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Diverticolite del colon

Di

Joel A. Baum

, MD, Icahn School of Medicine at Mount Sinai;


Rafael Antonio Ching Companioni

, MD

Ultima modifica dei contenuti ott 2020
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Risorse sull’argomento

Un diverticolo del colon è un'estroflessione terminante a fondo cieco della mucosa e sottomucosa del colon che sporge attraverso lo strato muscolare del colon; poiché non contiene tutti gli strati dell'intestino, è considerato uno pseudodiverticolo (vedi anche Definizione di malattia diverticolare Definizione di malattia diverticolare I diverticoli sono evaginazioni mucose sacciformi che protrudono da una struttura tubulare. I veri diverticoli del tratto gastrointestinale contengono tutti gli strati del muro gastrointestinale... maggiori informazioni ). Molte persone hanno diversi diverticoli del colon (diverticolosi Diverticolosi del colon La diverticolosi è la presenza di uno o più diverticoli nel colon. La maggior parte dei diverticoli è asintomatica, ma alcuni si infiammano o sanguinano. La diagnosi si basa su colonscopia,... maggiori informazioni Diverticolosi del colon ). L'incidenza della diverticolosi aumenta con l'aumentare dell'età; è presente in tre quarti di persone > 80 anni. Nelle persone di età > 50 anni, la diverticolite acuta è più frequente tra le donne; in quelle di età < 50 anni, è più frequente tra gli uomini. I pazienti con HIV e quelli sottoposti a chemioterapia corrono un rischio maggiore di sviluppare diverticolite acuta (1 Riferimenti generali La diverticolite è l'infiammazione con o senza l'infezione di un diverticolo, che può causare un flemmone della parete intestinale, peritonite, perforazione o formazione di una fistola o di... maggiori informazioni Riferimenti generali ).

I diverticoli sono solitamente asintomatici, ma talvolta si infiammano (diverticolite). Uno studio del 2013 ha riportato che il 4,3% dei pazienti con diverticolosi documentata ha sviluppato diverticolite in un periodo di follow up di 11 anni (2 Riferimenti generali La diverticolite è l'infiammazione con o senza l'infezione di un diverticolo, che può causare un flemmone della parete intestinale, peritonite, perforazione o formazione di una fistola o di... maggiori informazioni Riferimenti generali ).

La diverticolite gestita in modo non operatorio può ripresentarsi come processo acuto o cronico. Il rischio di un episodio acuto ricorrente è del 39%, anche se i tassi riportati variano notevolmente (3 Riferimenti generali La diverticolite è l'infiammazione con o senza l'infezione di un diverticolo, che può causare un flemmone della parete intestinale, peritonite, perforazione o formazione di una fistola o di... maggiori informazioni Riferimenti generali ). Un ampio studio basato sulla popolazione ha scoperto che, dopo un episodio di diverticolite acuta, il tasso di recidiva a 1 anno era dell'8%, e a 10 anni del 22% (4 Riferimenti generali La diverticolite è l'infiammazione con o senza l'infezione di un diverticolo, che può causare un flemmone della parete intestinale, peritonite, perforazione o formazione di una fistola o di... maggiori informazioni Riferimenti generali ). Circa la metà dei secondi episodi di diverticolite si verifica entro i 12 mesi. In alcuni pazienti, tuttavia, la recidiva si manifesta con dolore addominale cronico persistente; questo può svilupparsi dopo uno o più episodi acuti.

Riferimenti generali

  • 1. Francis NK, Sylla P, Abou-Khalil M, et al: EAES and SAGES 2018 consensus conference on acute diverticulitis management: Evidence-based recommendations for clinical practice. Surg Endosc 33(9):2726–2741, 2019. doi.org/10.1007/s00464-019-06882-z

  • 2. Shahedi K, Fuller G, Bolus R, et al: Long-term risk of acute diverticulitis among patients with incidental diverticulosis found during colonoscopy. Clin Gastroenterol Hepatol 11(12):1609–1613, 2013. doi: 10.1016/j.cgh.2013.06.020

