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Cessazione del fumo

Di

Judith J. Prochaska

, MD, Department of Medicine, Stanford University

Ultima modifica dei contenuti ago 2018
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Risorse sull’argomento

La maggior parte dei fumatori vuole smettere e ha tentato di farlo con scarso successo. Interventi efficaci includono la consulenza e il trattamento farmacologico, come vareniclina, bupropione o prodotti sostitutivi della nicotina.

Circa il 70% dei fumatori negli Stati Uniti dice di voler smettere e ha già provato a smettere almeno una volta. I sintomi dell'astinenza da nicotina possono rappresentare un ostacolo significativo alla dimissione.

(Vedi anche Tabacco.)

Sospensione della nicotina

I sintomi da astinenza sono spesso abbastanza intensi che molti fumatori, anche conoscendo i rischi per la salute, non riescono a smettere. Smettere di fumare può causare sintomi intensi, che comprendono forte desiderio di nicotina nelle sigarette, ansia, umore depresso, incapacità di concentrarsi, irritabilità, irrequietezza, insonnia, appetito, mal di testa, disturbi gastrointestinali, e sonno disturbato. Questi sintomi sono peggiori nei primi 3 giorni (quando la maggior parte dei fumatori ha una ricaduta) e la maggior parte regredisce entro 2 o 4 settimane nella maggior parte dei fumatori, ma alcuni sintomi possono continuare per mesi. L'aumento di peso è frequente; chi smette aumenta di peso in media di 4-5 kg e questa è un'altra causa di recidività. Tosse temporanea, mal di testa e stipsi possono comparire dopo aver smesso.

Prognosi

Circa 20 milioni di fumatori negli Stati Uniti tenta di smettere ogni anno (quasi la metà di tutti i fumatori), in genere mediante la sospensione improvvisa (ossia, una cessazione improvvisa e completa) o altri approcci non basati sull'evidenza, con conseguente ricaduta in pochi giorni, settimane o mesi. Molti passano ciclicamente periodi di ricaduta e remissione. Il tasso di successo a lungo termine che include chi riesce a smettere di fumare senza assistenza è compreso fra il 5% e il 7%. Al contrario, si raggiungono tassi di successo a 1 anno tra il 20 e il 30% nei fumatori che hanno seguito programmi di consulenza e trattamenti farmacologici consigliati basati sull'evidenza.

Tra i fumatori di < 18 anni, la maggior parte pensa che smetterà di fumare entro 5 anni e il 40-50% riferisce di aver provato a smettere nell'anno precedente. Tuttavia, studi longitudinali mostrano che complessivamente, il 73% dei fumatori abituali nelle scuole superiori rimane tale anche nei 5-6 anni successivi.

Interventi

La consulenza basata sull'evidenza e il trattamento farmacologico sono entrambi trattamenti efficaci per il trattamento dell'uso del tabacco e della dipendenza; la combinazione di consulenza e trattamento farmacologico risulta più efficace rispetto al singolo intervento. (Vedi anche le informazioni relative alla cessazione del tabacco dalla US Preventive Services Task Force [Tobacco Smoking Cessation in Adults, Including Pregnant Women: Behavioral and Pharmacotherapy Interventions].)

Il fumo ha molte caratteristiche di una malattia cronica. Pertanto, l'approccio ottimale per trattare i fumatori è quello basato sull'evidenza, in particolare per quelli non propensi a smettere o per quelli che non hanno ancora pensato di smettere, deve essere guidato dagli stessi principi che guidano la gestione della patologia cronica, cioè

  • Valutare e monitorare continuamente lo stato dell'abitudine al fumo

  • Utilizzare diversi interventi basati sull'evidenza (o combinazioni di interventi) per i diversi pazienti e sulla base delle loro precedenti esperienze e preferenze di trattamento

  • Incoraggiare l'astensione temporanea e la riduzione del consumo nei pazienti in cui è difficile la cessazione totale pur sottolineando che l'astinenza è l'obiettivo finale

Sebbene la riduzione del consumo possa aumentare la motivazione a smettere (in particolare se combinata con la terapia sostitutiva con nicotina), i fumatori devono ricordare che la riduzione del numero di sigarette fumate non può migliorare la salute, perché i fumatori spesso inalano più fumo (e quindi più tossine) per sigaretta per mantenere il livello di assunzione di nicotina per die.

