Une vision trouble est le symptôme visuel le plus fréquent. Elle désigne généralement une diminution de la netteté visuelle d'apparition progressive et correspond à une diminution de l'acuité visuelle. Les patients qui présentent de petites anomalies du champ visuel (p. ex., causées par un petit décollement de la rétine) peuvent décrire leurs symptômes comme un trouble visuel.
Étiologie de la vision trouble
Les causes les plus fréquentes de vision trouble (voir tableau ) comprennent:
Les troubles de la réfraction (globalement la cause la plus fréquente)
Une vision trouble a 4 mécanismes généraux:
Troubles de la réfraction (1)
Opacification des structures oculaires normalement transparentes (cornée, cristallin, vitré) que les rayons lumineux doivent traverser pour atteindre la rétine
Maladies de la rétine
Troubles affectant le nerf optique ou ses connexions
Certaines causes de vision trouble
Cause | Signes évocateurs | Procédure diagnostique |
|---|---|---|
Opacification des milieux transparents | ||
Début progressif, souvent facteurs de risque (p. ex., vieillissement, prise de glucocorticoïdes), perte de contraste, éblouissement Opacification du cristallin visible à l'ophtalmoscope ou à la lampe à fente | Bilan ophtalmologique | |
Opacification de la cornée (p. ex., cicatrice post-traumatique ou post-infectieuse) | Anomalies cornéennes à la lampe à fente | Bilan ophtalmologique |
Maladies de la rétine | ||
Début progressif ou soudain, atteinte de la vision centrale (scotome central) sans perte de la vision périphérique, drusen maculaires ou cicatrice, membrane néovasculaire | Examen du fond d'œil Tomographie par cohérence optique, angiographie à la fluorescéine ou autre imagerie rétinienne selon les indications cliniques | |
Rétinite infectieuse (p. ex., cytomégalovirus, Toxoplasma) | Habituellement, infection par le VIH ou autres immuno-dépressions, souvent œil rouge ou douloureux, anomalies du fond de l'œil | Examen du fond d'œil Examens biologiques selon les indications cliniques (p. ex., anticorps anti-Toxoplasma) |
Essentiellement cécité nocturne, début progressif, lésions pigmentées de la rétine | Examen du fond d'œil Examen spécialisé par un ophtalmologiste (p. ex., adaptation à l'obscurité, électrorétinogramme) | |
Rétinopathie associée à des troubles systémiques (p. ex., HTA, lupus érythémateux disséminé, diabète, macroglobulinémie de Waldenström, myélome multiple ou d'autres affections qui peuvent provoquer un syndrome d'hyperviscosité) | Facteurs de risque, anomalies rétiniennes à l'examen du fond de l'œil (voir tableau Interprétation de certains signes oculaires d'alarme) | Examens complémentaires comme indiqué en cas de troubles cliniquement suspectés |
Facteurs de risque (p. ex., rétinopathie diabétique, uvéite, décollement de la rétine ou blessure oculaire) Vision trouble ou déformée (p. ex., les lignes droites apparaissent ondulées) | Examen du fond d'œil Tomographie par cohérence optique (OCT) | |
Trou maculaire | Vision floue, initialement centrale | Examen du fond d'œil Tomographie par cohérence optique (OCT) |
Facteurs de risque (p. ex., hypertension, âge, glaucome) Perte de vision indolore (généralement soudaine) Parfois, vision floue | Examen du fond d'œil Parfois, angiographie à la fluorescéine Parfois, tomographie par cohérence optique | |
Troubles affectant le nerf optique ou les voies optiques | ||
Début progressif, sauf dans la sclérose en plaques (où l'apparition de la névrite optique est brutale) Souvent unilatérale ou asymétrique Douleur aux mouvements oculaires, réflexe pupillaire à la lumière directe diminué plus que le consensuel (déficit pupillaire afférent), parfois papille à bords flous et/ou sensibilité du globe | Souvent IRM du cerveau et des orbites pour éliminer une sclérose en plaques | |
Troubles de l'accommodation | ||
Acuité visuelle variable selon la distance des objets, acuité corrigée après réfraction | Examen de la réfraction par un optométriste ou un ophtalmologiste | |
Certains troubles peuvent avoir plus d'un mécanisme. Par exemple, la réfraction peut être altérée par une cataracte débutante ou par un gonflement réversible du cristallin provoqué par un diabète mal contrôlé.
