La spondylarthrite ankylosante est la spondyloarthropathie prototypique et c'est une maladie systémique caractérisée par une inflammation du squelette axial, des grosses articulations périphériques et des doigts; des dorsalgies nocturnes; une raideur dorsale matinale; une hypercyphose; des symptômes généraux; une aortite; des anomalies de la conduction cardiaque; et une uvéite antérieure. Le diagnostic nécessite la mise en évidence d'une sacro-iléite à l'imagerie ou d'une inflammation de la colonne vertébrale à l'IRM. Le traitement repose sur les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), les inhibiteurs du facteur de nécrose tumorale (TNF), les inhibiteurs de l'interleukine-17 (IL-17) ou les inhibiteurs des Janus kinases (JAK), ainsi que sur des mesures physiques d'entretien de la souplesse des articulations.
La spondylarthrite ankylosante est 3 fois plus fréquente chez l'homme que chez la femme et débute le plus souvent entre 20 et 40 ans. Elle est 10 à 20 fois plus fréquente chez les parents au 1er degré d'un patient qui a une spondylarthrite ankylosante que dans la population générale. L'allèle HLA (human leukocyte antigen)-B27 (HLA-B27) est présent chez 90% des patients blancs qui ont une spondylarthrite ankylosante (1), mais il est également présent chez jusqu'à 10% de la population générale en fonction de l'origine ethnique. Le risque de spondylarthrite ankylosante chez des parents au 1er degré possédant l'allèle HLA-B27 est de près de 20%. La fréquence accrue du HLA-B27 chez les Blancs ou du HLA-B7 chez les Noirs plaide en faveur d'une prédisposition génétique. Cependant, la concordance chez les jumeaux monozygotes n'est que de 50% environ, suggérant que les facteurs environnementaux jouent aussi un rôle.
Référence
1. Khan MA, Braun WE, Kushner I, et al. HLA B27 in Ankylosing Spondylitis: Differences in Frequency and Relative Risk in American Blacks and Caucasians. J Rheumatol. 2023;50(1):39-43.
Classification de la spondylarthrite ankylosante
La plupart des patients qui ont une spondylarthrite ankylosante présentent une atteinte principalement axiale (appelée spondylarthrite ankylosante axiale). Certains présentent une atteinte principalement périphérique. Parmi ceux qui présentent une atteinte axiale, certains n'ont aucun signe de sacro-iléite sur les radiographies. Ainsi, certains experts ont classé la spondylarthrite ankylosante comme suit (1, 2):
Spondylarthrite ankylosante axiale: a une atteinte principalement axiale et les signes typiques de la sacro-iliite bilatérale sur l'imagerie
Spondylarthrite ankylosante non radiographique: cliniquement similaire à la spondylarthrite ankylosante axiale mais sans signes typiques de sacro-iliite à l'imagerie
Spondylarthrite ankylosante périphérique: spondylarthrite ankylosante avec une atteinte articulaire principalement périphérique
Références sur la classification
1. Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewé R, et al. The development of Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for axial spondyloarthritis (part II): validation and final selection. Ann Rheum Dis. 2009;68(6):777-783. doi:10.1136/ard.2009.108233
2. Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewé R, et al. The Assessment of SpondyloArthritis International Society classification criteria for peripheral spondyloarthritis and for spondyloarthritis in general. Ann Rheum Dis. 2011;70(1):25-31. doi:10.1136/ard.2010.133645
Symptomatologie de la spondylarthrite ankylosante
La manifestation la plus fréquente de la spondylarthrite ankylosante est la dorsalgie inflammatoire, mais la maladie peut commencer au niveau des articulations périphériques, en particulier chez l'enfant et la femme et rarement par une iridocyclite aiguë (iritis, uvéite antérieure). Une autre symptomatologie précoce est la diminution de l'ampliation thoracique résultant d'une atteinte costovertébrale diffuse, et parfois une fatigue, une anorexie, un amaigrissement et une anémie.
Cette photo montre une cyphose sévère (courbure vers l'extérieur) de la colonne vertébrale due à la fusion des vertèbres chez un patient atteint de spondylarthrite ankylosante.
