Come eseguire l'artrocentesi dell'articolazione metatarsofalangea

• Diagnosi della causa di un versamento sinoviale (p. es., infezione, artrite da cristalli)

• Rimozione di un versamento sinoviale e/o iniezione di farmaci come parte del trattamento e per alleviare il dolore

Controindicazioni assolute

• Infezione della cute o dei tessuti più profondi nella sede prevista per l'inserimento dell'ago

Se possibile, deve essere utilizzato un sito di puntura alternativo e non infetto. Tuttavia, le articolazioni infiammate possono essere generalmente calde, dolenti e eritematose, mimando così un'infezione extra-articolare e rendendo difficile la ricerca di un sito di inserimento non interessato. L'ecografia può essere utile; la visualizzazione di un versamento articolare mediante ecografia può rafforzare la decisione di eseguire l'artrocentesi nonostante l'eritema circostante. NOTA: se si sospetta fortemente un'artrite infettiva, l'artrocentesi deve essere eseguita indipendentemente dall'eritema o dai risultati ecografici negativi perché l'infezione articolare non deve essere tralasciata.

Controindicazioni relative

• Grave diatesi emorragica, che può necessitare di correzione prima dell'artrocentesi; la terapia anticoagulante di routine non è una controindicazione, in particolare se si sospetta un'infezione

Le complicanze sono rare, e comprendono

• Infezione

• Lesione a tendine, nervo o vasi sanguigni (trauma della puntura)

• Soluzione antisettica (p. es., clorexidina, iodopovidone, alcol isopropilico), garze e guanti sterili

• Traverse non sterili

• Anestetico locale (p. es., lidocaina all'1%, ago da 25-30 gauge, siringa da 3-5 mL)

• Per l'aspirazione articolare, un ago da 25 mm (1 pollice) e 22 gauge e una siringa da 5 mL

• Contenitori appropriati per la raccolta di liquidi per gli esami di laboratorio (p. es., conta cellulare, cristalli, colture)

• Per l'iniezione terapeutica intra-articolare, una siringa contenente un corticosteroide (p. es., triamcinolone acetonide 10 mg o metilprednisolone acetato 20 mg) e/o un anestetico a lunga durata d'azione (p. es., 0,25% di bupivacaina), un ago da 22, e una pinza emostatica per facilitare il cambio della siringa, se necessario

• Chiedere a un assistente di fornire flessione e trazione al dito del piede.

• La tecnica sterile è necessaria per prevenire la contaminazione microbica sia dello spazio articolare sia del liquido sinoviale aspirato.

• Per l'anestesia può essere utilizzato un blocco nervoso digitale.

• L'ago aspirante è inserito lungo la porzione dorsale dell'articolazione, appena mediale o laterale al tendine dell'estensore lungo dell'alluce.

Artrocentesi dell'articolazione metatarsofalangea

Il liquido sinoviale viene estratto da tutte le articolazioni metatarsofalangee. Il piede e le dita del piede sono distesi mentre il paziente è in posizione supina e il ginocchio è contratto. L'ingresso dell'ago si verifica lungo la porzione dorsale dell'articolazione, appena mediale o laterale al tendine dell'estensore lungo dell'alluce/delle dita.

• Posizionare il paziente in posizione supina, con il ginocchio piegato e il piede e le dita del piede distesi sulla barella.

• Chiedere al paziente di dorsiflettere l'alluce. Quindi, in questa posizione, palpare il versante dorsale dell'articolazione metatarsofalangea e il tendine estensore dorsiflesso prominente.

• Appoggiare il piede su una traversa. Preparare l'area con un disinfettante cutaneo, come la clorexidina o lo iodopovidone, poi usare una salvietta imbevuta di alcol per rimuovere l'agente.

• Posizionare un pomfo di anestetico locale sul sito di ingresso dell'ago utilizzando un ago da 25-30 gauge.

• Fare applicare manualmente da un assistente una flessione plantare (circa 20°) e applicare una trazione assiale sul dito del piede per facilitare l'ingresso dell'ago di aspirazione nello spazio articolare.

• Aspirare l'articolazione con un ago da 22 gauge. Entrare nella pelle perpendicolarmente, al livello della rima articolare, appena mediale o laterale al tendine estensore. Orientare l'ago verso il centro dello spazio articolare. Tirare lo stantuffo indietro delicatamente mentre si avanza. Il liquido sinoviale entra nella siringa quando si accede all'articolazione.

• Se l'ago colpisce l'osso, ritrarre fino quasi alla superficie della pelle e quindi reindirizzare l'ago con un angolo diverso.

• Drenare tutto il liquido dall'articolazione.

• Se si devono somministrare farmaci intra-articolari (p. es., anestetico, corticosteroidi), tenere il raccordo dell'ago immobile (usando una pinza emostatica se disponibile) mentre si rimuove la siringa contenente il liquido sinoviale e si sostituisce con la siringa contenente il farmaco. Se l'ago è rimasto in posizione nello spazio articolare, non ci sarà resistenza all'iniezione del farmaco.

• Dopo l'iniezione di un corticosteroide, muovere l'articolazione per tutto il range di movimento per distribuire il farmaco in tutta l'articolazione.

• Trasferire il liquido sinoviale nelle provette e in altri contenitori di trasporto per l'analisi del liquido sinoviale. Ispezionare il liquido alla ricerca di sangue e grassi.

• Applicare una benda o una medicazione sterili adesive.

• Ghiaccio, elevazione, e FANS per uso orale possono contribuire ad alleviare il dolore.

• Se è stato somministrato un anestetico intra-articolare, deve essere prescritta una limitazione dell'attività articolare per 4-8 h.

• Se è stato somministrato un corticosteroide intra-articolare, l'articolazione deve stare a riposo per circa 24-48 h.

• Se il paziente ha eritema, dolore e gonfiore per un tempo > 12 h dopo la procedura, l'articolazione deve essere esaminata per possibili infezioni.

• Assicurarsi con attenzione del posizionamento ottimale prima della puntura articolare.

• Attendere un tempo adeguato affinché l'anestesia locale abbia effetto prima di procedere.

• Per evitare di danneggiare la sinovia e la cartilagine articolare, non far avanzare l'ago contro resistenza e non muoverlo una volta che inizia a drenare il liquido sinoviale.

• Se la punta dell'ago deve essere spostata, estrarla prima fin quasi alla superficie cutanea e poi reindirizzarla; non tentare di cambiare l'angolo di inserimento mentre un ago è inserito nel tessuto.

Si noti anche che calore, dolorabilità e eritema possono sovrapporsi a un'articolazione artrosica acutamente infiammata, mimando un'infezione extra-articolare.

Quando si cerca di differenziare l'artrite infettiva dall'infezione delle strutture sovrastanti (una controindicazione all'artrocentesi), l'artrite infettiva è più probabile con quanto segue:

• Versamento articolare

• Dolore articolare circonferenziale e dolore/sensibilità capsulare

• Dolore sia con movimenti delicati e passivi che con movimenti articolari attivi

Quando si ispeziona il liquido, considerare quanto segue:

• L'emartro dovuto al trauma della puntura tende ad essere non uniformemente sanguinante e a coagularsi.

Può non esserci liquido aspirato visibile dalle piccole articolazioni. Tuttavia, la siringa deve essere ancora utilizzata per esprimere anche una gocciolina di liquido attraverso l'ago su un vetrino per la valutazione microscopica. Questo può essere sufficiente per documentare l'artrite associata a cristalli o aumentare il sospetto di infezione.