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Chirurgie bariatrique

Par

Adrienne Youdim

, MD, David Geffen School of Medicine at UCLA

Dernière révision totale janv. 2020| Dernière modification du contenu janv. 2020
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La chirurgie bariatrique est l'altération chirurgicale de l'estomac et/ou de l'intestin en vue d'obtenir une perte de poids.

Aux États-Unis, environ 160 000 opérations bariatriques sont effectuées chaque année. Les approches laparoscopiques ont rendu cet acte plus sûr et plus fréquemment pratiqué.

(Voir aussi Obésité.)

Indications

Les indications de la chirurgie bariatrique sont

  • Un IMC > 40 kg/m2 ou un IMC > 35 kg/m2 associé à des complications sérieuses (p. ex., diabète, HTA, apnée obstructive du sommeil, trouble lipidique à haut risque)

  • Un risque opératoire acceptable

  • Une information détaillée du patient et sa motivation

  • L'absence d'efficacité sur le poids d'une prise en charge médicale et le traitement des complications de l'obésité

La chirurgie bariatrique doit également être envisagée chez les patients qui ont un indice de masse corporelle de 30 à 34,9 avec un diabète de type 2 qui ont un contrôle glycémique inadéquat malgré un mode de vie et un traitement médical optimaux (1).

Les contre-indications comprennent

  • Un trouble psychiatrique incontrôlée comme la dépression majeure

  • Abus actuel de drogues ou d'alcool

  • Cancer qui n'est pas en rémission

  • Un autre trouble potentiellement mortel

  • Incapacité à se conformer aux exigences nutritionnelles, dont la nécessité de prise de vitamines pendant toute la vie (lorsque cela est indiqué)

Référence pour les indications

  • 1. Mechanick JI, Apovian C, Brethauer S, et al: Clinical practice guidelines for the perioperative nutrition, metabolic, and nonsurgical support of patients undergoing bariatric procedures – 2019 update: cosponsored by American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology, The Obesity Society, American Society for Metabolic & Bariatric Surgery, Obesity Medicine Association, and American Society of Anesthesiologists. . Article in Press, 2019. doi:10.4158/GL-2019-0406.

Procédures

Les procédures les plus fréquentes aux États-Unis sont

La plupart des procédures sont effectuées par laparoscopie, ce qui entraîne moins de douleur et un temps de guérison plus court qu'avec la chirurgie ouverte. Traditionnellement, la chirurgie bariatrique a été classée comme restrictive et/ou malabsorptive, par référence au mécanisme présumé de la perte de poids. Cependant, d'autres facteurs semblent contribuer à la perte de poids; p. ex., court-circuit gastrique de Roux-en-Y (traditionnellement classé comme malabsorption) et la sleeve gastectomie (gastroplastie verticale calibrée avec résection gastrique) (traditionnellement classée comme restrictive) tous deux aboutissent à des modifications métaboliques ou hormonales qui favorisent la satiété et la perte de poids et à d'autres modifications hormonales (p. ex., une augmentation de la libération d' insuline [effet incrétine]) qui semblent contribuer à la rémission rapide de diabète.

Après un court-circuit gastrique de Roux-en-Y (en particulier) ou une sleeve gastectomie (gastroplastie verticale calibrée avec résection gastrique), les taux d'hormones gastro-intestinales, telles que le glucagon-like peptide-1 (GLP-1) et le peptide YY (PYY), sont augmentés, contribuant peut-être à la satiété, à la perte de poids, et à la rémission du diabète. Une augmentation de la sensibilité à l' insuline est évidente immédiatement après l'opération, avant qu'une perte de poids significative se produise, ce qui suggère que des facteurs neurohormonales sont fondamentaux dans la rémission du diabète. Une modification du microbiome intestinal peut également contribuer à des modifications du poids après court-circuit gastrique de Roux-en-Y.