  • 3. Sallinen V, Mali J, Leppäniemi A, Mentula P: Assessment of risk for recurrent diverticulitis: A proposal of risk score for complicated recurrence. Medicine (Baltimore) 94(8):e557, 2015. doi: 10.1097/MD.0000000000000557

  • 4. Bharucha AE, Parthasarathy G, Ditah I, et al: Temporal trends in the incidence and natural history of diverticulitis: A population-based study. Am J Gastroenterol 110(11):1589–1596, 2015. doi: 10.1038/ajg.2015.302

Eziologia della diverticolite del colon

L'eziologia e la fisiopatologia della diverticolite non sono completamente note e possono essere differenti tra i pazienti. È stato a lungo ritenuto che la diverticolite si verifichi quando si forma una micro o macro perforazione nel diverticolo comportando la liberazione peritoneale di batteri intestinali e provocando infiammazione. Tuttavia, i dati emergenti suggeriscono che, in alcuni pazienti, la diverticolite acuta è un processo infiammatorio piuttosto che infettivo. Inoltre, il cytomegalovirus Infezione da cytomegalovirus Il cytomegalovirus (CMV, herpes virus umano di tipo 5) può causare infezioni con un ampio spettro di gravità. Frequentemente dà una sindrome di mononucleosi infettiva in assenza di faringite... maggiori informazioni può essere un fattore scatenante di tale infiammazione; la replicazione virale attiva è stata riscontrata nel tessuto colico affetto in oltre due terzi dei pazienti con diverticolite.

Riferimenti relativi all'eziologia

  • 1. Cao Y, Strate LL, Keeley BR, et al: Meat intake and risk of diverticulitis among men. Gut pii: gutjnl-2016-313082, 2017. doi: 10.1136/gutjnl-2016-313082

  • 2. Strate LL, Keeley BR, Cao Y, et al: Western dietary pattern increases, and prudent dietary pattern decreases, risk of incident diverticulitis in a prospective cohort study. Gastroenterology 152(5):1023–1030.e2, 2017. doi: 10.1053/j.gastro.2016.12.038

Classificazione della diverticolite del colon

Le diverticoliti possono essere classificate come

Le complicazioni possono svilupparsi in seguito alla perforazione di un diverticolo infiammato.

Circa il 15% dei pazienti con diverticolite complicata ha un ascesso pericolico o intramesenterico.

Tabella
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Sintomatologia della diverticolite del colon

I pazienti hanno dolore e dolorabilità al quadrante inferiore sinistro dell'addominale e spesso hanno un sigma palpabile; il dolore è occasionalmente sovrapubico. Tuttavia, gli asiatici con diverticolite spesso presentano dolore al lato destro dovuto al coinvolgimento del colon destro. Il dolore può essere accompagnato da nausea, vomito, febbre e talvolta anche sintomi urinari a causa dell'irritazione della vescica. Segni peritoneali (p. es., segno del rimbalzo o difesa addominale) possono essere presenti, in particolare in caso di ascesso o di perforazione libera. Le fistole si possono manifestare come pneumaturia, fecaluria (feci nelle urine), perdita fecaloide dalla vagina o infezione cutanea o miofasciale della parete addominale, del perineo o della coscia. I pazienti con occlusione intestinale presentano nausea, vomito e distensione addominale. Il sanguinamento è raro.

Gli episodi ricorrenti di diverticolite acuta si presentano simili agli episodi iniziali; non sono necessariamente più gravi.

Diagnosi della diverticolite del colon

  • TC addominale e pelvica

  • Colonscopia dopo la risoluzione clinica

Il sospetto clinico è elevato nei pazienti con diverticolosi Diverticolosi del colon La diverticolosi è la presenza di uno o più diverticoli nel colon. La maggior parte dei diverticoli è asintomatica, ma alcuni si infiammano o sanguinano. La diagnosi si basa su colonscopia,... maggiori informazioni Diverticolosi del colon nota che presentano sintomi addominali caratteristici. Tuttavia, dato che altre patologie (p. es., appendicite, tumore del colon o dell'ovaio, malattia infiammatoria cronica dell'intestino) possono determinare sintomi simili, sono spesso necessari esami diagnostici.

