Plus de 70% des personnes amputées ont des douleurs post-amputation du membre résiduel, qui peuvent sérieusement limiter la fonction, altérer la qualité de vie et perturber significativement la rééducation. La douleur des membres résiduels doit être évaluée et traitée de manière agressive parce que certaines causes peuvent être dangereuses. La sensation de membre fantôme est une anomalie sensorielle souhaitable et non douloureuse qui peut améliorer la proprioception et doit être distinguée de la douleur fantôme.
Causes des douleurs du membre résiduel
Les causes de douleur des membres résiduels comprennent
Douleur chirurgicale post-opératoire
Infection des tissus profonds (p. ex., ostéomyélite, infection des prothèses vasculaires)
Points de pression avec ou sans escarre
Névrome
Neuropathie
Éperons osseux
Ischémies de membre
La douleur post-opératoire de la plaie chirurgicale disparaît généralement lorsque les tissus guérissent, généralement en 3 à 6 mois. La douleur qui persiste au-delà de cette période a de nombreuses causes, dont une infection, une déhiscence de la plaie, une insuffisance artérielle, un hématome, un rembourrage musculaire insuffisant au niveau des extrémités coupées de l'os et une prothèse préparatoire mal adaptée. Les traitements sont dirigés contre la cause et peuvent également comprendre la modification de la prothèse, l'arrêt de l'utilisation de la prothèse jusqu'à la guérison et les antalgiques.
La douleur neuropathique est fréquente chez les amputés et est généralement décrite comme une douleur brûlante et se développe généralement dans les 7 jours de l'amputation. Elle peut disparaître d'elle-même mais est souvent chronique. Elle peut être implacable et sévère, ou intermittente. Elle est souvent le résultat de lésions nerveuses dues à une blessure ou à la rupture des nerfs pendant l'amputation. Le traitement de la douleur neuropathique est multimodal (p. ex., traitements psychologiques, méthodes physiques, antidépresseurs ou antiépileptiques).
L'infection cutanées et la dégradation présentent des manifestations visibles et claires et doivent être traitées.
Une infection tissulaire profonde peut être plus difficile à diagnostiquer car le gonflement et l'érythème focaux peuvent ne se manifester que si la douleur a été présente pendant une certaine durée; des manifestations systémiques comme la fièvre ou la tachycardie peuvent apparaître en premier et ne doivent pas être ignorées.
Un neurinome douloureux peut se former au niveau de n'importe quel nerf sectionné (suite à une chirurgie ou un à trauma) et peut provoquer une douleur focale ou élargie susceptible d'être temporairement bloquée (en tant que test diagnostique) par l'injection d'un anesthésique local. Le diagnostic de neurinome est suggéré par l'anamnèse et l'examen clinique. La douleur d'un neurinome peut avoir des caractéristiques neurogènes telles qu'une sensation de brûlure électrique, des picotements, une sensation de coup de couteau ou de piqûre. La douleur n'implique généralement pas le membre fantôme, mais elle le peut. D'autres symptômes qui font évoquer un neurinome comprennent des sensations inhabituelles et désagréables qui se produisent sans stimulation ou lors de la contraction des muscles des membres résiduels et une sensation désagréable (dysesthésie) qui se produit à la palpation légère de la peau. Les douleurs neurogènes qui surviennent lors de l'utilisation de la prothèse et disparaissent rapidement ou lentement lors du retrait de la prothèse font évoquer un névrome. Plus le névrome est irrité longtemps, mécaniquement par la prothèse ou par la contraction musculaire, plus le temps de dissipation est long. L'imagerie par résonance magnétique et/ou l'échographie peuvent être utilisées pour confirmer le diagnostic de neurinome. Dans les cas graves, une neurectomie chirurgicale peut être conseillée.
Les patients dont l'amputation a été rendue nécessaire par la maladie vasculaire périphérique ischémique sont à risque d'une ischémie supplémentaire qui peut être difficile à diagnostiquer, mais peut être supposée devant une très faible tension d'oxygène transcutanée (< 20 mmHg) sur la peau du membre distal.
