La maggior parte dei fumatori vuole smettere e ha tentato di farlo con scarso successo. Interventi efficaci includono la consulenza e il trattamento farmacologico, come vareniclina, bupropione o prodotti sostitutivi della nicotina.
I sintomi dell'astinenza da nicotina associati alla cessazione del fumo e l'intensa sensazione di desiderio rendono molto difficile lo smettere di fumare. Circa il 70% degli adulti che fumano negli Stati Uniti afferma di voler smettere (1), ma solo una piccola percentuale ci riesce.
(Vedi anche Tabacco e Sigarette elettroniche.)
Riferimento
1. Babb S, Malarcher A, Schauer G, Asman K, Jamal A: Quitting Smoking Among Adults - United States, 2000-2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 65(52):1457-1464, 2017. Pubblicato il 06/01/2017. doi:10.15585/mmwr.mm6552a1
Sospensione della nicotina
I sintomi da astinenza sono spesso abbastanza potenti al punto che, anche con la conoscenza dei rischi per la salute, molte persone che fumano non sono in grado di sostenere un tentativo di smettere. Smettere di fumare può causare sintomi intensi, che comprendono forte desiderio di nicotina nelle sigarette, ansia, umore depresso, incapacità di concentrarsi, irritabilità, irrequietezza, insonnia, appetito, mal di testa, disturbi gastrointestinali, e sonno disturbato. Questi sintomi sono peggiori nei primi 3 giorni (quando la maggior parte dei fumatori ha una ricaduta) e la maggior parte regredisce entro 2 o 4 settimane nella maggior parte dei fumatori, ma alcuni sintomi, come il desiderio compulsivo, possono continuare per mesi o anche anni. L'aumento di peso è frequente; chi smette aumenta di peso in media di 4-5 kg e questa è un'altra causa di recidività. Tosse temporanea, mal di testa e stipsi possono comparire dopo aver smesso.
Interventi per la cessazione del fumo
La consulenza basata sull'evidenza e il trattamento farmacologico sono entrambi trattamenti efficaci per il trattamento dell'uso del tabacco e della dipendenza; la combinazione di consulenza e trattamento farmacologico risulta più efficace rispetto al singolo intervento (1). I farmaci riducono il disagio di smettere quando la persona impara a "riprogettare" la sua vita per adottare uno stile di vita senza tabacco (2). I meccanismi attraverso i quali agiscono i farmaci per la cessazione comprendono fonti alternative di nicotina esente dalle tossine del fumo di sigaretta; il trattamento dei sintomi di astinenza da nicotina; e la riduzione degli effetti gratificanti della nicotina se qualcuno ricade e riprende a fumare, bloccando o desensibilizzando i recettori nicotinici.
Il fumo è una malattia cronica. Pertanto, l'approccio ottimale per trattare i fumatori è quello basato sull'evidenza, in particolare per quelli non propensi a smettere o per quelli che non hanno ancora pensato di smettere, deve essere guidato dagli stessi principi che guidano la gestione della patologia cronica, cioè
Valutare e monitorare continuamente lo stato dell'abitudine al fumo
Utilizzare diversi interventi basati sull'evidenza (o combinazioni di interventi) per i diversi pazienti e sulla base delle loro precedenti esperienze e preferenze di trattamento
Incoraggiare l'astensione temporanea e la riduzione del consumo nei pazienti in cui è difficile la cessazione totale pur sottolineando che l'astinenza è l'obiettivo finale
Sebbene la riduzione del consumo possa aumentare la motivazione a smettere (in particolare se combinata con la terapia sostitutiva della nicotina), i fumatori devono ricordare che la riduzione del numero di sigarette fumate può non migliorare la salute, perché spesso i fumatori spesso inalano una maggiore quantità di fumo (e quindi più tossine) per sigaretta per mantenere il livello di assunzione di nicotina per die.
Approcci alternativi come l'agopuntura, i laser e le erbe non si sono rivelati efficaci e quindi non possono essere consigliati come trattamento di routine. Una revisione di 14 studi sull'ipnosi destinata a smettere di fumare ha concluso che i tassi di cessazione del fumo dopo ipnoterapia erano paragonabili ai tassi dopo altri interventi comportamentali, come la consulenza (3). Cinque studi hanno valutato l'ipnoterapia in aggiunta ad altri trattamenti, e i risultati congiunti hanno mostrato un beneficio statisticamente significativo per l'ipnoterapia; tuttavia, i risultati erano limitati dal rischio di distorsione tra gli studi, e sono necessarie ulteriori prove di alta qualità.
