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Diverticolite del colon

Di

Joel A. Baum

, MD, Icahn School of Medicine at Mount Sinai;


Rafael Antonio Ching Companioni

, MD, Digestive Diseases Center

Ultima modifica dei contenuti mar 2019
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Risorse sull’argomento

La diverticolite è l'infiammazione e/o l'infezione di un diverticolo, che può causare un flemmone della parete intestinale, peritonite, perforazione o formazione di una fistola o di un ascesso. Il sintomo principale è il dolore addominale. La diagnosi viene posta mediante TC. Il trattamento consiste in riposo intestinale, talvolta antibiotici e occasionalmente intervento chirurgico.

Un diverticolo del colon è un'estroflessione terminante a fondo cieco della mucosa e sottomucosa del colon che sporge attraverso lo strato muscolare del colon; poiché non contiene tutti gli strati dell'intestino, è considerato uno pseudodiverticolo (vedi anche Definizione di malattia diverticolare). Molte persone hanno diversi diverticoli del colon (diverticolosi). L'incidenza della diverticolosi aumenta con l'aumentare dell'età; è presente in tre quarti di persone > 80 anni.

I diverticoli sono solitamente asintomatici, ma talvolta si infiammano (diverticolite). Uno studio del 2013 ha riportato che il 4,3% dei pazienti con diverticolosi documentata ha sviluppato diverticolite in un periodo di follow up di 11 anni (1).

La diverticolite gestita in modo non operatorio può ripresentarsi come processo acuto o cronico. Il rischio di un episodio acuto ricorrente è del 39%, anche se i tassi riportati variano notevolmente (2). Un ampio studio basato sulla popolazione ha scoperto che, dopo un episodio di diverticolite acuta, il tasso di recidiva a 1 anno era dell'8%, e a 10 anni del 22% (3). Circa la metà dei secondi episodi di diverticolite si verifica entro i 12 mesi. In alcuni pazienti, tuttavia, la recidiva si manifesta con dolore addominale cronico persistente; questo può svilupparsi dopo uno o più episodi acuti.

Riferimenti per i fattori di rischio

  • 1. Shahedi K, Fuller G, Bolus R, et al: Long-term risk of acute diverticulitis among patients with incidental diverticulosis found during colonoscopy. Clin Gastroenterol Hepatol 11(12):1609–1613, 2013. doi: 10.1016/j.cgh.2013.06.020.

  • 2. Sallinen V, Mali J, Leppäniemi A, Mentula P: Assessment of risk for recurrent diverticulitis: A proposal of risk score for complicated recurrence. Medicine (Baltimore) 94(8):e557, 2015. doi: 10.1097/MD.0000000000000557.

  • 3. Bharucha AE, Parthasarathy G, Ditah I, et al: Temporal trends in the incidence and natural history of diverticulitis: A population-based study. Am J Gastroenterol 110(11):1589–1596, 2015. doi: 10.1038/ajg.2015.302. Epub 2015 Sep 29.

Eziologia

L'eziologia e la fisiopatologia della diverticolite non sono completamente note e possono essere differenti tra i pazienti. È stato a lungo ritenuto che la diverticolite si verifichi quando si forma una micro o macro perforazione nel diverticolo comportando la liberazione peritoneale di batteri intestinali e provocando infiammazione. Tuttavia, i dati emergenti suggeriscono che la diverticolite acuta è un processo infiammatorio piuttosto che infettivo in alcuni pazienti. Inoltre, il cytomegalovirus può essere un fattore scatenante di tale infiammazione; la replicazione virale attiva è stata riscontrata nel tessuto colico affetto in oltre due terzi dei pazienti con diverticolite.

Uno studio del 2017 suggeriva una correlazione diretta tra consumo di carne rossa a settimana e incidenza di diverticolite (1, 2). Non vi è alcuna associazione tra consumo di noci, semi, mais o popcorn e sviluppo di diverticolite come si pensava in precedenza.