Chirurgie de Roux-en-Y

Le court-circuit gastrique de Roux-en-Y est habituellement effectué par voie laparoscopique. Une petite partie de l'estomac proximal est détachée du reste, avec création d'une poche gastrique de < 30 mL. De plus, la nourriture contourne une partie de l'estomac et l'intestin grêle, où elle est absorbée, réduisant la quantité de nourriture et de calories absorbées. La poche gastrique anastomosée au jéjunum proximal; l'ouverture entre ces parties est étroite, ce qui limite la vitesse de vidange gastrique. Le segment de l'intestin grêle relié à l'estomac bypassé est rattaché à l'intestin grêle distal. Ce dispositif permet aux acides biliaires et aux enzymes pancréatiques de se mélanger au contenu du tube digestif, ce qui limite la malabsorption et les carences nutritionnelles.

Le court-circuit gastrique de Roux-en-Y est particulièrement efficace dans le traitement du diabète; les taux de rémission vont jusqu'à 62% à 6 ans.

Dans le cas de nombreux patients qui ont subi un court-circuit gastrique de Roux-en-Y, le fait de manger des aliments riches en matières grasses et en sucre peut causer un dumping syndrome; les symptômes peuvent comprendre des étourdissements, des transpirations profuses, des nausées, des douleurs abdominales et de la diarrhée. Le dumping syndrome peut inhiber la consommation de ces aliments par conditionnement négatif.

Diversion gastrique de Roux-en-Y

Diversion gastrique de Roux-en-Y

Sleeve gastrectomie (gastroplastie verticale calibrée avec résection gastrique)

Dans le passé, la sleeve gastectomie (gastroplastie verticale calibrée avec résection gastrique) n'était pratiquée que lorsque les patients étaient considérés comme à risque trop élevé pour des procédures telles que le court-circuit gastrique de Roux-en-Y et la dérivation biliopancréatique (p. ex., les patients qui ont un IMC > 60), généralement avant l'une de ces procédures ou si une autre procédure similaire était effectuée. Cependant, comme la sleeve gastectomie (gastroplastie verticale calibrée avec résection gastrique) entraîne une perte de poids substantielle et soutenue, elle est utilisée aux États-Unis comme traitement radical de l'obésité sévère. Une partie de l'estomac est enlevée, ce qui crée un estomac tubulaire. Le procédé ne comporte pas de modifications anatomiques de l'intestin grêle.

La perte moyenne d'excès de poids a tendance à être plus élevée qu'avec la gastroplastie verticale calibrée. Bien que la sleeve gastectomie (gastroplastie verticale calibrée avec résection gastrique) soit traditionnellement considérée comme une procédure restrictive, la perte de poids est aussi probablement liée à des modifications neurohormonales.

La complication la plus grave est la fuite gastrique au niveau de la ligne de suture; elle se produit chez 1 à 3% des patients.

Gastroplastie verticale calibrée

La pratique de la gastroplastie verticale calibrée a considérablement diminué aux États-Unis. Une bande est placée autour de la partie supérieure de l'estomac pour diviser l'estomac en une petite poche supérieure et une poche inférieure plus grande. Généralement, la bande est ajustée 4 à 6 fois par injection d'une solution physiologique dans la bande par l'intermédiaire d'un orifice qui est placé en sous-cutané. Lorsqu'on injecte du sérum physiologique, le volume de la bande augmente, ce qui diminue le volume de la poche supérieure de l'estomac. Par conséquent, la poche peut contenir beaucoup moins de nourriture, les patients mangent plus lentement et la sensation de satiété survient plus tôt. Cette procédure est habituellement effectuée par voie laparoscopique. Le sérum physiologique peut être retiré de la bande en cas de complication ou si la bande est trop serrée.

La perte de poids avec la bande varie et est liée à la fréquence du suivi; les suivis plus fréquents entraînent une perte de poids plus importante. Bien que la morbidité et la mortalité post-opératoires soient inférieures à celles du court-circuit gastrique de Roux-en-Y, les complications à long terme, dont les réinterventions, sont plus probables, survenant jusque chez 15% des patients.