Les patients souffrant de certaines maladies qui provoquent une vision trouble (p. ex., des lésions cornéennes aiguës [comme des érosions], des ulcères, une kératite herpétique, un zona ophtalmique, un glaucome aigu par fermeture de l'angle) ont plus tendance à se présenter avec d'autres symptômes tels qu'une douleur oculaire et un œil rouge.
Les maladies rares qui peuvent provoquer une vision trouble comprennent les neuropathies optiques héréditaires (p. ex., l'atrophie optique dominante, la neuropathie optique héréditaire de Leber) et les cicatrices cornéennes dues à une carence en vitamine A.
Référence pour l'étiologie
1. Chuck RS, Jacobs DS, Lee JK, et al. Refractive Errors & Refractive Surgery Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology. 2018;125(1):P1-P104. doi:10.1016/j.ophtha.2017.10.003
Évaluation d'une vision trouble
Anamnèse
L'anamnèse de la maladie actuelle doit établir le début, la durée et la progression des symptômes, ainsi que s'ils sont bilatéraux ou unilatéraux. Le symptôme doit être défini aussi précisément que possible en posant une question à réponse ouverte (p. ex., "S'il vous plaît, décrivez ce que vous voulez dire par vision trouble"). Par exemple, la perte du détail n'est pas la même chose que la perte de contraste. De plus, des anomalies du champ visuel peuvent ne pas être reconnues comme telles par les patients, qui peuvent les décrire par des symptômes tels que manquer les marches ou être dans l'incapacité de voir des mots quand ils lisent. Les symptômes associés importants comprennent un œil rouge, une photophobie, des corps flottants, des sensations d'éclairs lumineux (photopsies) et une douleur au repos ou lors des mouvements oculaires. Les effets de l'obscurité (vision nocturne), des lumières intenses (c'est-à-dire entraînant un flou, des gerbes d'étoiles, des halos, une photophobie), l'éloignement d'un objet et le port des verres correcteurs et si la vision centrale ou la vision périphérique semble être plus affectée, tous ces éléments doivent être vérifiés.
La revue des systèmes inclut des questions sur les symptômes de causes possibles, comme une soif accrue et une polyurie (diabète).
La recherche des antécédents médicaux doit noter d'anciennes lésions oculaires ou d'autres troubles oculaires diagnostiqués et rechercher les troubles connus pour être des facteurs de risque de troubles oculaires (p. ex., hypertension, diabète, immunodépression, lupus érythémateux disséminé, drépanocytose, les troubles qui peuvent provoquer un syndrome d'hyperviscosité comme le myélome multiple ou la macroglobulinémie de Waldenström). L'anamnèse médicamenteuse doit comprendre des questions sur l'utilisation de médicaments qui pourraient affecter la vision (p. ex., les glucocorticoïdes) et sur les traitements des troubles affectant la vision (p. ex., la rétinopathie diabétique).
Examen clinique
Les symptômes extra-oculaires sont évalués selon les besoins; cependant, l'examen des yeux peut être tout ce qu'il est nécessaire de faire.
L'évaluation de l'acuité visuelle est cruciale pour déterminer la cause de la vision trouble.
L'acuité visuelle est idéalement mesurée alors que le patient porte ses propres lunettes et se tient à 6 m d'un tableau de Snellen placé sur un mur. Si cet examen ne peut être effectué, l'acuité de près peut être évaluée en utilisant une échelle pour la vision rapprochée tenue à environ 36 cm de l'œil. La mesure de la vision de près doit être effectuée avec la correction de près chez les patients âgés de > 40 ans pour tenir compte de la presbytie. Au cours d'une maladie aiguë, la presbytie peut être accentuée chez les sujets d'environ 40 ans qui n'ont jamais eu besoin de verres correcteurs pour la lecture. La presbytie précédemment méconnue est une cause fréquente de vision trouble rapportée chez l'adulte hospitalisé. L'acuité visuelle de chaque œil est mesurée séparément pendant que l'autre œil est couvert par un objet solide (et non par les doigts du patient, qui peuvent s'écarter pendant l'examen). Si le patient ne peut pas lire la ligne supérieure de l'échelle de Snellen à 6 m, l'acuité est testée à 3 m. Si rien ne peut être lu sur l'échelle, même à la distance la plus proche, l'examinateur montre un nombre différent de doigts pour voir si le patient peut les compter avec précision. Si ce n'est pas le cas, l'examinateur recherche si le patient peut percevoir le mouvement des mains. Si ce n'est pas le cas, une lumière est projetée sur l'œil pour voir si la lumière est perçue.