Riferimenti relativi all'eziologia

  • 1. Cao Y, Strate LL, Keeley BR, et al: Meat intake and risk of diverticulitis among men. Gut pii: gutjnl-2016-313082, 2017. doi: 10.1136/gutjnl-2016-313082.

  • 2. Strate LL, Keeley BR, Cao Y, et al: Western dietary pattern increases, and prudent dietary pattern decreases, risk of incident diverticulitis in a prospective cohort study. Gastroenterology 152(5):1023–1030.e2, 2017. doi: 10.1053/j.gastro.2016.12.038.

Classificazione

Le diverticoliti possono essere classificate come

Le complicazioni possono svilupparsi in seguito alla perforazione di un diverticolo infiammato.

Circa il 15% dei pazienti con diverticolite complicata ha un ascesso pericolico o intramesenterico.

Tabella
icon

Classificazione della diverticolite complicata

Stadio

Classificazione di Hinchey

Classificazione di Hinchey modificata

I

Ascesso pericolico o flemmone

Ascesso pericolico

II

Ascesso pelvico, intra-addominale o retroperitoneale

IIa

Ascesso distante che può essere drenato per via percutanea

IIb

Ascesso complesso con fistole

III

Peritonite purulenta generalizzata

Peritonite purulenta generalizzata

IV

Peritonite fecale generalizzata

Peritonite fecale

Adattato da Klarenbeek BR, de Korte N, van der Peet DL, Cuesta MA: Review of current classifications for diverticular disease and a translation into clinical practice. Int J Colorectal Dis 27(2):207–214, 2012. doi: 10.1007/s00384-011-1314-5.

Sintomatologia

I pazienti hanno dolore e dolorabilità al quadrante inferiore sinistro dell'addominale e spesso hanno un sigma palpabile; il dolore è occasionalmente sovrapubico. Tuttavia, gli asiatici con diverticolite spesso presentano dolore al lato destro dovuto al coinvolgimento del colon destro. Il dolore può essere accompagnato da nausea, vomito, febbre e talvolta anche sintomi urinari a causa dell'irritazione della vescica. Segni peritoneali (p. es., segno del rimbalzo o difesa addominale) possono essere presenti, in particolare in caso di ascesso o di perforazione libera. Le fistole si possono manifestare come pneumaturia, fecaluria (feci nelle urine), perdita fecaloide dalla vagina o infezione cutanea o miofasciale della parete addominale, del perineo o della coscia. I pazienti con occlusione intestinale presentano nausea, vomito e distensione addominale. Il sanguinamento è raro.

Gli episodi ricorrenti di diverticolite acuta si presentano simili agli episodi iniziali; non sono necessariamente più gravi.

Diagnosi

  • TC addominale e pelvica

  • Colonscopia dopo la risoluzione clinica

Il sospetto clinico è elevato nei pazienti con diverticolosi nota che presentano sintomi addominali caratteristici. Tuttavia, dato che altre patologie (p. es., appendicite, tumore del colon o dell'ovaio, malattia infiammatoria cronica dell'intestino) possono determinare sintomi simili, sono spesso necessari esami diagnostici.

La diverticolite viene valutata con TC dell'addome e della pelvi con contrasto idrosolubile somministrato per via orale e rettale; anche il contrasto EV viene somministrato quando non è controindicato. Tuttavia, i risultati in circa il 10% dei pazienti non riescono a distinguere la diverticolite dal cancro del colon. La RM rappresenta un'alternativa per le pazienti incinte e giovani.

La colonscopia è spesso raccomandata da 1 a 3 mesi dopo la risoluzione dell'episodio per valutare la presenza di un eventuale cancro.