ST. BARTHOLOMEW'S HOSPITAL, LONDON/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Les douleurs lombaires, souvent nocturnes et d'intensité variable, deviennent finalement récurrentes. Une raideur matinale, généralement calmée par l'activité et un spasme paravertébral, se développe. Une posture en flexion soulage les dorsalgies et les contractures des muscles paravertébraux; ainsi, une cyphose est fréquente chez les patients non traités. Une arthrite sévère de la hanche et de l'épaule peut finalement se développer. Aux stades tardifs, le patient non traité peut développer une hypercyphose, une perte de la lordose lombaire et adopter une position fixe, plié en avant, avec une fonction respiratoire altérée et une incapacité à se coucher à plat. Il peut y avoir des atteintes articulaires périphériques potentiellement déformantes, impliquant parfois le gonflement diffus d'un doigt isolé (dactylite). Des tendinites achilléennes et rotuliennes peuvent être observées.
Des manifestations systémiques de la spondylarthrite ankylosante se produisent chez environ 25% des patients (1). Une uvéite antérieure aiguë récidivante est fréquente; plus rarement, elle dure suffisamment longtemps et est suffisamment sévère au point de limiter la vision. Des signes neurologiques résultent parfois d'une radiculite par compression ou d'une sciatique, d'une fracture ou d'une subluxation vertébrale, ou d'un syndrome de la queue-de-cheval. Les manifestations cardiovasculaires comprennent l'insuffisance aortique, l'aortite, l'angor, la péricardite et les anomalies de la conduction cardiaque (qui peuvent être asymptomatiques). Une dyspnée, une toux ou une hémoptysie peuvent rarement résulter d'une fibrose non tuberculeuse ou de la cavitation d'un lobe supérieur du poumon; les lésions cavitaires peuvent être infectées secondairement par Aspergillus. Une colite non spécifique a été notée chez 30% des patients atteints de spondylarthrite ankylosante. Les nodules sous-cutanés, comme ceux de la polyarthrite rhumatoïde, ne se développent pas en cas de spondylarthrite ankylosante.
Référence pour la symptomatologie
1. Stolwijk C, van Tubergen A, Castillo-Ortiz JD, Boonen A. Prevalence of extra-articular manifestations in patients with ankylosing spondylitis: a systematic review and meta-analysis. Ann Rheum Dis. 74(1):65-73, 2015. doi:10.1136/annrheumdis-2013-203582
Diagnostic de la spondylarthrite ankylosante
Radiographie de la colonne lombo-sacrée et de l'articulation sacro-iliaque
Analyses de sang (VS, protéine C réactive [CRP], human leukocyte antigen B27 [HLA-B27] et NFS) et critères cliniques explicites (Assessment of SpondyloArthritis International Society criteria)
IRM pelvienne/rachidienne chez certains patients
La spondylarthrite ankylosante doit être suspectée chez les patients, en particulier les hommes jeunes, qui ont des dorsalgies nocturnes plus une raideur matinale prolongée et une cyphose, une expansion thoracique diminuée, une tendinite du tendon d'Achille ou rotulienne ou une uvéite antérieure inexpliquée. Un parent au 1er degré atteint de spondylarthrite ankylosante doit éveiller les soupçons.
Cette radiographie du bassin et du rachis sacré d'une personne souffrant de spondylarthrite ankylosante montre la fusion des deux articulations sacro-iliaques.
ST. BARTHOLOMEW'S HOSPITAL, LONDON/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Les patients doivent généralement avoir une VS, un dosage de la protéine C réactive et une NFS. Le facteur rhumatoïde (FR), les anticorps anti-peptide cyclique citrulliné [CCP] et les anticorps antinucléaires ne sont nécessaires que si l'arthrite périphérique évoque d'autres diagnostics. L'allèle HLA-B27 est présent chez 90% des patients blancs qui ont une spondylarthrite ankylosante, mais il est également présent chez jusqu'à 10% de la population générale en fonction de l'origine ethnique (1). Aucun examen de laboratoire ne peut établir le diagnostic, mais les résultats peuvent être en faveur du diagnostic ou permettre d'exclure d'autres pathologies qui peuvent simuler une spondylarthrite ankylosante. Si, après ces examens, le diagnostic de spondylarthrite ankylosante est toujours suspecté, une radiographie ou une IRM du rachis lombosacré et des articulations sacro-iliaques doit être prescrite; la présence d'une sacro-iliite à la radiographie est fortement en faveur du diagnostic.