Si l'acuité est corrigée avec les lunettes du patient, le problème est probablement un trouble de la réfraction. Si les patients n'ont pas leurs lunettes, on utilise un trou sténopéique. Si l'on ne dispose pas d'un trou sténopéique du commerce, on peut en fabriquer un au lit du patient en perçant des trous dans un morceau de carton à l'aide d'une aiguille de calibre 18 et en faisant varier légèrement le diamètre de chaque trou. Les malades choisiront le trou qui corrige le mieux leur vision. Si l'acuité est corrigée par le trou sténopéique, le problème est une anomalie de réfraction. La réfraction au trou sténopéique est un moyen rapide et efficace pour diagnostiquer les anomalies de réfraction, qui sont la cause la plus fréquente de vision trouble. Cependant, avec la réfraction au trou sténopéique, la meilleure correction n'est habituellement que d'environ 20/30, et non 20/20.
L'examen oculaire est également important. Les réponses pupillaires directe et consensuelle à la lumière sont examinées en utilisant le test de l'éclairement alterné à l'aide d'une lampe stylo. Les champs visuels sont vérifiés en utilisant la méthode de confrontation et une grille Amsler.
La cornée est examinée à la recherche d'une opacité, idéalement en utilisant une lampe à fente. La chambre antérieure est examinée à la recherche de cellules et d'un effet Tyndall en utilisant une lampe à fente si possible, bien qu'il soit peu probable que les résultats de cet examen puissent expliquer un flou visuel chez les patients qui n'ont ni douleur, ni rougeurs oculaires.
Le cristallin est examiné à la recherche d'opacités en utilisant un ophtalmoscope et/ou une lampe à fente.
L'examen du fond de l'œil est effectué par ophtalmoscopie directe. Plus de détails sont visibles si les yeux sont dilatés pour l'ophtalmoscopie avec dilatation pharmacologique, mais cela est généralement effectué par un professionnel des soins oculaires. On examine tout ce qui est visible au fond d'œil, dont la rétine, la macula, la fovéa, les vaisseaux, la papille et ses bords. Pour voir la totalité du fond d'œil (c'est-à-dire pour voir un décollement périphérique de la rétine), l'examinateur, habituellement un ophtalmologiste, doit utiliser un ophtalmoscope indirect.
La pression intraoculaire est mesurée.
Signes d'alarme
Les signes suivants sont particulièrement préoccupants:
Une modification brutale de la vision
Une douleur oculaire (avec ou sans mouvement oculaire)
Une anomalie du champ visuel (découverte à l'interrogatoire ou par l'examen)
Des anomalies visibles de la rétine ou de la papille
Immunodépression
Une maladie générale qui peut provoquer une rétinopathie (p. ex., drépanocytose, possible syndrome d'hyperviscosité, diabète, HTA)
Interprétation des signes
La symptomatologie permet de suggérer une cause (voir tableau ).
Lorsque l'acuité visuelle est corrigée avec des verres ou un trou sténopéique, une simple anomalie de réfraction est probablement la cause de la vision floue. Une perte de contraste ou l'éblouissement peuvent encore être provoqués par une cataracte, qui doit être envisagée.
Cependant, les signes d'alarme suggèrent une affection ophtalmologique plus grave (voir tableau ) et nécessitent un examen complet, comprenant un examen à la lampe à fente, une tonométrie, un examen ophtalmoscopique avec dilatation pupillaire et, selon les signes, d'adresser éventuellement le patient immédiatement ou en urgence à un ophtalmologiste.
Des signes rétiniens spécifiques aident à suggérer une cause (voir tableau ).