Approcci alternativi come l'ipnosi, l'agopuntura, i laser e le erbe non si sono rivelati efficaci e quindi non possono essere consigliati come trattamento di routine.

Consulenza basata sull'evidenza clinica

La consulenza comincia con le 5 A:

  • Chiedi a ogni visita se il paziente usa tabacco e documenta la risposta.

  • Consigliare a tutti i fumatori di smettere con un linguaggio chiaro, forte, personalizzato e non giudicante.

  • Valutare la volontà di un fumatore di smettere entro i successivi 30 giorni, enfatizzare i benefici di smettere per i fumatori che non intendono smettere nei successivi 30 giorni.

  • Aiutare i fumatori disposti a tentare di smettere fornendo loro una breve consulenza e un trattamento farmacologico.

  • Stabilire un calendario di incontri, con prima data preferibilmente entro la prima settimana dalla data di inizio sospensione e di nuovo successivamente per prevenire la recidiva.

Per i fumatori che vogliono smettere, i medici devono collaborare con il paziente per stabilire una data di sospensione, preferibilmente entro 2 settimane, e sottolineare che l'astinenza totale è meglio della riduzione. Le esperienze pregresse di sospensione possono essere valutate per identificare cosa è stato utile e cosa non lo è stato, per programmare in anticipo le situazioni scatenanti e le possibili sfide da affrontare per smettere. Per esempio, l'uso di alcol è associato alla ricaduta, così deve essere presa in considerazione anche la riduzione o l'astinenza dall'alcol. Inoltre, smettere è più difficile con altri fumatori in casa; consorti e coinquilini fumatori possono essere incoraggiati a fumare fuori casa o a smettere insieme. I medici devono rafforzare la loro disponibilità e assistenza per supportare il tentativo di smettere.

Oltre alla breve consulenza fornita dal medico del fumatore, anche programmi di consulenza possono rivelarsi utili. In genere utilizzano tecniche cognitivo-comportamentali e sono offerti da diversi programmi di educazione alla salute. Le percentuali di successo sono maggiori rispetto ai programmi di auto-aiuto. In tutti gli Stati Uniti è stato istituito un numero verde per smettere di fumare in grado di fornire il supporto di consulenza (e a volte di terapia sostitutiva della nicotina) per chi cerca di smettere. È possibile chiamare il numero verde 1-800-QUIT-NOW (1-800-784-8669) su tutto il territorio degli Stati Uniti. Queste linee telefoniche sembrano essere almeno altrettanto efficaci come le consulenze di persona. Il sito web del National Cancer Institute's smokefree.gov fornisce informazioni, un programma per smettere su misura e un supporto basato sui testi.

Farmaci per smettere di fumare

Farmaci sicuri ed efficaci per smettere di fumare comprendono vareniclina, bupropione a rilascio prolungato e 5 tipi di terapia sostitutiva con nicotina (sotto forma di gomma, pasticche, patch, inalatore, spray nasale, vedi tabella Farmaci per smettere di fumare). Il meccanismo del bupropione è quello di aumentare il rilascio nel cervello di noradrenalina e dopamina. La vareniclina lavora a livello del recettore nicotinico per l'acetilcolina (subunità α-4β-2), dove agisce come un agonista parziale, con alcuni effetti nicotinici, e come antagonista parziale, bloccando gli effetti della nicotina. L'effetto della vareniclina è quello di mitigare i sintomi dell'astinenza da nicotina e diminuire gli effetti piacevoli del fumo se il paziente ha una ricaduta. La vareniclina è la più efficace monoterapia a disposizione per smettere di fumare.

Una combinazione di diversi prodotti sostitutivi della nicotina è più efficace rispetto ai prodotti singoli e sono comparabili in efficacia alla vareniclina. Per esempio, combinare i cerotti con un farmaco sostitutivo ad azione più breve a base di nicotina (p. es., pasticche, gomme, spray nasali) è più efficace della monoterapia. Quando usato in combinazione, il cerotto aiuta a mantenere livelli continui, e l'uso di gomme, pasticche, inalatori o spray nasale permette al paziente di aumentare rapidamente i livelli di nicotina in risposta a voglie immediate. La terapia sostitutiva con nicotina viene dosata a circa 1 mg di sostituzione di nicotina per sigaretta fumata al giorno. I pazienti che usano il cerotto alla nicotina devono continuare a indossare il cerotto anche se hanno una ricaduta e fumano.