Consulenza basata sull'evidenza clinica
La consulenza segue i 5 A:
Chiedere a ogni visita se il paziente usa tabacco e documentare la risposta.
Consigliare a tutti i fumatori di smettere con un linguaggio chiaro, forte, personalizzato e non giudicante.
Valutare la volontà di un fumatore di smettere entro i successivi 30 giorni, enfatizzare i benefici di smettere per i fumatori che non intendono smettere nei successivi 30 giorni.
Aiutare i pazienti disposti a tentare di smettere fornendo loro una breve consulenza e farmaci per la cessazione del fumo.
Stabilire un calendario di incontri, con prima data preferibilmente entro la prima settimana dalla data di inizio sospensione e di nuovo successivamente per prevenire la recidiva.
Per i pazienti che vogliono smettere, i medici devono collaborare con il paziente per stabilire una data di sospensione, preferibilmente entro 2 settimane, e sottolineare che l'astinenza totale è meglio della riduzione. Le esperienze pregresse di sospensione possono essere valutate per identificare cosa è stato utile e cosa non lo è stato, per programmare in anticipo le situazioni scatenanti e le possibili sfide da affrontare per smettere. Per esempio, l'uso di alcol è associato alla ricaduta, così deve essere presa in considerazione anche la riduzione o l'astinenza dall'alcol. Inoltre, smettere è più difficile con altri fumatori in casa; consorti e coinquilini fumatori possono essere incoraggiati a fumare fuori casa o a smettere insieme. I medici devono rafforzare la loro disponibilità e assistenza per supportare il tentativo di smettere.
Oltre alla breve consulenza fornita dal medico, anche programmi di consulenza possono rivelarsi utili. In genere utilizzano tecniche cognitivo-comportamentali e sono offerti da diversi programmi di educazione alla salute. Le percentuali di successo sono maggiori rispetto ai programmi di auto-aiuto. In tutti gli Stati Uniti è stato istituito un numero verde per smettere di fumare in grado di fornire un supporto di consulenza per cessare di usare tabacco (e a volte una terapia sostitutiva della nicotina). È possibile chiamare il numero verde 1-800-QUIT-NOW (1-800-784-8669) su tutto il territorio degli Stati Uniti. Queste linee telefoniche sembrano essere almeno altrettanto efficaci come le consulenze di persona. Le applicazioni mobili per smettere di fumare (app) possono anche essere strumenti utili. Il sito web del National Cancer Institute smokefree.gov fornisce informazioni, un programma su misura per smettere, un supporto basato sui testi e app "quit" (cessare di fumare).
Farmaci per smettere di fumare
I prodotti e i farmaci sostitutivi della nicotina che agiscono sui recettori nicotinici sono trattamenti efficaci e sicuri della dipendenza da nicotina.
I prodotti sostitutivi della nicotina sono progettati per ridurre l'astinenza quando si smette di fumare. Quattro terapie sostitutive della nicotina (sotto forma di gomma, pastiglie, cerotto transdermico e spray nasale, vedi tabella Farmaci e prodotti sostitutivi della nicotina per la cessazione del fumo) sono approvate per l'uso negli Stati Uniti. Precedentemente disponibile su prescrizione, l'inalatore di nicotina è stato sospeso negli Stati Uniti nel 2023. Lo spray orale alla nicotina è disponibile in molti paesi al di fuori degli Stati Uniti, ma non è ancora approvato per la vendita negli Stati Uniti.
I farmaci che agiscono sui recettori nicotinici comprendono il bupropione a rilascio prolungato e la vareniclina. Il meccanismo del bupropione è quello di aumentare il rilascio nel cervello di noradrenalina e dopamina. La vareniclina lavora a livello del recettore nicotinico per l'acetilcolina (subunità alfa-4beta2), dove agisce come un agonista parziale, con alcuni effetti nicotinici, e come antagonista parziale, bloccando gli effetti della nicotina. L'effetto della vareniclina è quello di mitigare i sintomi di astinenza dalla nicotina e diminuire gli effetti piacevoli del fumo se il paziente ha una ricaduta. La vareniclina è la più efficace monoterapia a disposizione per smettere di fumare (4).