Gastroplastie verticale calibrée

Gastroplastie verticale calibrée

Diversion biliopancréatique avec switch duodénal

Cette procédure représente < 5% des procédures bariatriques effectuées aux États-Unis.

Une partie de l'estomac est enlevée, induisant ainsi une restriction. La partie restante se vide dans le duodénum. Le duodénum est sectionné et anastomosé à l'iléon, contournant une grande partie de l'intestin grêle, dont le sphincter d'Oddi (où les acides biliaires et les enzymes pancréatiques se déversent); ce qui réduit l'absorption. Cette procédure est techniquement difficile mais peut parfois être pratiquement réalisée par laparoscopie.

Une malabsorption et des déficits alimentaires sévères sont fréquents.

Gastroplastie verticale calibrée

La gastroplastie verticale calibrée n'est plus couramment effectuée parce que les taux de complications sont élevés et que la perte de poids qui en résulte est insuffisante. Dans cette procédure, une agrafeuse est utilisée pour diviser verticalement l'estomac en une petite poche supérieure et une plus grande poche restante. Une bande en plastique non expansible est placée autour de l'ouverture où la poche supérieure se vide dans la poche inférieure.

Bilan pré-opératoire

Le bilan pré-opératoire consiste en

  • Diagnostic et correction des comorbidités autant que possible

  • Évaluation de l'état de préparation et de la capacité à modifier son mode de vie

  • Exclusion de contre-indications à la chirurgie

  • Revue du régime alimentaire postopératoire et évaluation de la capacité du patient à modifier son mode de vie nécessaires sur le conseil d'un diététicien

  • Identification de tout trouble psychiatrique non contrôlé et de toute dépendance qui excluraient une intervention chirurgicale et identification et discussion des obstacles potentiels à la compliance aux changements de mode de vie post-opératoires par un psychologue ou un autre professionnel de la santé qualifié

Un bilan pré-opératoire complet n'est pas systématiquement nécessaire, mais des tests pré-opératoires peuvent être nécessaires en fonction des signes cliniques et des mesures prises pour contrôler certaines pathologies (p. ex., une hypertension) ou pour réduire le risque.

  • Pulmonaire: les patients suspectés cliniquement de présenter une apnée obstructive du sommeil doivent subir une polysomnographie, et en cas de positivité, les patients doivent être traités par ventilation en pression positive continue. Ce diagnostic indique un risque de morbidité cardiovasculaire et de décès prématuré. Le tabagisme augmente le risque de complications pulmonaires, d'ulcères, et d'hémorragie post-opératoire. Le tabagisme doit être arrêté au moins 6 semaines, mais de préférence 1 an avant la chirurgie pour minimiser les complications périopératoires et indéfiniment par la suite.

  • Cardiaque: un ECG pré-opératoire et d'autres examens cardiaques non invasifs sont envisagés si le risque individuel le justifie, même chez les patients asymptomatiques, pour identifier les coronaropathies occultes. Même si l'obésité augmente le risque d'hypertension artérielle pulmonaire, l'échocardiographie n'est pas systématiquement effectuée. D'autres examens cardiaques ne sont pas systématiquement effectués; ils sont plutôt effectués en fonction des facteurs de risque de maladies des artères coronaires, du risque chirurgical, et de l'état fonctionnel. La PA doit être contrôlée de façon optimale avant la chirurgie. Au cours de la période périopératoire, le risque de maladie rénale aiguë est accru; ainsi, les diurétiques, les inhibiteurs de l'ECA et les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II, s'ils sont nécessaires, doivent être utilisés avec prudence pendant cette période.

  • Gastrointestinal (GI): une endoscopie pré-opératoire ou une imagerie digestive doivent être effectuées chez les patients présentant des symptômes gastro-intestinaux cliniquement significatifs. Pour réduire le risque d'ulcères marginaux, le médecin peut rechercher et traiter une infection par Helicobacter pylori, mais les éléments en faveur de la nécessité d'un tel traitement pré-opératoire manquent de cohérence.