Certains patients doivent subir une IRM pelvienne pour rechercher une sacro-iliite qui n'est pas visible sur les radiographies. Chez ces patients, l'IRM montre une ostéite ou des érosions précoces.
Cette radiographie montre une sclérose entre les vertèbres lombaires, une perte de la lordose et la fusion des vertèbres lombaires, un signe de spondylarthrite ankylosante avancée.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Bien qu'il existe plusieurs critères de classification dans le cas des patients suspects de spondylarthrite ankylosante qui ont été développés à des fins de recherche, les critères de l'Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) (2, 3, 4) sont le plus souvent utilisés et servent de référence pour le diagnostic clinique. Ils permettent de diagnostiquer les patients plus tôt au cours de la maladie, en particulier en l'absence de signes de spondylarthrite à l'imagerie. Les critères ASAS de la spondylarthrite axiale sont appliqués aux patients qui ont eu des douleurs dorsales pendant > 3 mois et qui ont < 45 ans au début.
Le diagnostic peut être posé par les critères ASAS pour l'imagerie ou des critères cliniques. Pour remplir les critères d'imagerie, les patients doivent avoir des signes radiographiques ou IRM de sacro-iliite plus au moins 1 signe de spondylarthrite. Pour remplir les critères cliniques, les patients doivent avoir un HLA-B27 plus au moins 2 signes spondyloarthritiques distincts. Les signes de spondylarthrite selon l'ASAS comprennent les éléments suivants:
Dactylite
Enthésite du talon
Antécédents familiaux de spondylarthrite
Antécédents de douleurs dorsales inflammatoires
Arthrites
Présence de HLA-B27
CRP élevée
Bonne réponse aux anti-inflammatoires non stéroïdiens
Les éléments de l'anamnèse qui distinguent les dorsalgies inflammatoires des dorsalgies non inflammatoires comprennent un début à ≤ 40 ans, un début progressif, une raideur matinale, l'amélioration des douleurs avec l'activité et une durée des symptômes of symptoms ≥ 3 mois avant la demande de soins médicaux.
La VS et d'autres marqueurs inflammatoires de phase aiguë (p. ex., protéine C réactive [CRP]) sont inconstamment élevés en cas de spondylarthrite ankylosante active. La recherche du facteur rhumatoïde et des anticorps antinucléaires est négative. Le marqueur génétique HLA-B27 est généralement peu utile parce que les valeurs prédictives positives et négatives sont faibles.
Les anomalies radiographiques précoces sont un pseudo-élargissement causé par des érosions sous-chondrales, suivi par une sclérose ou un rétrécissement tardif et finalement une fusion des articulations sacro-iliaques. Les modifications sont symétriques. Les modifications précoces du rachis sont une mise au carré des vertèbres lombaires supérieures avec sclérose des coins (signe du coin brillant), une calcification ligamentaire disséminée et 1 ou 2 syndesmophytes évolutifs. Ces anomalies aboutissent à terme à un aspect du rachis en "colonne bambou" dû à des syndesmophytes proéminents, à la calcification diffuse des ligaments paravertébraux et à l'ostéoporose; ces changements se produisent chez certains patients en moyenne sur 10 ans.
Sur cette radiographie de la colonne vertébrale d'un patient qui a une spondylarthrite ankylosante, de l'os supplémentaire (blanc brillant) a été déposé entre les vertèbres. Dans certains endroits, cette fusion est complète, donnant l'apparence d'une "colonne vertébrale en bambou".
ZEPHYR/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Cette incidence latérale de la colonne cervicale montre une colonne cervicale rigide chez un patient atteint de spondylarthrite ankylosante sévère et ancienne. La colonne vertébrale est complètement ankylosée ("colonne bambou") par des syndesmophytes, des soudures des apophyses articulaires et des calcifications ligamentaires paraspinales.