Interprétation de certains signes oculaires d'alarme
Signes | Exemples de causes possibles |
|---|---|
Rétinopathie | Des infections telles que le VIH ou la rétinite infectieuse* et d'autres troubles systémiques qui peuvent provoquer une rétinopathie (p. ex., drépanocytose, hypertension, diabète, syndrome d'hyperviscosité) |
Anomalies bilatérales et symétriques du champ visuel | Lésion affectant les voies visuelles corticales |
Douleur oculaire* | |
Anomalie du champ visuel d'un seul œil* | Décollement de la rétine, autre anomalie rétinienne, autre neuropathie optique |
Anomalie de la rétine ou de la papille | Rétinite infectieuse,* rétinite pigmentaire, rétinopathie qui s'aggrave* (voir tableau Interprétation des signes rétiniens) |
Modification brutale de la vision* | Névrite optique, soudaine aggravation d'une rétinopathie ou autre anomalie physique de l'œil (voir Perte brutale de la vision) |
*Une orientation urgente ou immédiate vers un ophtalmologiste est habituellement indiquée. | |
Interprétation des signes rétiniens
Signes | Cause possible |
|---|---|
Rétrécissement artériolaire, reflet cuivré (fils de cuivre), hémorragies en flammèches, croisements artério-veineux | |
Lésions pigmentées sombres en forme de spicules osseux dans la moyenne périphérie de la rétine (rarement visibles à l'ophtalmoscopie directe) | |
Hémorragies diffuses, dilatation veineuse | Syndrome d'hyperviscosité |
Bords de la papille optique indistincts, suggérant un œdème du nerf optique | |
Hyperpigmentation maculaire, perte de pigments au niveau de l'épithélium pigmentaire, drusen, hémorragie | |
Microanévrismes et néovascularisation au pôle postérieur de la rétine | |
Infiltrats rétiniens blancs, parfois perte du reflet rouge du fond d'œil ou inflammation vitréenne visible | Rétinite infectieuse Toxoplasmose suggérée par un infiltrat rétinien directement adjacent à une cicatrice |
Examens complémentaires
Si l'acuité est corrigée de façon appropriée par la réfraction, les patients sont adressés à un optométriste ou à un ophtalmologiste pour une réfraction formelle de routine. Si l'acuité visuelle n'est pas corrigée par la réfraction mais qu'il n'y a aucun signe d'alarme, les patients sont adressés à un ophtalmologiste pour une évaluation de routine. En présence de certains signes d'alarme, les patients sont adressés pour une évaluation ophtalmologique immédiate ou urgente.
En cas de symptomatologie de maladie générale des examens appropriés doivent être effectués:
Diabète: mesure du glucose par piqûre au doigt ou mesure aléatoire de la glycémie
HTA mal contrôlée et rétinopathie hypertensive aiguë (hémorragies, exsudats ou œdème papillaire): analyse d'urine, examens de la fonction rénale, contrôle de la pression artérielle et ECG
VIH/VIH à un stade avancé et anomalies rétiniennes: sérologie du VIH et numération des CD4+
Lupus érythémateux disséminé (LED) et anomalies rétiniennes: anticorps antinucléaires, vitesse de sédimentation érythrocytaire (VSE), protéine C-réactive (CRP) et numération formule sanguine complète (NFS)
Macroglobulinémie de Waldenström, myélome multiple ou drépanocytose: NFS avec formule leucocytaire et autres examens (p. ex., électrophorèse des protéines sériques) selon les indications cliniques.
Spondylarthrite ankylosante: recherche du HLA-B27
Traitement de la vision floue
Les troubles sous-jacents sont traités. Des verres correcteurs peuvent être utilisés pour améliorer l'acuité visuelle, même lorsque le trouble provoquant la vision floue n'est pas purement un vice de réfraction (p. ex., cataracte débutante).
Bases de gériatrie: vision floue
Bien qu'une certaine diminution de l'acuité visuelle en lumière faible ou une perte de sensibilité au contraste puissent normalement se produire avec le vieillissement, l'acuité peut généralement être corrigée à 20/20 par la réfraction, même chez les personnes âgées.
Points clés
Lorsque l'acuité visuelle est corrigée par le trou sténopéïque, il s'agit probablement d'un trouble de la réfraction.
Si la réfraction sténopéïque ne corrige pas l'acuité visuelle et en l'absence de cataracte ou d'anomalie de la cornée, un examen du fond de l'œil doit être effectué après dilatation pupillaire.
De nombreuses anomalies ophtalmoscopiques, en particulier si les symptômes se sont récemment aggravés, justifient d'adresser le patient en urgence ou immédiatement à l'ophtalmologiste.