Trattamento

  • Varia in base alla gravità

  • Dieta liquida per malattia lieve; digiuno per malattia grave

  • Talvolta antibiotici

  • TC-guidata con drenaggio percutaneo delle raccolte peritoneali

  • Talvolta, chirurgia

Un paziente che non è molto malato viene trattato a casa con il riposo e una dieta liquida. I sintomi di solito migliorano rapidamente.

I pazienti con sintomi più importanti (p. es., dolore, febbre, marcata leucocitosi) devono essere ospedalizzati, così come i pazienti che assumono prednisone (perché hanno un rischio più alto di perforazione e peritonite generalizzata). Il trattamento è a riposo a letto, nessuna assunzione di liquidi per via orale e liquidi EV.

Antibiotici

Gli antibiotici erano tradizionalmente raccomandati per tutti i casi di diverticolite acuta indipendentemente dal fatto che fossero complicati o meno. Tuttavia, dati recenti suggeriscono che gli antibiotici possono non migliorare l'esito in una diverticolite non complicata, pertanto, i pazienti selezionati con diverticolite acuta non complicata possono essere gestiti in modo conservativo. (Vedi anche the American Gastroenterological Association's guidelines on management of acute diverticulitis.)

Se si utilizzano antibiotici, devono coprire patogeni Gram-negative e batteri anaerobici.

I regimi antibiotici orali che possono essere somministrati ai pazienti ambulatoriali per i quali viene prescritto un trattamento comprendono da 7 a 10 giorni di trattamento con

  • Metronidazolo (500 mg ogni 8 h) più un fluorochinolone (p. es., ciprofloxacina 500 mg ogni 12 h)

  • Metronidazolo (500 mg ogni 8 h) più trimetoprim/sulfametossazolo (800/160 mg ogni 12 h)

  • Amoxicillina (875 mg ogni 12 h) più clavulanato (125 mg ogni 12 h)

  • Moxifloxacina (400 mg 1 volta/die per i pazienti che non sono in grado di assumere penicilline o metronidazolo)

I regimi antibiotici EV per i pazienti ospedalizzati sono selezionati sulla base di molti fattori, tra cui la gravità della malattia, il rischio di eventi avversi (p. es., a causa di altre malattie, età avanzata, immunosoppressione) e la probabilità di microrganismi resistenti. Esistono molti regimi.

Piccoli ascessi pericolici fino a 2-3 cm di diametro si risolvono spesso solo con antibiotici ad ampio spettro e con riposo intestinale.

Se la risposta è soddisfacente, il paziente rimane ricoverato fino alla scomparsa dei sintomi e alla ripresa di una dieta leggera.

Drenaggio percutaneo o drenaggio endoscopico ecoguidato

Il drenaggio percutaneo TC-guidato o ecografico endoscopico sta diventando lo standard di cura per gli ascessi più grandi (oltre 3 cm di diametro). Tuttavia, gli ascessi che sono multilocati, inaccessibili o che non migliorano con il drenaggio richiedono un intervento chirurgico.

Chirurgia

L'intervento è indicato immediatamente nei pazienti con perforazione libera o con peritonite generalizzata. Altre indicazioni per la chirurgia comprendono sintomi gravi che non rispondono al trattamento non chirurgico entro 3-5 giorni e aumentano il dolore, la dolorabilità e la febbre. Circa il 15-20% delle persone ricoverate con diverticolite acuta richiede un intervento chirurgico durante tale accesso (1).

Per la diverticolite non complicata, la resezione chirurgica è stata precedentemente raccomandata in base al numero di recidive. Attualmente, l'American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS) ed altre linee guida cliniche raccomandano una valutazione caso per caso piuttosto che una colectomia elettiva segmentale obbligatoria dopo un secondo episodio (2, 3, 4, 5). I pazienti per i quali gli attacchi ricorrenti presentano un rischio maggiore di morte o complicanze sono generalmente considerati candidati all'intervento chirurgico.