I fumatori possono essere preoccupati di rimanere dipendenti dalla nicotina dopo l'uso di prodotti alla nicotina; tuttavia, tale dipendenza raramente persiste. Un punto importante è che il potenziale di dipendenza di un farmaco è legato alla sua velocità di afflusso al cervello. Poiché nessuno dei prodotti sostitutivi della nicotina trasmette la nicotina al cervello alla stessa velocità del fumo (da 8 a 10 secondi), i prodotti sostitutivi inducono meno dipendenza. La scelta del farmaco è guidata dalla familiarità del medico con il farmaco, dalla preferenza del fumatore e dall'esperienza precedente (positiva o negativa), e dalle controindicazioni.

Nonostante la loro provata efficacia, i farmaci per la sospensione del fumo vengono usati da < 25% dei fumatori che provano a smettere. Le ragioni per cui i fumatori non usano i farmaci per la sospensione del fumo nel tentativo di smettere includono bassi tassi di copertura assicurativa, preoccupazioni per gli effetti avversi e sulla sicurezza della contemporaneità della sostituzione nicotinica e del fumo e lo scoraggiamento del paziente a causa dei precedenti tentativi senza successo.

Le nuove terapie in fase di studio per smettere di fumare comprendono i farmaci citisina, bromocriptina, e topiramato. La terapia vaccinale è stata studiata e trovata inefficace.

Tabella
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Farmaci per smettere di fumare

Farmaco

Dose

Durata

Effetti avversi

Commenti

Bupropione a rilascio prolungato*

150 mg ogni mattina per 3 giorni (cominciare 1-2 settimane prima di smettere), poi 150 mg 2 volte/die; la dose può essere mantenuta a 150 mg 1 volta/die se il regime 2 volte/die non è tollerato

7-12 settimane inizialmente (può continuare fino a 6 mesi)

Insonnia

Secchezza del cavo orale

Sintomi neuropsichiatrici

Solo su prescrizione

Controindicato nei pazienti con anamnesi pregressa di convulsioni, disturbi alimentari, o uso entro le 2 settimane precedenti l'inibitore della monoamino ossidasi

Gomma alla nicotina

Se l'accensione della prima sigaretta avviene > 30 minuti dopo il risveglio: 2 mg

Se l'accensione della prima sigaretta avviene < 30 minuti dopo il risveglio: 4 mg

Programma per entrambe le terapie:

1 ogni 1-2 h per 1-6 settimane

1 ogni 2-4 h per 7-9 settimane

1 ogni 4-8 h per 10-12 settimane

Fino a 6 mesi

Dolore localizzato del cavo orale

Dispepsia

Solo da banco

Masticare lentamente e lasciarla tra la guancia e la gengiva è raccomandato per massimizzare i livelli ematici e minimizzare l'irritazione gastrica ed esofagea; può essere difficile usare abbastanza gomma per affrontare adeguatamente l'astensione; disponibile in diversi gusti

Pastiglia alla nicotina

Se l'accensione della prima sigaretta avviene > 30 minuti dopo il risveglio: 2 mg

Se l'accensione della prima sigaretta avviene < 30 minuti dopo il risveglio: 4 mg

Programma per entrambe le terapie:

1 ogni 1-2 h per 1-6 settimane

1 ogni 2-4 h per 7-9 settimane

1 ogni 4-8 h per 10-12 settimane

Fino a 6 mesi

Nausea

Insonnia

Herpes alla bocca

Solo da banco; disponibile in diversi gusti e in una versione piccola; la necessità di un dosaggio frequente può compromettere l'aderenza

Inalatore di nicotina

6-16 cartucce/die per le prime 6-12 settimane, quindi a scalare nelle successive 6-12 settimane

