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Cura postoperatoria

Di

Paul K. Mohabir

, MD, Stanford University School of Medicine

Ultima modifica dei contenuti apr 2018
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L'assistenza postoperatoria inizia al termine dell'intervento e continua nella sala risveglio e durante tutto il periodo di ricovero e ambulatoriale. Le preoccupazioni critiche immediate riguardano la protezione delle vie respiratorie, il controllo del dolore, lo stato mentale e la guarigione della ferita. Altre importanti preoccupazioni sono la prevenzione di ritenzione urinaria, stipsi, trombosi venosa profonda, variabilità della pressione arteriosa (alta o bassa). Per i pazienti con diabete si monitorano strettamente i livelli di glicemia del sangue con glucometri ogni 1-4 h fino a quando i pazienti non si risvegliano e possono alimentarsi, poiché un miglior controllo glicemico migliora i risultati.

Vie aeree

La maggior parte dei pazienti viene estubata prima di lasciare la sala operatoria e presto è in grado di liberare le secrezioni dalle loro vie aeree. I pazienti non devono lasciare la sala risveglio fino a quando non sono in grado di liberare e proteggere le loro vie aeree (a meno che non vengano trasferiti in unità di terapia intensiva). Dopo l'intubazione, i pazienti con polmoni e trachea normali possono presentare una tosse lieve nelle 24 h successive all'estubazione; nei fumatori e nei pazienti con un'anamnesi di bronchite, la tosse post-estubazione dura più a lungo. La maggior parte dei pazienti che sono stati intubati, soprattutto fumatori e pazienti con una patologia polmonare, beneficia di uno spirometro incentivante.

La dispnea postoperatoria può essere causata da dolore secondario a incisioni toraciche o addominali (dispnea non ipossica) o da ipossiemia (dispnea ipossica, vedi anche Desaturazione di Ossigeno). L'ipossiemia secondaria a disfunzione polmonare è solitamente accompagnata da dispnea, tachipnea o entrambe; tuttavia, un'oversedazione può causare ipossiemia ma con dispnea franca, tachipnea o entrambe. Pertanto, i pazienti sedati devono essere monitorati con pulsossimetria o capnometria. La dispnea ipossica può derivare da un'atelettasia o, specialmente nei pazienti con un'anamnesi positiva per insufficienza cardiaca o insufficienza renale cronica, da un sovraccarico di liquidi. La determinazione di dispnea ipossica o non ipossica deve essere eseguita con pulsossimetria e a volte con l'emogasanalisi; la RX torace può essere utile per differenziare il sovraccarico di liquidi dall'atelettasia.

La dispnea ipossica viene trattata con O2. La dispnea non ipossica può essere trattata con ansiolitici o analgesici.

Dolore

Il controllo del dolore può essere necessario non appena i soggetti sono coscienti ( Trattamento del dolore). Gli oppiacei sono generalmente la prima scelta e possono essere somministrati per via orale o per via parenterale. Spesso si somministrano 1 o 2 compresse di ossicodone/acetaminofene (paracetamolo) ogni 4-6 h per via orale (ogni compressa di ossicodone può contenere da 2,5 a 10 mg e da 325 a 650 mg di acetaminofene [paracetamolo]) oppure 2-4 mg EV di morfina ogni 3 h come dosaggio iniziale, che è successivamente aggiustato secondo le necessità; esigenze individuali e tolleranza possono variare di diverse volte. Con dosaggi meno frequenti, è possibile la comparsa di un dolore intenso che deve essere evitato, se possibile. Per il dolore più intenso, il controllo da parte del paziente del dosaggio EV on-demand è migliore (vedi Dosaggio e Titolazione). Se i pazienti non hanno una patologia renale o un'anamnesi positiva per sanguinamento gastrointestinale, la somministrazione di FANS a intervalli regolari può ridurre il dolore intenso, permettendo di ridurre le dosi di oppiacei.

Stato mentale

Tutti i pazienti sono disorientati per un po' di tempo quando escono dall'anestesia. Gli anziani, in particolare quelli con demenza, sono a rischio di delirium postoperatorio, che può ritardare la dimissione e aumentare il rischio di decesso. Il rischio di delirium è alto quando vengono usati farmaci anticolinergici. Questi farmaci sono talvolta utilizzati prima o durante l'intervento per ridurre le secrezioni delle vie aeree superiori, ma vanno evitati quando possibile. Gli oppiacei, somministrati nel postoperatorio, possono inoltre causare delirium, come possono farlo dosi elevate di anti-H2. Si deve valutare frequentemente lo stato mentale dei pazienti anziani durante il periodo postoperatorio. Se sopravvenisse il delirium, deve essere valutata l'ossigenazione e devono essere sospesi tutti i farmaci non essenziali. I pazienti devono essere mobilizzati non appena sono in grado e qualsiasi squilibrio idroelettrolitico deve essere corretto.

Cura delle ferite

Il chirurgo deve individualizzare la cura di ogni ferita, ma la medicazione sterile posta in sala operatoria è generalmente lasciata intatta per 24-48 h a meno che si sviluppino segni di infezione (p. es., dolore ingravescente, eritema, drenaggio). Dopo che è stata rimossa la medicazione chirurgica, il sito deve essere controllato 2 volte/die per eventuali segni di infezione. Se si dovessero verificare, può essere necessaria l'esplorazione della ferita e il drenaggio di ascessi, l'uso di antibiotici sistemici o entrambi. Gli antibiotici locali di solito sono inutili. Un tubo di drenaggio, se presente, deve essere monitorato per quantità e qualità del liquido raccolto. Suture, punti metallici e altre chiusure sono solitamente lasciati in situ per 7 giorni o più a seconda della sede della ferita e del paziente. Le ferite al volto e al collo possono guarire superficialmente in 3 giorni; le ferite alle estremità inferiori possono richiedere settimane per guarire in modo simile.