La vareniclina o il bupropione possono essere utilizzati in combinazione con prodotti sostitutivi della nicotina. Inoltre, una combinazione di diversi prodotti sostitutivi della nicotina è più efficace rispetto ai prodotti singoli e sono comparabili in efficacia alla vareniclina (5). Per esempio, combinare il cerotto alla nicotina con un farmaco sostitutivo a base di nicotina a breve durata d'azione (p. es., pastiglia, gomma, spray nasale) è più efficace della monoterapia. Quando usato in combinazione, il cerotto aiuta a mantenere livelli continui di nicotina, e l'uso di gomme, pasticche o spray nasale permette al paziente di aumentare rapidamente i livelli di nicotina in risposta a voglie immediate. La terapia sostitutiva con nicotina viene dosata a circa 1 mg di sostituzione di nicotina per sigaretta fumata al giorno. I pazienti che usano il cerotto alla nicotina devono continuare a indossare il cerotto anche se hanno una ricaduta e fumano.
Le persone possono essere preoccupate di rimanere dipendenti dalla nicotina dopo l'uso di prodotti alla nicotina; tuttavia, tale dipendenza raramente persiste. Un punto importante è che il potenziale di dipendenza di un farmaco è legato alla sua velocità di afflusso al cervello. Poiché nessuno dei prodotti sostitutivi della nicotina trasmette la nicotina al cervello alla stessa velocità del fumo (da 8 a 10 secondi), i prodotti sostitutivi inducono molto meno dipendenza. La scelta del farmaco è guidata dalla familiarità del medico con il farmaco, dalla preferenza del paziente e dall'esperienza precedente (positiva o negativa), e dalle controindicazioni.
Nonostante la loro provata efficacia, i farmaci per la sospensione del fumo vengono usati da < 25% dei fumatori che provano a smettere. Le ragioni per cui i fumatori non usano i farmaci per la sospensione del fumo nel tentativo di smettere includono i costi, i bassi tassi di copertura assicurativa, le preoccupazioni per gli effetti avversi e sulla sicurezza della contemporaneità della sostituzione nicotinica e del fumo e lo scoraggiamento del paziente a causa dei precedenti tentativi senza successo.
Le nuove terapie in fase di studio per smettere di fumare comprendono i farmaci citisina, bromocriptina, e topiramato. La terapia vaccinale è stata studiata e trovata inefficace.
Sicurezza dei farmaci
Le controindicazioni al bupropione comprendono anamnesi pregressa di convulsioni, disturbi alimentari ed uso entro 2 settimane di inibitore delle monoamminossidasi.
Le segnalazioni postmarketing di eventi avversi neuropsichiatrici gravi o clinicamente significativi durante l'assunzione di bupropione a lento rilascio o vareniclina includono cambiamenti nel comportamento, ostilità, agitazione, umore depresso, pensiero suicidario, tentato suicidio e suicidio. I medici devono seguire i pazienti che tentano di smettere di fumare con vareniclina o bupropione a lento rilascio per l'insorgenza di tali sintomi e consigliare loro di interrompere l'assunzione di vareniclina o bupropione a lento rilascio e contattare immediatamente un operatore sanitario se si verificano tali eventi avversi. Se il trattamento viene interrotto a causa di sintomi neuropsichiatrici, i pazienti devono essere monitorati fino alla risoluzione dei sintomi. La maggior parte degli esperti raccomandano comunque vareniclina per la maggior parte dei fumatori perché i rischi del fumo superano sostanzialmente i rischi legati all'assunzione del farmaco. Tuttavia, sarebbe ragionevole evitare la vareniclina nelle persone con potenziale rischio suicidario.
Alcuni pazienti che assumono vareniclina riferiscono un aumento degli effetti dell'alcol. Chiedere ai pazienti di ridurre la quantità di alcol che consumano fino a quando non sentono l'effetto della vareniclina.
La sostituzione della nicotina deve essere usata con cautela nelle persone con alcune malattie cardiovascolari (infarto del miocardio entro le 2 settimane, aritmie gravi o angina grave); tuttavia, la maggior parte dei dati suggerisce che tale uso è sicuro. La gomma alla nicotina è controindicata nelle persone con sindrome dell'articolazione temporo-mandibolare e i cerotti alla nicotina lo sono nelle persone con grave sensibilizzazione topica.