Per la diverticolite complicata, è raccomandata la colectomia segmentale elettiva dopo un episodio. Per coloro i cui sintomi si risolvono con antibiotici e/o con il drenaggio percutaneo, la chirurgia può essere eseguita elettivamente in un secondo momento, quando può essere utilizzata una procedura singola piuttosto che in più fasi.

Il segmento di colon coinvolto viene resecato. Le estremità possono essere anastomizzate immediatamente nei pazienti sani che non presentano perforazione, ascesso o infiammazione importante. Gli altri pazienti saranno portatori di una colostomia temporanea, con l'anastomosi che verrà eseguita in un successivo intervento chirurgico dopo che l'infiammazione si sia risolta e le loro condizioni generali siano migliorate.

Riferimenti relativi al trattamento

Punti chiave

  • La diverticolite è l'infiammazione e/o l'infezione di un diverticolo.

  • L'infiammazione rimane localizzata in circa il 75% dei pazienti; il restante sviluppa ascessi, peritonite, occlusione intestinale, o fistole.

  • Eseguire diagnosi utilizzando la TC addominale e pelvica con mezzo di contrasto orale, rettale e EV; eseguire una colonscopia 1-3 mesi dopo l'episodio per ricercare un cancro.

  • La gestione dipende dalla gravità ma in genere include la gestione conservativa, spesso antibiotici e talvolta il drenaggio percutaneo o endoscopico ecoguidato o la resezione chirurgica.

Per ulteriori informazioni

  • American Gastroenterological Association's guidelines on management of acute diverticulitis

Colite segmentale associata a diverticolosi

La colite segmentaria associata a malattia diverticolare si riferisce a un'infiammazione cronica del colon che interessa la mucosa interdiverticolare. La diagnosi viene posta mediante l'endoscopia. La terapia è sintomatica.

(Vedi anche Diverticolosi del colon.)

La colite segmentale associata a diverticolosi e la diverticolite cronica recidivante sono termini usati per descrivere l'infiammazione cronica del colon attribuita a diverticolosi. La colite segmentaria associata a diverticolosi di solito colpisce la mucosa interdiverticolare e di solito è presente sul lato sinistro risparmiando il retto e il colon ascendente.

La causa della colite segmentale associata a diverticolosi è sconosciuta e può essere multifattoriale. Prolasso della mucosa, stasi fecale, ischemia localizzata, alterazioni del microbiota intestinale e/o infiammazione cronica possono avere un ruolo. Non è chiaro quanto la relazione tra la diverticolosi e la colite sia causale, sia dovuta a un fattore di base comune, o sia una coincidenza: le caratteristiche istologiche contengono aspetti simili a quelli osservati nella malattia infiammatoria intestinale, nella colite infettiva e nella colite ischemica. La prevalenza della colite segmentale associata a diverticolosi nelle persone con diverticolosi è molto bassa (1%). La colite segmentale associata a diverticolosi di solito colpisce i maschi > 60 anni di età.

I sintomi della colite segmentale associata a malattia diverticolare comprendono ematochezia, dolore addominale, e diarrea.

La diagnosi di colite segmentale associata a diverticolosi è suggerita quando l'endoscopia rivela mucosa eritematosa, friabile e granulare con una distribuzione diffusa o irregolare che coinvolge la mucosa interdiverticolare.

Il trattamento della colite segmentale associata a malattia diverticolare è sintomatico. Si raccomanda un trattamento iniziale con gli antibiotici ciprofloxacina e metronidazolo per via orale. Nei pazienti che non migliorano con gli antibiotici, si possono utilizzare preparati di acido 5-aminosalicilico per via orale. I corticosteroidi (p. es., prednisone) sono usati per casi refrattari ma, a oggi, non sono stati effettuati studi clinici randomizzati di alta qualità. L'operazione chirurgica (colectomia segmentale) è un'opzione per i pazienti con colite segmentale associata a malattia diverticolare refrattaria ai corticosteroidi o corticosteroide-dipendente.

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