienti che hanno masse linfonodali) dalle regioni para-aortiche fino al diaframma. La regione omolaterale ileoinguinale non viene più trattata abitualmente. Occasionalmente, vengono irradiate anche le regioni mediastinica e sopraclaveare sinistra, a seconda dello stadio clinico. Tuttavia, nella malattia al I stadio, una singola dose di carboplatino ha ampiamente sostituito la radioterapia a causa delle preoccupazioni per la tossicità cardiovascolare a lungo termine e della maggiore incidenza di tumori secondari e di morte con le radiazioni. Non c'è alcun ruolo per la radioterapia nel non-seminoma.
Chemioterapia
Le masse linfonodali > 5 cm, le metastasi linfonodali al di sopra del diaframma, le metastasi viscerali o i marker tumorali persistentemente elevati richiedono una chemioterapia di combinazione iniziale a base di platino seguita da chirurgia consolidativa per masse residue (se i marker tumorali si normalizzano con la terapia sistemica). Tale trattamento controlla di solito il tumore per un lungo periodo. La fertilità è spesso compromessa; pertanto, si deve prendere in considerazione la conservazione dello sperma prima del trattamento. Tuttavia, nessun rischio per il feto è stato dimostrato se si verifica una gravidanza.
Sorveglianza
La sorveglianza è fortemente preferita per i pazienti con seminoma di stadio 1 o tumori a cellule germinali non seminomatosi dopo orchiectomia. Di solito è più comunemente offerta a pazienti a basso rischio di recidiva. Ai pazienti ad alto rischio può essere offerta una terapia adiuvante, sia con la dissezione dei linfonodi retroperitoneali sia con 1 o 2 cicli di chemioterapia.
Recidive
Le recidive dei non-seminomatosi sono di solito trattate con la chemioterapia, sebbene una ritardata dissezione linfonodale retroperitoneale possa essere appropriata per alcuni pazienti con recidiva linfonodale, normali marker tumorali e nessuna evidenza di metastasi viscerali.
Prognosi del cancro del testicolo
La prognosi dipende dall'istologia e dall'estensione del tumore. Il tasso di sopravvivenza a 5 anni è > 95% per i pazienti con un seminoma o un non-seminomatoso localizzato al testicolo o con un non-seminomatoso e piccole metastasi nel retroperitoneo. Il tasso di sopravvivenza a 5 anni per i pazienti con estese metastasi retroperitoneali o con metastasi polmonari o viscerali varia dal 48% (per alcuni nonseminomi) a > 80%, a seconda della sede, del volume e dell'istologia delle metastasi, ma anche i pazienti con malattia in fase avanzata all'esordio possono guarire.
Punti chiave
Il carcinoma del testicolo è il più diffuso tumore solido nei maschi dai 15 ai 35 anni di età, ed è spesso curabile, soprattutto il seminoma.
Le masse scrotali sono da esaminare mediante ecografia e se sono localizzate ai testicoli, occorrerà eseguire una RX torace e il dosaggio dell'alfa-fetoproteina (AFP) e beta-gonadotropina corionica umana (human chorionic gonadotropin) e LDH (lactate dehydrogenase).
Il trattamento primario è l'orchiectomia radicale inguinale, seguita da sorveglianza, chemioterapia, radioterapia o linfadenectomia retroperitoneale.