A causa di problemi di sicurezza, dati di efficacia inadeguati, o entrambi, i farmaci per la sospensione non sono raccomandati di routine per le persone che sono:
In gravidanza
Fumare non quotidianamente o solo poche sigarette al giorno
Adolescenti (< età 18 anni)
Consumatori di tabacco senza fumo
Sigarette elettroniche e smettere di fumare
Le sigarette elettroniche sono un'altra forma di somministrazione di nicotina e alcuni dispositivi erogano nicotina al cervello con la stessa rapidità delle sigarette.
Alcuni medici suggeriscono che le sigarette elettroniche debbano essere utilizzate per smettere di fumare alla stregua di altri prodotti sostitutivi della nicotina. Le National Academies of Sciences, tuttavia, hanno concluso che non vi sono prove sufficienti sull'efficacia delle sigarette elettroniche come per i dispositivi di cessazione (6). Un'altra preoccupazione è che, poiché la nicotina inalata attraverso alcuni dispositivi di sigarette elettroniche arriva al cervello con la stessa rapidità della nicotina delle sigarette fumate, i pazienti potrebbero rimanere ugualmente dipendenti dalle sigarette elettroniche nonostante l'esposizione sia meno dannosa rispetto alle sigarette combustibili. Anche il duplice uso (uso continuato di combustibili durante l'uso delle sigarette elettroniche) è comune e i benefici per la salute delle sigarette elettroniche nel contesto del duplice uso non sono stati dimostrati. Al contrario, le terapie sostitutive della nicotina approvate dall'FDA (US Food and Drug Administration) si sono dimostrate efficaci nell'aiutare i fumatori a smettere con numerosi vantaggi aggiuntivi:
Pochi e lievi effetti collaterali
Bassa probabilità di indurre dipendenza
Nessun potenziale di abuso tra i giovani o prova che i giovani passeranno all'utilizzo di prodotti del tabacco combustibile
Se i pazienti non hanno avuto successo con gli approcci basati sull'evidenza per smettere di fumare nel recente passato e sono intenti a provare le sigarette elettroniche, i medici devono fornire supporto e incoraggiare i loro sforzi concentrandosi sul passaggio completo dalle sigarette a combustione a quelle elettroniche.
Cessazione nei bambini
Lo schema di consulenza per i bambini è simile a quello utilizzato per gli adulti; tuttavia, i farmaci per smettere di fumare non sono raccomandati per i fumatori di età inferiore ai 18 anni. (Vedi anche Centers for Disease Control and Prevention — Youth Tobacco Prevention.)
Entro i 10 anni va valutato nei bambini il rischio di tabagismo. Si deve consigliare ai genitori di mantenere le case senza fumo e di comunicare ai loro figli la speranza che non inizino a fumare. I film e i videogiochi giovanili che comprendono scene di fumo devono essere evitati.
Per i bambini che fumano, la terapia cognitivo-comportamentale che implica stabilire la consapevolezza dell'uso del tabacco, fornire motivazioni per smettere, preparazione a smettere e fornire strategie per mantenere l'astinenza dopo la sospensione, è efficace nel trattare la dipendenza da nicotina.
Cessazione dei prodotti del tabacco delle non sigarette
La consulenza di cessazione del fumo per le persone che utilizzano tabacco senza fumo si è dimostrata efficace. Tuttavia, i farmaci non si sono dimostrati efficaci per il trattamento dell'uso del tabacco senza fumo.
L'efficacia dei trattamenti per smettere rivolti ai fumatori di pipa e sigaro non è ben documentata. Inoltre, la cessazione può essere influenzata dal fatto che la persona inali il fumo e dal fatto che fumino anche sigarette (p. es., uso duplice o poli-tabacco).