By permission of the publisher. From Asim Khan M: Atlas of Rheumatology. Edited by G Hunder. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Les modifications typiques de la spondylarthrite ankylosante peuvent être invisibles sur les radiographies pendant des années. L'IRM montre des anomalies plus tôt, mais il n'y a pas de consensus quant à son rôle dans le diagnostic de routine étant donné le manque de données prospectives et validées sur son utilité diagnostique. Une IRM pelvienne doit être pratiquée si on suspecte fortement une spondylarthrite ou s'il est nécessaire d'exclure d'autres causes des symptômes du patient. L'IRM montre des modifications inflammatoires précoces, un œdème de la moelle osseuse sur les images pondérées en T2 avec des modifications graisseuses et des anomalies structurelles subtiles. Enfin, la surveillance systématique des anomalies radiographiques par radiographies rachidiennes en série n'est pas recommandée.
Diagnostic différentiel de la spondylarthrite ankylosante
Douleur dorsale mécanique: une hernie discale intervertébrale peut entraîner des douleurs dorsales et une radiculopathie similaire à la spondylarthrite ankylosante, mais la douleur est limitée au rachis et aux racines nerveuses, favorise habituellement des symptômes d'apparition plus brutale et ne suscite pas de manifestations systémiques ou d'anomalies des examens biologiques. Si nécessaire, la TDM ou l'IRM peuvent la différencier d'une spondylarthrite ankylosante. L'atteinte d'une seule articulation sacro-iliaque évoque une autre spondylarthropathie ou éventuellement une infection. La spondylite tuberculeuse peut simuler une spondylarthrite ankylosante (voir Tuberculose ostéoarticulaire).
Les modifications caractéristiques de la radiographie comprennent de grandes ossifications antérieures par rapport aux corps vertébraux (la calcification apparaît comme si quelqu'un versait de la cire de bougie devant et sur les côtés des vertèbres), pontant plusieurs vertèbres.
Image fournie par Roy Altman, MD.
Cette TDM du rachis lombaire chez un patient présentant une hyperostose squelettique idiopathique diffuse montre des hauteurs normales des corps vertébraux avec des ostéophytes antérieurs diffus avec des espaces discaux maintenus.
Image courtesy of Kinanah Yaseen, MD.
L'hyperostose squelettique diffuse idiopathique: l'hyperostose squelettique diffuse idiopathique est principalement observée chez l'homme de > 50 ans et peut ressembler à une spondylarthrite ankylosante sur le plan clinique et radiographique. Les patients ont rarement des douleurs et une raideur de la colonne et une perte insidieuse de la mobilité. Les signes radiographiques de l'hyperostose squelettique diffuse idiopathique comprennent de larges ossifications antérieures situées en avant des ligaments vertébraux (les calcifications ressemblent à de la cire de bougie qui coulerait en avant et sur le côté droit des vertèbres), qui créent des ponts intervertébraux (habituellement sur 4 corps vertébraux), qui débutent habituellement au niveau des vertèbres dorsales inférieures et atteignent finalement les vertèbres cervicales et le rachis lombaire. Cependant, le ligament intervertébral antérieur est intact et souvent bombé et les articulations apophysaires spinales et sacro-iliaques ne sont pas érodées. Les autres caractéristiques de différenciation de l'hyperostose squelettique diffuse idiopathique sont une raideur qui n'est généralement pas nettement accentuée le matin et une VS normale.
Ostéite condensante iliaque: généralement, l'ostéite condensante iliaque se manifeste par des triangles sclérosés limités au côté iliaque du tiers inférieur de l'articulation sacro-iliaque chez les jeunes femmes multipares sans pincement de l'interligne articulaire ni érosion osseuse. Cette anomalie radiologique ne nécessite pas de traitement. En général, l'allèle HLA-B27 n'est pas présent en cas d'ostéite condensante iliaque.
Références pour le diagnostic
1. Khan MA, Braun WE, Kushner I, et al. HLA B27 in Ankylosing Spondylitis: Differences in Frequency and Relative Risk in American Blacks and Caucasians. J Rheumatol. 2023;50(1):39-43.