3-6 mesi

Irritazione locale di bocca e gola

Solo su prescrizione

Spray nasale a base di nicotina

8-40 dosi/die

(1 dose = 1 inalazione in ciascuna narice)

14 settimane

Irritazione localizzata in naso e faringe

Solo su prescrizione

Raggiunge il picco ematico più rapidamente (in 10 min) rispetto ad altri prodotti sostitutivi della nicotina

Cerotto alla nicotina

21 mg/die per 6 settimane, quindi 14 mg/die per 2 settimane, successivamente 7 mg/die per 2 settimane

Se fumatore di > 10 sigarette/die: 21 mg come dose iniziale

Se fumatore di < 10 sigarette/die: 14 mg come dose iniziale

10 settimane

Reazione cutanea locale

Insonnia

Sogni vividi

Da banco e su prescrizione

Reazioni cutanee locali forse meno probabili se si varia la posizione del cerotto; può essere rimosso di notte se disturbato da sogni vividi

Vareniclina*

0,5 mg per via orale 1 volta/die per 3 giorni, poi 0,5 mg 2 volte/die per 4 giorni, successivamente 1 mg 2 volte/die

12-24 settimane

Più comunemente, nausea e disturbi del sonno

Sintomi neuropsichiatrici

Solo su prescrizione

*Sono stati segnalati sintomi neuropsichiatrici postmarketing, ma i dati degli studi clinici non hanno confermato una relazione causale. Un avviso per gravi effetti collaterali da parte dell'FDA (Food and Drug Administration) è stato rimosso.

Il protrarsi del trattamento può far aumentare la probabilità di astinenza a lungo termine tra i pazienti che hanno smesso di fumare dopo 12 settimane di utilizzo di vareniclina.

IMAO = inibitore delle monoaminossidasi.

Sicurezza dei farmaci

Le controindicazioni al bupropione comprendono anamnesi pregressa di convulsioni, disturbi alimentari ed uso entro 2 settimane di inibitore delle monoamminossidasi.

Le segnalazioni postmarketing di eventi avversi neuropsichiatrici gravi o clinicamente significativi durante l'assunzione di bupropione a lento rilascio o vareniclina includono cambiamenti nel comportamento, ostilità, agitazione, umore depresso, pensiero suicidario, tentato suicidio e suicidio. I medici devono seguire i pazienti che tentano di smettere di fumare con vareniclina o bupropione a lento rilascio per l'insorgenza di tali sintomi e consigliare loro di interrompere l'assunzione di vareniclina o bupropione a lento rilascio e contattare immediatamente un operatore sanitario se si verificano tali eventi avversi. Se il trattamento viene interrotto a causa di sintomi neuropsichiatrici, i pazienti devono essere monitorati fino alla risoluzione dei sintomi. La maggior parte degli esperti raccomandano comunque vareniclina per la maggior parte dei fumatori perché i rischi del fumo superano sostanzialmente i rischi legati all'assunzione del farmaco. Tuttavia, sarebbe ragionevole evitare la vareniclina nei fumatori con potenziale rischio suicidario.

Alcuni pazienti che assumono vareniclina riferiscono un aumento degli effetti dell'alcol. Chiedere ai pazienti di ridurre la quantità di alcol che consumano fino a quando non sentono l'effetto della vareniclina.

La sostituzione della nicotina deve essere usata con cautela nei fumatori con alcune malattie cardiovascolari (infarto del miocardio entro le 2 settimane, aritmie gravi o angina grave); tuttavia, la maggior parte dei dati suggerisce che tale uso è sicuro. La gomma alla nicotina è controindicata nei fumatori con sindrome dell'articolazione temporo-mandibolare e i cerotti alla nicotina lo sono nei fumatori con grave sensibilizzazione topica.

A causa delle preoccupazioni in termini di sicurezza, di dati di efficacia inadeguati o entrambi, i farmaci per smettere di fumare non sono raccomandati per le seguenti categorie:

  • Fumatrici in gravidanza

  • Fumatori leggeri (< 10 sigarette/die)

  • Adolescenti (< 18 anni)

  • Consumatori di tabacco senza fumo

Sigarette elettroniche e smettere di fumare

Le sigarette elettroniche sono un'altra forma di somministrazione di nicotina e alcuni dispositivi sono ritenuti in grado di fornire nicotina al cervello con la stessa rapidità con cui si bruciano le sigarette.