Riferimenti per gli interventi
1. US Preventive Services Task Force, Krist AH, Davidson KW, et al: Interventions for Tobacco Smoking Cessation in Adults, Including Pregnant Persons: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 325(3):265-279, 2021. doi:10.1001/jama.2020.25019
2. Hartmann-Boyce J, Hong B, Livingstone-Banks J, et al: Additional behavioural support as an adjunct to pharmacotherapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 6(6):CD009670, 2019. Pubblicato il 5/06/2019. doi:10.1002/14651858.CD009670.pub4
3. Barnes J, McRobbie H, Dong CY, Walker N, Hartmann-Boyce J: Hypnotherapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 6(6):CD001008, 2019. Pubblicato il 14/06/2019. doi:10.1002/14651858.CD001008.pub3
4. Guo K, Zhou L, Shang X, et al: Varenicline and related interventions on smoking cessation: A systematic review and network meta-analysis. Drug Alcohol Depend 241:109672, 2022. doi:10.1016/j.drugalcdep.2022.109672
5. Baker TB, Piper ME, Stein JH, et al: Effects of Nicotine Patch vs Varenicline vs Combination Nicotine Replacement Therapy on Smoking Cessation at 26 Weeks: A Randomized Clinical Trial. JAMA 315(4):371-379, 2016. doi:10.1001/jama.2015.19284
6. National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine; Health and Medicine Division; Board on Population Health and Public Health Practice; Eaton DL, Kwan LY, Stratton K, et al: Public Health Consequences of E-Cigarettes. Washington (DC): National Academies Press (US); January 23, 2018.
Prognosi della cessazione del fumo
La maggior parte degli adulti che fumano negli Stati Uniti cerca di smettere ogni anno, senza l'uso di farmaci per aiutare la cessazione o di consulenza e recidiva entro giorni, settimane o mesi. Molti passano ciclicamente periodi di ricaduta e remissione. Il tasso di successo a lungo termine di chi riesce a smettere di fumare senza assistenza è di circa il 5% (1). Al contrario, tassi di successo a 1 anno più elevati sono raggiunti con la consulenza di cessazione basata sulle prove e con i farmaci.
Tra gli adolescenti che fumano, la maggior parte pensa che smetterà di fumare entro 5 anni e il 60% riferisce di aver provato a smettere nell'anno precedente (2). Tuttavia, la maggior parte degli studenti di 14 a 18 anni che fumano quotidianamente continua a fumare 5 anni dopo.
Riferimenti relativi alla prognosi
1. Méndez D, Le TTT, Warner KE: Monitoring the Increase in the U.S. Smoking Cessation Rate and Its Implication for Future Smoking Prevalence. Nicotine Tob Res 24(11):1727-1731, 2022. doi:10.1093/ntr/ntac115
2. Gentzke AS, Wang TW, Cornelius M, et al: Tobacco Product Use and Associated Factors Among Middle and High School Students - National Youth Tobacco Survey, United States, 2021. MMWR Surveill Summ 71(5):1-29, 2022. Pubblicato il 11/03/2022 doi:10.15585/mmwr.ss7105a1
Punti chiave
La maggior parte delle persone che fumano vuole smettere e la maggior parte tenta di smettere ogni anno, ma pochi rimangono non fumatori a 1 anno.
Metodi basati sull'evidenza nello smettere di fumare aumentano il tasso di successo a 1 anno.
Metodi basati su prove evidenti, comprendono la consulenza medica e l'invio a programmi di supporto.
Il trattamento farmacologico (p. es., vareniclina, combinazioni di prodotti sostitutivi della nicotina) è raccomandato per tutti i pazienti interessati a smettere, a meno che non vi sia una controindicazione (p. es., gravidanza, < 18 anni, fumatore non quotidiano, utilizzatore di tabacco senza fumo).
Per ulteriori informazioni
Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di queste risorse.
Centers for Disease Control and Prevention — Youth Tobacco Prevention: fogli informativi, infografiche, e altre risorse per insegnanti, allenatori, genitori, e altri coinvolti educazione dei giovani contro il fumo
Smokefree.gov: risorsa del National Cancer Institute (NCI) per aiutare a ridurre i tassi di fumo negli Stati Uniti, in particolare tra alcune popolazioni, fornendo informazioni sulla cessazione, un piano su misura per smettere di fumare e supporto basato su testo
The National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine: Health and Medicine Division: Public health consequences of e-cigarettes: A 2018 review of the evidence of the health effects related to the use of electronic nicotine delivery systems
Rx for Change Clinician-Assisted Tobacco Cessation: un programma di formazione sulla cessazione del fumo per gli studenti professionisti sanitari e i fornitori, per assistere i pazienti nello smettere di fumare
World Health Organization: WHO launches Quit Tobacco App: informazioni sulla WHO "Quit Tobacco App" che mira a tutte le forme di tabacco, aiuta gli utenti a identificare fattori scatenanti, a fissare i loro obiettivi, a gestire le voglie, e a rimanere concentrati per riuscire a interrompere l'uso del tabacco