  • Hépatique: une augmentation des enzymes hépatiques, en particulier de l'ALT (alanine aminotransférase), est fréquente chez les candidats à la chirurgie bariatrique et peuvent indiquer une stéatose hépatique. Les enzymes hépatiques cliniquement significatives et constamment élevées doivent être mesurées, ne doivent pas être supposées résulter d'une stéatose hépatique et doivent inciter à rechercher d'autres causes à ces taux anormaux d'enzymes hépatiques. Si une cholécystectomie prophylactique est prévue au cours de la chirurgie bariatrique (pour diminuer le risque de lithiase biliaire), une échographie du foie peut être effectuée.

  • Maladie métabolique osseuse: les patients obèses sont à risque de carence en vitamine D et de maladie métabolique des os, parfois avec une hyperparathyroïdie secondaire. Les patients doivent être dépistés et traités pour ces troubles avant la chirurgie, en particulier parce que la carence en vitamine D est fréquente en pré-opératoire et qu'une mauvaise absorption se développe en post-opératoire.

  • Diabète: le diabète mal contrôlé augmentant le risque chirurgical, la glycémie doit être optimisée avant la chirurgie. L'objectif raisonnable pour l'HbA1C, correspondant au contrôle pré-opératoire de la glycémie qui permet de prédire des séjours hospitaliers plus courts et de meilleurs résultats de la procédure bariatrique, est de 6,5 à 7,0%.

  • Nutrition: les patients obèses sont à risque de carences nutritionnelles qui peuvent être aggravées après l'opération parce que les préférences et les tolérances alimentaires se modifient, l'acidité de l'estomac se modifie également, et l'absorption au niveau de l'intestin grêle est diminuée. Une mesure systématique des taux de vitamine D, de vitamine B12, de folates, et de fer est recommandée. Dans certains cas, la mesure des taux d'autres nutriments, tels que la thiamine (vitamine B1), peut également être indiquée.

  • Santé de la reproduction: les femmes en âge de procréer doivent être informées que leur fertilité peut s'améliorer après la chirurgie. Ces femmes doivent être conseillées sur le choix de la contraception avant et après les procédures bariatriques et doivent éviter une grossesse avant la chirurgie et en post-opératoire pendant 12 à 18 mois. Les patients subissant des procédures de malabsorption doivent bénéficier d'une surveillance nutritionnelle et d'examens de laboratoire à la recherche de carences nutritionnelles tous les trimestres.

Risques

Les risques périopératoires sont moindres lorsque la chirurgie bariatrique est effectuée dans un centre agréé.

Les complications comprennent

Ces complications sont sources de morbidité significative, prolongeant l'hospitalisation, et augmentant les coûts. Ainsi, une tachycardie peut être le seul signe précoce de fuite anastomotique.

À distance de l'opération peuvent survenir des nausées et des vomissements prolongés secondaires à une occlusion de l'intestin grêle et une sténose anastomotique.

Les carences nutritionnelles (p. ex., malnutrition protéinocalorique, carence en fer et vitamine B12) peuvent résulter d'un apport insuffisant, d'une supplémentation insuffisante, ou d'une malabsorption. Des flatulences malodorantes et/ou une diarrhée peuvent se développer, en particulier après les procédures de malabsorption. L'absorption du calcium et de la vitamine D peut être anormale, ce qui induit des déficits et parfois une hypocalcémie avec une hyperparathyroïdie secondaire. Des vomissements prolongés peuvent entraîner une carence en thiamine.

Les patients peuvent présenter des symptômes de reflux en particulier après une sleeve gastrectomie (gastroplastie verticale calibrée avec résection gastrique). Lors d'une perte de poids rapide, une lithiase biliaire (souvent symptomatique), une goutte, et une lithiase rénale peuvent se développer.