La diverticolite viene valutata con TC dell'addome e della pelvi con contrasto idrosolubile somministrato per via orale e rettale; anche il contrasto EV viene somministrato quando non è controindicato. Tuttavia, i risultati in circa il 10% dei pazienti non riescono a distinguere la diverticolite dal cancro del colon. La RM rappresenta un'alternativa per le pazienti incinte e giovani.

La colonscopia è spesso raccomandata da 1 a 3 mesi dopo la risoluzione dell'episodio per valutare la presenza di un eventuale cancro. Tuttavia, in assenza di segni di alto rischio (p. es., diverticolite complicata, diverticolite non complicata con anomalie di imaging o decorso atipico, anamnesi familiare di cancro del colon-retto, anemia, perdita di peso), la probabilità di lesioni maligne o adenomi avanzati dopo un episodio di diverticolite acuta non complicata è bassa (1 Riferimento per la diagnosi La diverticolite è l'infiammazione con o senza l'infezione di un diverticolo, che può causare un flemmone della parete intestinale, peritonite, perforazione o formazione di una fistola o di... maggiori informazioni Riferimento per la diagnosi ).

Riferimento per la diagnosi

  • 1. Francis NK, Sylla P, Abou-Khalil M, et al: EAES and SAGES 2018 consensus conference on acute diverticulitis management: Evidence-based recommendations for clinical practice. Surg Endosc 33(9):2726–2741, 2019. doi: 10.1007/s00464-019-06882-z

Trattamento della diverticolite del colon

  • Varia in base alla gravità

  • Dieta liquida in caso di malattia lieve; nulla per bocca in caso di malattia più grave

  • Talvolta antibiotici

  • TC-guidata con drenaggio percutaneo delle raccolte peritoneali

  • Talvolta, chirurgia

Un paziente che non è molto malato viene trattato a casa con il riposo e una dieta liquida. I sintomi di solito migliorano rapidamente.

I pazienti con sintomi più importanti (p. es., dolore, febbre, marcata leucocitosi) devono essere ospedalizzati, così come i pazienti che assumono prednisone (perché hanno un rischio più alto di perforazione e peritonite generalizzata). Il trattamento è riposo a letto, nessuna assunzione per via orale, e liquidi EV.

Antibiotici

Gli antibiotici erano tradizionalmente raccomandati per tutti i casi di diverticolite acuta indipendentemente dal fatto che fossero complicati o meno. Tuttavia, dati recenti suggeriscono che gli antibiotici possono non migliorare l'esito in una diverticolite non complicata, pertanto, i pazienti selezionati con diverticolite acuta non complicata possono essere gestiti in modo conservativo. (Vedi anche the American Gastroenterological Association's 2015 guidelines on management of acute diverticulitis.). La terapia antibiotica deve essere riservata ai pazienti con diverticolite acuta ma complicata, immunosoppressione o comorbilità significative.

Se si utilizzano antibiotici, devono coprire patogeni Gram-negative e batteri anaerobi.

I regimi antibiotici orali che possono essere somministrati ai pazienti ambulatoriali per i quali viene prescritto un trattamento comprendono da 7 a 10 giorni di trattamento con

  • Metronidazolo (500 mg ogni 8 h) più un fluorochinolone (p. es., ciprofloxacina 500 mg ogni 12 h)

  • Metronidazolo (500 mg ogni 8 h) più una cefalexina (500 mg ogni 6 o 8 o 12 h)

  • Metronidazolo (500 mg ogni 8 h) più trimetoprim/sulfametossazolo (800/160 mg ogni 12 h)

  • Amoxicillina (875 mg ogni 12 h) più clavulanato (125 mg ogni 12 h)

  • Moxifloxacina (400 mg 1 volta/die per i pazienti che non sono in grado di assumere penicilline o metronidazolo)

I regimi antibiotici EV per i pazienti ospedalizzati sono selezionati sulla base di molti fattori, tra cui la gravità della malattia, il rischio di eventi avversi (p. es., a causa di altre malattie, età avanzata, immunosoppressione) e la probabilità di microrganismi resistenti. Esistono molti regimi.