Profilassi della trombosi venosa profonda

Il rischio di trombosi venosa profonda dopo l'intervento chirurgico è basso, ma poiché le conseguenze possono essere gravi e il rischio è ancora più elevato rispetto alla popolazione generale, la profilassi è spesso giustificata. La chirurgia stessa aumenta la coagulabilità e spesso richiede l'immobilità prolungata, che è un altro fattore di rischio per trombosi venosa profonda (vedi Embolia polmonare e Trombosi venosa profonda). La profilassi della trombosi venosa profonda di solito inizia in sala operatoria o prima ( Rischio di trombosi venosa profonda ed embolia polmonare in pazienti chirurgici). In alternativa, l'eparina può essere iniziata subito dopo l'intervento chirurgico, quando il rischio di sanguinamento è diminuito. I pazienti devono iniziare a muovere gli arti non appena possano farlo in sicurezza.

Febbre

Una causa comune di febbre postoperatoria è una risposta infiammatoria o ipermetabolica all'intervento. Altre cause comprendono polmonite, infezioni delle vie urinarie, infezioni della ferita e trombosi venosa profonda. Ulteriori possibilità sono febbre indotta dai farmaci e infezioni che interessano dispositivi impiantabili e drenaggi. Le cause comuni di febbre nei giorni o settimane dopo l'intervento sono le cosiddette "sei W":

  • Wound infections (infezioni della ferita)

  • Water (p. es., infezione urinaria)

  • Wind (p. es., atelettasia, polmonite)

  • Walking (p. es., trombosi venosa profonda)

  • Wonder drugs (p. es., febbre farmaco-indotta)

  • Widgets (p. es., dispositivi impiantabili, drenaggi)

La gestione postoperatoria ottimale (p. es., deambulazione precoce e rimozione di cateteri vescicali, meticolosa cura delle ferite) può ridurre il rischio di trombosi venosa profonda, infezioni delle vie urinarie, e infezioni della ferita. Lo spirometro incentivante e la tosse possono aiutare a ridurre il rischio di polmonite.

Ritenzione urinaria e stipsi

La ritenzione urinaria e la stipsi sono frequenti dopo un intervento chirurgico. Le cause comprendono

  • Anticolinergici

  • Oppiacei

  • Immobilità

  • Diminuzione dell'assunzione orale

La diuresi deve essere monitorata. Il cateterismo diretto è in genere necessario nei pazienti che hanno una vescica distesa e sono a disagio o che non hanno urinato per 6-8 h dopo l'intervento chirurgico; la manovra di Credé a volte aiuta e può rendere non necessario il cateterismo. La ritenzione cronica viene meglio trattata evitando i farmaci causali e mettendo a sedere i pazienti il più frequentemente possibile. Il betanecolo 5-10 mg per via orale può essere provato in soggetti in cui è improbabile una qualsiasi ostruzione vescicale e che non hanno avuto una laparotomia; le dosi possono essere ripetute ogni ora fino a un massimo di 50 mg/die. Talvolta è necessario un catetere vescicale, specialmente se i pazienti hanno un'anamnesi positiva per ritenzione o un'ampia gittata iniziale dopo cateterismo diretto.

La stipsi è comune e in genere secondaria a farmaci anestetici, chirurgia intestinale, immobilità postoperatoria e oppiacei. La stipsi viene trattata riducendo al minimo l'uso di oppiacei e di altri farmaci costipanti, iniziando precocemente la deambulazione postoperatoria e, se i pazienti non hanno subito chirurgia gastrointestinale, somministrando lassativi stimolanti (p. es., bisacodile, senna, cascara). Farmaci emollienti delle feci (p. es., il docusato) non alleviano la stipsi postoperatoria.

Perdita di massa muscolare (sarcopenia)

La perdita di massa muscolare (sarcopenia) e di forza si verifica in tutti i pazienti che necessitano di riposo a letto prolungato. Con l'allettamento completo, i giovani adulti perdono circa l'1% della massa muscolare al giorno, ma gli anziani perdono fino al 5%/die poiché i livelli di ormone della crescita si riducono con l'età. Evitare la sarcopenia è essenziale per la guarigione. Pertanto i pazienti devono sedersi a letto, spostarsi su una sedia, alzarsi ed esercitarsi quando e non appena sia sicuro per la loro condizione chirurgica e medica. Carenze nutrizionali possono anche contribuire alla sarcopenia. Perciò, deve essere ottimizzato l'apporto nutrizionale dei pazienti a riposo completo a letto. L'assunzione orale deve essere incoraggiata e può essere necessaria l'alimentazione con sondino o, più raramente, l'alimentazione parenterale.

Altri problemi

Alcuni tipi di interventi chirurgici richiedono ulteriori precauzioni. Per esempio, la chirurgia dell'anca necessita che i pazienti siano mobilizzati e posizionati in modo che l'anca non si lussi. Qualsiasi medico che mobilizzi tali pazienti per qualsiasi ragione, compresa l'auscultazione dei polmoni, deve conoscere il protocollo del posizionamento per evitare di fare danni; spesso, un infermiere è il migliore istruttore.

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