L'incidence des troubles psychologiques tels que la dépression est augmentée chez les patients ayant subi une chirurgie bariatrique. Une méta-analyse de 2016 a confirmé cette augmentation de la dépression préopératoire et signalé une diminution postopératoire de la prévalence et de la sévérité de la dépression (1). Une étude de grande envergure a suggéré que le risque de suicide chez les patients qui ont subi une chirurgie bariatrique était plus élevé que chez les témoins (2,7 contre 1,2 par 10 000 personnes par année, risque relatif 1,71 [0,69 à 4,25], valeur P = 0,25 [2]). L'incidence du trouble de la consommation d'alcool semble également augmenter après une chirurgie bariatrique (3).

Les habitudes alimentaires peuvent être profondément modifiées voire altérées. L'ajustement du comportement alimentaire à la nouvelle situation créée par la chirurgie peut être difficile.

Références pour les risques

Pronostic

Dans les hôpitaux accrédités par l'American Society of Bariatric Surgery en tant que centres d'excellence (centers of excellence, COE), la mortalité à 30 jours est de 0,2 à 0,3%. Cependant, certaines données indiquent que des taux de complications graves bas sont prédits avec plus de précision par le nombre de procédures effectuées à l'hôpital et par le chirurgien que par le statut de COE (Centers of Excellence, COE).

La mortalité est plus élevée avec le court-circuit gastrique de Roux-en-Y qu'avec la gastroplastie verticale calibrée laparoscopique et plus élevée avec les procédures ouvertes (2,1%) qu'avec les procédures laparoscopiques (0,2%). Les facteurs prédictifs de risque plus élevé de mortalité comprennent des antécédents de thrombose veineuse profonde ou d'embolie pulmonaire, d'apnée obstructive du sommeil, et de mauvais état fonctionnel. D'autres facteurs tels que l'obésité sévère (IMC > 50), l'âge avancé et le sexe masculin ont également été associés à un risque plus élevé, mais les preuves ne sont pas cohérentes.

La moyenne de perte de l'excès de poids dépend de la procédure.

Dans le cas de la gastroplastie verticale calibrée laparoscopique, la perte de poids est

  • 45 à 72% de 3 à 6 ans

  • 14 à 60% de 7 à 10 ans

  • Environ 47% à 15 ans

Le pourcentage de perte de poids est lié à la fréquence des suivis, et au nombre de réglages de la bande. Les patients qui ont un IMC bas ont tendance à perdre plus de poids que ceux qui ont un IMC élevé.

Dans le cas de la sleeve gastectomie (gastroplastie verticale calibrée avec résection gastrique), la perte de poids est

  • 33 à 58% à 2 ans

  • 58-72% de 3 à 6 ans

Les données à long terme ne sont pas disponibles.

En cas de bBy-pass gastrique de Roux-en-Y, la perte de poids est

  • 50 à 65% après 2 ans

La perte de poids après court-circuit gastrique de Roux-en-Y est maintenue pendant jusqu'à 10 ans.

Les comorbidités qui tendent à se réduire ou à disparaître après la chirurgie bariatrique comprennent les facteurs de risque cardiovasculaire (p. ex., dyslipidémie, hypertension, diabète), les troubles cardiovasculaires, le diabète, l'apnée obstructive du sommeil, l'arthrose et la dépression. La rémission du diabète en particulier est possible (p. ex., avec le court-circuit gastrique de Roux-en-Y, jusqu'à 62% des patients à 6 ans). La mortalité par toutes causes diminue de 25%, principalement en raison de la réduction de la mortalité cardiovasculaire et par cancer.