Non ci sono standard ben definiti che mettono in relazione le dimensioni dell'ascesso alla necessità di intervento chirurgico o di drenaggio interventistico (eco- o TC-guidato). In ogni caso, piccoli ascessi pericolici (meno di 2-3 cm di diametro) si risolvono spesso solo con antibiotici ad ampio spettro e con riposo intestinale.

Se la risposta è soddisfacente, il paziente rimane ricoverato fino alla scomparsa dei sintomi e alla ripresa di una dieta morbida. Dopo che l'episodio si è risolto, i pazienti devono consumare una dieta ricca di fibre ed evitare l'uso analgesico di routine di farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS) o aspirina per prevenire le recidive.

Drenaggio percutaneo o drenaggio endoscopico ecoguidato

Il drenaggio ecoguidato percutaneo o endoscopico guidato da TC sta diventando lo standard di cura per gli ascessi più grandi (oltre 3 cm di diametro), per gli ascessi che non si risolvono con gli antibiotici, e/o per deterioramento clinico. Tuttavia, gli ascessi che sono multilocati, inaccessibili o che non migliorano con il drenaggio richiedono un intervento chirurgico.

Chirurgia

L'intervento è indicato immediatamente nei pazienti con perforazione libera o con peritonite generalizzata. Altre indicazioni per la chirurgia comprendono sintomi gravi che non rispondono al trattamento non chirurgico entro 3-5 giorni e aumentano il dolore, la dolorabilità e la febbre. Circa il 15-20% delle persone ricoverate con diverticolite acuta richiede un intervento chirurgico durante tale accesso (1 Riferimenti relativi al trattamento La diverticolite è l'infiammazione con o senza l'infezione di un diverticolo, che può causare un flemmone della parete intestinale, peritonite, perforazione o formazione di una fistola o di... maggiori informazioni Riferimenti relativi al trattamento ).

Per la diverticolite non complicata, la resezione chirurgica è stata precedentemente raccomandata in base al numero di recidive. Attualmente, le linee guida cliniche dell'American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS) e altre raccomandano una valutazione caso per caso piuttosto che una colectomia elettiva segmentale obbligatoria dopo un secondo episodio (2 Riferimenti relativi al trattamento La diverticolite è l'infiammazione con o senza l'infezione di un diverticolo, che può causare un flemmone della parete intestinale, peritonite, perforazione o formazione di una fistola o di... maggiori informazioni Riferimenti relativi al trattamento , 3 Riferimenti relativi al trattamento La diverticolite è l'infiammazione con o senza l'infezione di un diverticolo, che può causare un flemmone della parete intestinale, peritonite, perforazione o formazione di una fistola o di... maggiori informazioni Riferimenti relativi al trattamento , 4 Riferimenti relativi al trattamento La diverticolite è l'infiammazione con o senza l'infezione di un diverticolo, che può causare un flemmone della parete intestinale, peritonite, perforazione o formazione di una fistola o di... maggiori informazioni Riferimenti relativi al trattamento , 5 Riferimenti relativi al trattamento La diverticolite è l'infiammazione con o senza l'infezione di un diverticolo, che può causare un flemmone della parete intestinale, peritonite, perforazione o formazione di una fistola o di... maggiori informazioni Riferimenti relativi al trattamento ; vedi anche le linee guida della Japan Gastroenterological Association's for colonic diverticular bleeding and colonic diverticulitis e le linee guida dell'American Society of Colon and Rectal Surgeons' per il trattamento della diverticolite colica sinistra). I pazienti per i quali gli attacchi ricorrenti presentano un rischio maggiore di morte o complicanze sono generalmente considerati candidati all'intervento chirurgico.

