Ulcère cornéen

Les ulcères cornéens ont de nombreuses causes (voir tableau Causes d'ulcères cornéens). La kératite herpétique est discutée séparément.

Les ulcères bactériens sont le plus souvent dus au port de lentilles de contact et sont rarement dus à une infection secondaire par abrasion traumatique ou à une kératite à herpes simplex. La réponse au traitement dépend principalement de l'espèce bactérienne et l'ulcère peut être particulièrement réfractaire au traitement.

L'évolution temporelle des ulcères est variable. Les ulcères causés par Acanthamoeba (le plus souvent dus à une exposition à de l'eau contaminée pendant le port de lentilles de contact) et par des champignons (le plus souvent dus à un traumatisme avec du matériel végétal) sont indolents mais progressifs, tandis que ceux causés par Pseudomonas aeruginosa (le plus fréquemment observés chez les porteurs de lentilles de contact) se développent rapidement, provoquant une nécrose cornéenne profonde et étendue. Le port de lentilles de contact pendant le sommeil ou le port de lentilles de contact mal désinfectées peut causer des ulcères cornéens (voir Lentilles de contact: soins et complications).

Les ulcères sont caractérisés par des anomalies épithéliales cornéennes avec un infiltrat inflammatoire sous-jacent, avec une inflammation et parfois une nécrose du stroma cornéen. Les ulcères cornéens ont tendance à cicatriser avec du tissu cicatriciel, entraînant une opacification de la cornée et une diminution de l'acuité visuelle. Une uvéite, une perforation de la cornée avec hernie de l'iris, du pus dans la chambre antérieure (hypopion), une panophtalmie et la destruction de l'œil peuvent survenir en l'absence de traitement et, parfois, même avec les meilleurs traitements disponibles, en particulier si le traitement est retardé. Des symptômes et des complications plus graves ont tendance à survenir avec des ulcères plus profonds.

Les premiers symptômes (douleurs, hyperhémie conjonctivale, sensation de corps étranger, photophobie, larmoiement) peuvent être discrets.

Un ulcère cornéen débute par un défect épithélial cornéen qui se colore à la fluorescéine et par une opacité sous-jacente, terne, grisâtre et circonscrite (représentant un infiltrat). En évoluant vers la suppuration et la nécrose, l'ulcère forme une cavité excavée. Un cercle péri-kératique marqué est fréquent. Les ulcères plus graves peuvent s'étendre sur toute la largeur de la cornée, pénétrer en profondeur, ou les deux. En outre, dans ces cas, un hypopyon (globules blancs [GB] sédimentés dans la chambre antérieure) peut survenir. Dans les formes chroniques, des néovaisseaux peuvent se développer à partir du limbe (néovascularisation cornéenne).

Ulcère cornéen

Image

L'image du haut montre un ulcère cornéen bactérien avec une opacité (habituellement juste une opacité gris-blanc, mais vert jaunâtre sur cette photo parce qu'il a été coloré par de la fluorescéine), montrant un défect épithélial cornéen. Le patient présente également une hyperhémie conjonctivale. Un hypopyon (accumulation de globules blancs [GB] dans la chambre antérieure) sédimente dans la chambre antérieure inférieure (flèche). L'image du bas montre une amélioration après 1 semaine de traitement antibiotique topique intensif.

Images courtesy of Sadeer Hannush, MD.

Les ulcères cornéens dus à Acanthamoeba sont souvent extrêmement douloureux et peuvent présenter des défects épithéliaux cornéens transitoires, de multiples infiltrats du stroma cornéen et, plus tard, un grand infiltrat annulaire. Les ulcères fongiques, qui sont plus chroniques que les ulcères bactériens, sont densément infiltrés et peuvent parfois présenter de multiples îlots distincts d'infiltrat (lésions satellites) à la périphérie. Les ulcères dendritiques sont caractéristiques de la kératite à herpes simplex.

• Examen à la lampe à fente

Le diagnostic est posé par l'examen à la lampe à fente; un infiltrat cornéen avec un défect épithélial sus-jacent qui se colore à la fluorescéine permet le diagnostic. Tous les ulcères, à l'exception des petits, doivent être mis en culture par grattage avec une lame n° 15 à usage unique, une spatule en platine stérile ou une pince de bijoutier (généralement par un ophtalmologiste). L'examen microscopique du produit de grattage peut être utilisé pour identifier Acanthamoeba.