2. Sieper J, Rudwaleit M, Baraliakos X, et al. The Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) handbook: a guide to assess spondyloarthritis. Ann Rheum Dis. 68 Suppl 2:ii1-ii44, 2009. doi:10.1136/ard.2008.104018
3. Sepriano A, Landewé R, van der Heijde D, et al. Predictive validity of the ASAS classification criteria for axial and peripheral spondyloarthritis after follow-up in the ASAS cohort: A final analysis. Ann Rheum Dis. 75(6):1034–1042, 2016. doi: 10.1136/annrheumdis-2015-208730
4. Sepriano A, Rubio R, Ramiro S, et al. Performance of the ASAS classification criteria for axial and peripheral spondyloarthritis: A systematic literature review and meta-analysis. Ann Rheum Dis. 76(5):886–890, 2017. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-210747
Traitement de la spondylarthrite ankylosante
Médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
Inhibiteurs du facteur de nécrose tumorale (TNF), inhibiteurs de l'interleukine-17 (IL-17) (p. ex., sécukinumab, ixekizumab) ou inhibiteurs de la Janus kinase (JAK)
Exercices et mesures de support
Les objectifs du traitement sont de soulager la douleur, de maintenir l'amplitude des mouvements articulaires et de prévenir les complications de la maladie et les lésions structurelles (1, 2).
Les AINS sont le traitement de première intention chez la plupart des patients. Ils réduisent la douleur et suppriment l'inflammation articulaire et les spasmes musculaires, augmentant ainsi l'amplitude des mouvements, ce qui facilite les exercices et prévient les rétractions. La plupart des AINS sont efficaces en cas de spondylarthrite ankylosante et ce sont la tolérance et la toxicité qui guident le choix du médicament. La posologie journalière des AINS doit être aussi faible que possible, mais des doses maximales peuvent être nécessaires en cas de maladie active. Un arrêt complet du traitement doit être tenté après la disparition depuis plusieurs mois de toutes les manifestations générales et articulaires traduisant l'évolutivité de la maladie.
Le traitement biologique doit être instauré lorsque les patients ont un contrôle insuffisant de la maladie avec les AINS. Les inhibiteurs du TNF (p. ex., étanercept, infliximab, adalimumab, certolizumab, golimumab) sont souvent extrêmement efficaces en traitement des douleurs inflammatoires dorsales. L'adalimumab ou l'infliximab sont préférés à l'étanercept pour le traitement de la spondylarthrite ankylosante en cas d'uvéite récidivante. Chez les patients chez lesquels un inhibiteur du TNF est inefficace, le passage à un inhibiteur de l'IL-17 est préférable à un autre inhibiteur du TNF.
Les inhibiteurs de l'IL-17 (p. ex., le sécukinumab, l'ixékizumab) sont également efficaces pour réduire l'inflammation et les symptômes articulaires. Les effets indésirables comprennent l'urticaire, des infections des voies respiratoires supérieures, des infections fongiques à Candida, des diarrhées, un zona et une aggravation des symptômes de la maladie intestinale inflammatoire. Ils peuvent être administrés en monothérapie ou en association avec des thérapies non biologiques.
Les inhibiteurs de JAK (p. ex., upadacitinib, tofacitinib) sont des médicaments antirhumatismaux synthétiques ciblés modificateurs de la maladie (ARMM) qui peuvent être utilisés en cas de réponse inadéquate aux AINS. Cependant, étant donné les préoccupations concernant les effets indésirables des inhibiteurs de JAK (p. ex., augmentation du risque cardiovasculaire, thrombotique et malin), de nombreux experts réserveront leur utilisation aux patients qui ont également montré une réponse inadéquate ou une intolérance à un inhibiteur du TNF ou à un inhibiteur de l'IL-17.
La diminution du traitement plutôt que l'arrêt du traitement peut être envisagée en cas de rémission prolongée.
Les traitements non biologiques, tels que la sulfasalazine et le méthotrexate, sont rarement utilisés étant donné la disponibilité d'autres agents plus efficaces, et s'ils sont utilisés, ils doivent être limités aux patients souffrant d'arthrite périphérique. Les corticostéroïdes systémiques à long terme doivent être évités si possible.
Pour une bonne posture et la mobilité articulaire, l'exercice quotidien et d'autres mesures de soutien (p. ex., la rééducation posturale, les exercices thérapeutiques) sont essentiels pour renforcer les groupes musculaires qui s'opposent à la direction des déformations potentielles (c'est-à-dire les extenseurs plutôt que les muscles fléchisseurs). La lecture en décubitus ventral, en prenant appui sur les coudes ou sur des coussins et en étendant ainsi le dos, permet de maintenir le dos souple. L'arrêt du tabac doit également être encouragé car il est associé à une augmentation de la douleur et de l'activité de la maladie (3).