Alcuni medici suggeriscono che le sigarette elettroniche debbano essere utilizzate per smettere di fumare alla stregua di altri prodotti sostitutivi della nicotina. Le National Academies of Sciences, tuttavia, hanno concluso che non vi sono prove sufficienti sull'efficacia delle sigarette elettroniche come per i dispositivi di cessazione. Un'altra preoccupazione è che, poiché la nicotina inalata attraverso alcuni dispositivi di sigarette elettroniche arriva al cervello con la stessa rapidità della nicotina delle sigarette fumate, i pazienti potrebbero rimanere ugualmente dipendenti dalle sigarette elettroniche nonostante l'esposizione sia meno dannosa rispetto alle sigarette combustibili. Anche il duplice uso (uso continuato di combustibili durante l'uso delle sigarette elettroniche) è comune e i benefici per la salute delle sigarette elettroniche nel contesto del duplice uso non sono stati dimostrati. Al contrario, le terapie sostitutive della nicotina approvate dall'FDA (Food and Drug Administration) si sono dimostrate efficaci nell'aiutare i fumatori a smettere con numerosi vantaggi aggiuntivi:

  • Pochi e lievi effetti collaterali

  • Bassa probabilità di indurre dipendenza

  • Nessun potenziale di abuso tra i giovani o prova che i giovani passeranno all'utilizzo di prodotti del tabacco combustibile

Se i pazienti non hanno avuto successo con gli approcci basati sull'evidenza per smettere di fumare nel recente passato e sono intenti a provare le sigarette elettroniche, i medici devono fornire supporto e incoraggiare i loro sforzi concentrandosi sul passaggio completo dalle sigarette a combustione a quelle elettroniche. (Vedi anche le informazioni sulle sigarette elettroniche del The National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine [Health and Medicine Division].)

Cessazione nei bambini

Lo schema di consulenza per i bambini è simile a quello utilizzato per gli adulti; tuttavia, i farmaci per smettere di fumare non sono raccomandati per i fumatori di età inferiore ai 18 anni. (Vedi anche il CDC guide for Youth Tobacco Cessation.)

Entro i 10 anni va valutato nei bambini il rischio di tabagismo. Si deve consigliare ai genitori di mantenere le case senza fumo e di comunicare ai loro figli la speranza che non inizino a fumare. I film e i videogiochi giovanili che comprendono scene di fumo devono essere evitati.

Per i bambini che fumano, la terapia cognitivo-comportamentale che implica stabilire la consapevolezza dell'uso del tabacco, fornire motivazioni per smettere, preparazione a smettere e fornire strategie per mantenere l'astinenza dopo la sospensione, è efficace nel trattare la dipendenza da nicotina.

Cessazione dei prodotti del tabacco delle non sigarette

La consulenza ha dimostrato di essere efficace nell'aiutare a smettere per i consumatori di tabacco senza fumo, come per i fumatori di sigarette. Tuttavia, i farmaci non si sono dimostrati efficaci tra i consumatori del tabacco senza fumo.

L'efficacia dei trattamenti per smettere rivolti ai fumatori di pipa e sigaro non è ben documentata. Inoltre, la cessazione può essere influenzata da elementi quali il fatto che vengano contemporaneamente fumate sigarette e che i fumatori inalino.

Punti chiave

  • La maggior parte dei fumatori vuole smettere e circa la metà dei fumatori fa un tentativo di smettere per 24 h ogni anno, ma meno del 10% smette a un anno.

  • Metodi basati sull'evidenza nello smettere di fumare aumentano il tasso di successo a 1 anno da circa il 5% al 20-30%.

  • Metodi basati su prove evidenti, comprendono la consulenza medica e l'invio a programmi di supporto.

  • Il trattamento farmacologico (p. es., vareniclina, combinazioni di prodotti sostitutivi della nicotina) è raccomandato per tutti i pazienti interessati a smettere, a meno che non vi sia una controindicazione (p. es., gravidanza, < 18 anni, non forte fumatore, utilizzatore di tabacco senza fumo).

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