Per la diverticolite complicata, è raccomandata la colectomia segmentale elettiva dopo un episodio. Per coloro i cui sintomi si risolvono con antibiotici e/o con il drenaggio percutaneo, la chirurgia può essere eseguita elettivamente in un secondo momento, quando può essere utilizzata una procedura singola piuttosto che in più fasi.

Il segmento di colon coinvolto viene resecato. Le estremità possono essere anastomizzate immediatamente nei pazienti sani che non presentano perforazione, ascesso o infiammazione importante. Gli altri pazienti saranno portatori di una colostomia temporanea, con l'anastomosi che verrà eseguita in un successivo intervento chirurgico dopo che l'infiammazione si sia risolta e le loro condizioni generali siano migliorate.

Riferimenti relativi al trattamento

Punti chiave sulla diverticolite del colon

  • La diverticolite è l'infiammazione e/o l'infezione di un diverticolo.

  • L'infiammazione rimane localizzata in circa il 75% dei pazienti; il restante sviluppa ascessi, peritonite, occlusione intestinale, o fistole.

  • Eseguire diagnosi utilizzando la TC addominale e pelvica con mezzo di contrasto orale, rettale e EV; eseguire una colonscopia 1-3 mesi dopo l'episodio per ricercare un cancro.

  • La gestione dipende dalla gravità ma in genere include la gestione conservativa, spesso antibiotici e talvolta il drenaggio percutaneo o endoscopico ecoguidato o la resezione chirurgica.

Per ulteriori informazioni sulla diverticolite del colon

A seguire vi sono risorse in lingua inglese che possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di queste risorse.

Colite segmentale associata a diverticolosi

La colite segmentaria associata a malattia diverticolare si riferisce a un'infiammazione cronica del colon che interessa la mucosa interdiverticolare. La diagnosi viene posta mediante l'endoscopia. La terapia è sintomatica.

La causa della colite segmentale associata a diverticolosi è sconosciuta e può essere multifattoriale. Prolasso della mucosa, stasi fecale, ischemia localizzata, alterazioni del microbiota intestinale e/o infiammazione cronica possono avere un ruolo. Non è chiaro quanto la relazione tra la diverticolosi e la colite sia causale, sia dovuta a un fattore di base comune, o sia una coincidenza: le caratteristiche istologiche contengono aspetti simili a quelli osservati nella malattia infiammatoria intestinale Panoramica sulla malattia infiammatoria intestinale La malattia infiammatoria intestinale che comprende la malattia di Crohn e la colite ulcerosa è una condizione recidivante e remittente caratterizzata da un'infiammazione cronica in vari tratti... maggiori informazioni , nella colite infettiva e nella colite ischemica. Colite ischemica La colite ischemica è una riduzione transitoria del flusso ematico al colon. La diagnosi viene posta con la TC o la colonscopia. Il trattamento è di supporto con liquidi EV, riposo intestinale... maggiori informazioni Colite ischemica La prevalenza della colite segmentale associata a diverticolosi nelle persone con diverticolosi è molto bassa (1%). La colite segmentale associata a diverticolosi di solito colpisce i maschi > 60 anni di età.

I sintomi della colite segmentale associata a malattia diverticolare comprendono ematochezia, dolore addominale, e diarrea.

La diagnosi di colite segmentale associata a diverticolosi è suggerita quando l'endoscopia rivela mucosa eritematosa, friabile e granulare con una distribuzione diffusa o irregolare che coinvolge la mucosa interdiverticolare.

Il trattamento della colite segmentale associata a malattia diverticolare è sintomatico. Si raccomanda un trattamento iniziale con gli antibiotici ciprofloxacina e metronidazolo per via orale. Nei pazienti che non migliorano con gli antibiotici, si possono utilizzare preparati di acido 5-aminosalicilico (5-ASA) per via orale. I corticosteroidi (p. es., prednisone) sono usati per casi refrattari ma, a oggi, non sono stati effettuati studi clinici randomizzati di alta qualità. L'operazione chirurgica (colectomia segmentale) è un'opzione per i pazienti con colite segmentale associata a malattia diverticolare refrattaria ai corticosteroidi o corticosteroide-dipendente.

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