Suivi

Un suivi régulier et à long terme permet d'assurer une perte de poids adéquate et de prévenir les complications. Les patients qui ont subi un court-circuit gastrique de Roux-en-Y ou une sleeve gastectomie (gastroplastie verticale calibrée avec résection gastrique) doivent être surveillés tous les 4 à 12 semaines au cours de la période de perte de poids rapide (habituellement les 6 premiers mois après la chirurgie), puis tous les 6 à 12 mois. Dans le cas de la gastroplastie verticale calibrée laparoscopique, les résultats semblent optimaux lorsque les patients sont suivis et que la bande est ajustée au moins 6 fois au cours de la première année après la chirurgie.

Le poids et la PA sont contrôlés, et les habitudes alimentaires sont examinées. Des examens sanguins (généralement NFS, ionogramme, glycémie, urée, créatinine, albumine et protéines sériques et bilan hépatique) sont effectués à intervalles réguliers. L'hémoglobine glycosylée (HbA1C) et les taux de lipides à jeun doivent être surveillés s'ils étaient anormaux avant la chirurgie. Selon le type de procédure, les taux de vitamines et de minéraux, y compris les taux de calcium, de vitamine D, de vitamine B12, de folate, de fer et de thiamine (vitamine B1), peuvent devoir être surveillés. L'hyperparathyroïdie secondaire étant un risque, les taux d'hormone parathyroïdienne doivent également être surveillés. La densité osseuse doit être mesurée après une gastrectomie au manchon ou un pontage gastrique de Roux-en-Y.

Il convient de surveiller tout changement en réponse à l' insuline, aux antihypertenseurs, aux hypoglycémiants oraux, ou aux médicaments hypolipémiants au cours de la période de perte de poids rapide après la chirurgie.

Les patients doivent être évalués régulièrement pour rechercher une goutte, des lithiases biliaires et rénales, qui peuvent se développer après une chirurgie bariatrique. L'ursodiol prophylactique réduit le risque de lithiase biliaire et doit être proposé après la chirurgie bariatrique. Les patients doivent également être régulièrement dépistés à la recherche d'une dépression et d'une consommation d'alcool, en particulier si la consommation d'alcool était importante en préopératoire.

Pour minimiser le risque d'hypoglycémie (due à une augmentation de la sensibilité à l' insuline qui se produit chez les diabétiques après la chirurgie bariatrique), il convient d'ajuster la dose d' insuline et de diminuer la dose des hypoglycémiants oraux (particulièrement des sulfonylurées) ou de les arrêter après un court-circuit gastrique de Roux-en-Y ou après une sleeve gastectomie (gastroplastie verticale calibrée avec résection gastrique).

Points clés

  • Envisager la chirurgie de perte de poids dans le cas de patients motivés qui ne sont pas parvenus à perdre du poids par des traitements non chirurgicaux et ont un IMC > 40 kg/m2 ou un IMC > 35 kg/m2 plus une complication grave (p. ex., diabète, hypertension, apnée obstructive du sommeil, profil lipidique à haut risque) ou un IMC de 30 à 34,9 avec un diabète de type 2 et un contrôle glycémique inadéquat malgré un mode de vie optimal et un traitement médical..

  • La chirurgie de perte de poids est contre-indiquée en cas de trouble psychiatrique non contrôlé (p. ex., une dépression majeure), une toxicomanie ou un alcoolisme, un cancer qui n'est pas en rémission, ou un autre trouble potentiellement mortel ou s'ils ne peuvent pas se conformer aux exigences nutritionnelles (y compris un remplacement vitaminique à prendre à vie lorsqu'il est indiqué).

  • La procédure la plus courante est la diversion gastrique de Roux-en-Y, suivie d'une sleeve gastrectomie (gastroplastie verticale calibrée avec résection gastrique); le cerclage gastrique ajustable a considérablement diminué aux États-Unis.

  • Surveiller les patients régulièrement après la chirurgie pour maintenir la perte de poids, résoudre les comorbidités liées au poids, et les complications de la chirurgie (p. ex., carences nutritionnelles, maladies osseuses métaboliques, goutte, lithiase biliaire, lithiase rénale, dépression, abus d'alcool).

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