• Initialement, antibiothérapie topique empirique à large spectre

• Traitement antimicrobien plus spécifique dirigé contre la cause

Le traitement des ulcères cornéens peut comprendre des antimicrobiens, des cycloplégiques et parfois des corticostéroïdes (1). Le traitement de tous les ulcères, quelle qu'en soit la cause, commence par les collyres à la moxifloxacine à 0,5% ou à la gatifloxacine à 0,3 à 0,5% pour les petits ulcères et par des collyres antibiotiques à forte concentration (plus élevée que la concentration habituelle), comme la tobramycine 15 mg/mL et la céfazoline 50 mg/mL, dans le cas d'ulcères plus importants, en particulier ceux qui sont proches ou touchent le centre de la cornée. Une instillation fréquente (p. ex., toutes les 15 min pour 4 doses, puis toutes les heures 24 h/24) est nécessaire initialement. L'occlusion est contre-indiquée car elle crée un environnement chaud et stagnant propice à la prolifération bactérienne et parce qu'elle empêche l'instillation des collyres.

L'herpès simplex est traité par la trifluridine ou le gel de ganciclovir. Les collyres sont préférés, mais si les patients ne peuvent pas administrer les gouttes de manière fiable ou si les collyres ne sont pas disponibles, des médicaments oraux tels que le valaciclovir ou l'aciclovir peuvent être utilisés.

Les infections fongiques sont traitées par des gouttes antifongiques topiques, telles que la natamycine (le médicament de choix pour les champignons filamenteux, p. ex., Fusarium), l'amphotéricine B (le médicament de choix pour les levures, p. ex., Candida), ou parfois le voriconazole (qui est moins efficace mais a le spectre le plus large). Les infections profondes peuvent nécessiter l'ajout de voriconazole, de kétoconazole, de fluconazole ou d'itraconazole par voie orale.

Si Acanthamoeba est identifié, le traitement peut comprendre la propamidine, la néomycine et le polyhexaméthylène biguanide ou la chlorhexidine topiques supplémentés en miconazole, clotrimazole ou kétoconazole ou itraconazole par voie orale. Les gouttes sont utilisées fréquemment jusqu'à l'obtention d'une amélioration clinique évidente, puis progressivement diminuées et poursuivies pendant plusieurs mois jusqu'à résolution de toute inflammation. Le polyhexaméthylène biguanide et la chlorhexidine ne sont pas disponibles dans le commerce en tant qu'agents oculaires mais peuvent être préparés par une pharmacie spécialisée en préparations magistrales. La miltéfosine orale peut être utilisée dans les cas récalcitrants.

Le traitement de tous les ulcères peut également comporter un cycloplégique comme l'atropine à 1% ou la scopolamine à 0,25% 1 goutte 3 fois/jour, pour limiter les douleurs et prévenir la formation de synéchies postérieures. Dans les cas sévères, un débridement de l'épithélium infecté ou même une kératoplastie transfixiante peuvent être nécessaires. Les patients qui peuvent avoir des difficultés à administrer des collyres à domicile ou qui ont de grands ulcères centraux ou réfractaires peuvent devoir être hospitalisés.

De manière très sélective, les patients peuvent être traités de manière adjuvante par des gouttes de corticostéroïdes (p. ex., acétate de prednisolone). L'aspect final de la cicatrice et l'acuité visuelle finale peuvent ne pas être améliorés par les corticostéroïdes topiques. Les corticostéroïdes topiques diminuent la douleur et la photophobie et accélèrent considérablement l'augmentation de l'acuité visuelle. Comme il y a un très faible risque d'aggravation de l'ulcère, l'ajout de corticostéroïdes topiques n'est indiqué que lorsqu'un patient a besoin de reprendre une activité normale (p. ex., travail, conduite) dès que possible. Il est à noter que les corticostéroïdes topiques sont contre-indiqués si une kératite à HSV est suspectée ou diagnostiquée. Un tel traitement ne doit être prescrit que par des ophtalmologistes et doit être réservé aux patients chez lesquels des données cliniques et microbiologiques indiquent une réponse favorable au traitement antimicrobien et qui peuvent être suivis de près.