L'infiltration intra-articulaire de glucocorticoïdes retard peut être bénéfique, en particulier quand 1 ou 2 articulations périphériques sont plus sévèrement enflammées que les autres, ce qui compromet l'exercice et la rééducation. Les injections de glucocorticoïdes guidées par imagerie (p. ex., par radioscopie ou échographie) dans les articulations sacro-iliaques peuvent parfois être utiles en cas de sacro-iléite sévère.
Dans l'uvéite antérieure aiguë (iritis), les glucocorticoïdes topiques et les mydriatiques sont habituellement suffisants. En cas d'uvéite récidivante, les inhibiteurs du TNF tels que l'adalimumab ou l'infliximab sont préférés à l'étanercept, la protéine de fusion du récepteur soluble du TNF.
En cas de développement d'une arthrite sévère de la hanche, l'arthroplastie totale de hanche peut diminuer la douleur et améliorer la flexibilité de façon spectaculaire; bien qu'il puisse y avoir une incidence faible mais accrue d'ossification hétérotopique post-opératoire après un remplacement articulaire.
Références pour le traitement
1. Ward MM, Deodhar A, Gensler LS, et al. 2019 Update of the American College of Rheumatology/Spondylitis Association of America/Spondyloarthritis Research and Treatment Network Recommendations for the Treatment of Ankylosing Spondylitis and Nonradiographic Axial Spondyloarthritis. Arthritis Rheumatol. 2019;71(10):1599-1613. doi:10.1002/art.41042
2. Ramiro S, Nikiphorou E, Sepriano A, et al. ASAS-EULAR recommendations for the management of axial spondyloarthritis: 2022 update. Ann Rheum Dis. 2023;82(1):19-34. doi:10.1136/ard-2022-223296
3. Villaverde-García V, Cobo-Ibáñez T, Candelas-Rodríguez G, et al. The effect of smoking on clinical and structural damage in patients with axial spondyloarthritis: A systematic literature review. Semin Arthritis Rheum. 2017;46(5):569-583. doi:10.1016/j.semarthrit.2016.11.004
Pronostic de la spondylarthrite ankylosante
La spondylarthrite ankylosante est caractérisée par des poussées légères ou modérées d'inflammation active alternant avec des périodes peu ou non inflammatoires. Chez la plupart des patients, un traitement correct permet de limiter au minimum, voire de supprimer, toute invalidité et autorise une vie active et productive, malgré la raideur lombaire. Parfois, la maladie est grave et évolutive, aboutissant à des déformations invalidantes.
Les facteurs de mauvais pronostic comprennent une vitesse de sédimentation érythrocytaire et/ou une protéine C réactive élevées de manière persistante, une atteinte de la hanche, une mauvaise réponse aux AINS, une uvéite antérieure ou une maladie cardiaque ou pulmonaire (1).
Référence pour le pronostic
1. Sari I, Lee S, Tomlinson G, Johnson SR, Inman RD, Haroon N. Factors Predictive of Radiographic Progression in Ankylosing Spondylitis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2021;73(2):275-281. doi:10.1002/acr.24104
Points clés
La spondylarthrite ankylosante est une maladie systémique qui affecte les articulations axiales et périphériques et qui peut causer des symptômes généraux, des symptômes cardiaques et une uvéite antérieure (iritis).
La manifestation initiale est généralement une lombalgie inflammatoire et une rigidité du dos, parfois avec des symptômes articulaires périphériques et/ou une uvéite antérieure.
Diagnostiquer en fonction des résultats de l'imagerie du rachis lombo-sacré, de l'imagerie des articulations sacro-iliaques, de l'IRM pelvienne, des analyses sanguines (VS, protéine C-réactive et NFS) et/ou des critères cliniques explicites.
Utiliser des anti-inflammatoires non stéroïdiens pour aider à réduire la gravité des symptômes et améliorer la fonction.
Utiliser des inhibiteurs du tumor necrosis factor (TNF), des inhibiteurs de l'interleukine-17 (IL-17) ou des inhibiteurs de la Janus kinase (JAK) chez les patients qui répondent mal aux AINS.
Plus d'information
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