S'il n'y a pas de trouble médical responsable de la douleur, un massage et des tapotements légers associés à l'élévation du membre résiduel peuvent soulager la douleur. Si cela est inefficace, des analgésiques légers (p. ex., des anti-inflammatoires non stéroïdiens [AINS], le paracétamol) peuvent être utilisés. Si la douleur persiste, l'orientation vers un spécialiste de la prise en charge de la douleur peut être utile.
Les sujets amputés peuvent également ressentir des douleurs des autres membres, des articulations, du dos et du cou en raison des mouvements compensatoires effectués pour compenser la perte de la fonction amputée. Le prothésiste doit évaluer régulièrement l'efficacité statique et cinématique de la prothèse et effectuer les ajustements nécessaires. En outre, des exercices réguliers d'étirement et de renforcement permettent d'équilibrer le corps et de soulager la douleur. Un kinésithérapeute peut aider à concevoir un programme d'exercice approprié.
Douleur fantôme
La majeure partie des patients éprouve une douleur fantôme à un moment donné. La caractère «fantôme» n'est pas celui de la douleur qui est réelle, mais celui de son emplacement sur un membre qui a été amputé. Le mécanisme est supposé impliquer des facteurs périphériques et centraux. Le début et la durée sont généralement de quelques jours après l'amputation, mais ils peuvent être retardés de plusieurs mois à plusieurs années. Les termes utilisés pour décrire la douleur fantôme comprennent des picotements, des coups, des coups de couteau, des palpitations, des brûlures, des douleurs, un pincement, un pincement et un étau en forme de compression.
La douleur fantôme est souvent plus grave peu de temps après l'amputation, puis elle diminue ensuite au fil du temps. Les traitements post-chirurgicaux de désensibilisation sont disponibles et recommandés pour soulager la douleur lorsque le patient se met debout pour la première fois avec la prothèse. Chez de nombreux patients, la douleur fantôme est plus fréquente lorsque la prothèse n'est pas portée, p. ex., la nuit. Le risque d'émergence de cette douleur est réduit si une rachianesthésie et une anesthésie générale sont pratiquées lors de la chirurgie.
D'autres thérapies non pharmacologiques peuvent être essayées pour soulager la douleur, dont la stimulation nerveuse électrique transcutanée (TENS), l'acupuncture et la stimulation de la moelle épinière.
Sensation fantôme
La plupart des patients ressentent une sensation fantôme, l'impression que la partie amputée est toujours présente. La sensation fantôme ne doit pas être confondue avec la douleur fantôme. La sensation fantôme peut être un problème particulier chez les amputés des membres inférieurs pendant les voyages nocturnes vers les toilettes. Ils ont l'impression que leur membre est toujours présent et font un pas, tombent ou blessent leur membre résiduel. Un dispositif de protection peut être porté pendant le sommeil pour éviter les blessures.
Bilan dans la douleur du membre résiduel
L'anamnèse et l'examen clinique sont souvent suffisants pour évaluer la douleur résiduelle d'un membre, mais parfois des examens complémentaires sont nécessaires.
Une douleur accompagnée de modifications cutanées (p. ex., érythème, ulcération) suggère une irritation ou une infection de la peau. L'extension d'un érythème douloureux et sensible suggère une cellulite. En cas de maladie vasculaire connue, l'ulcération peut également être due à une ischémie récidivante.
Une douleur constante sans modifications cutanées évoque une neuropathie, un syndrome douloureux régional complexe, une infection des tissus profonds et, en cas de maladie vasculaire connue, une récidive d'ischémie. Si la douleur augmente à la compression et/ou en cas de manifestations systémiques (p. ex., sensation de malaise, fièvre, tachycardie), il peut s'agir d'une infection profonde.
Une douleur intermittente sans modifications cutanées qui se produit lors de l'utilisation de la prothèse et se résout avec l'ablation suggère des problèmes d'ajustement, des névromes ou des éperons osseux. Une dysesthésie et/ou une qualité neuropathique de la douleur suggèrent un névrome. Une douleur intermittente non liée à l'utilisation de la prothèse et sans modifications cutanées suggère diverses possibilités sous-jacentes, dont un neurinome, une atrophie des muscles avec des modifications trophiques des vaisseaux, une diminution de l'apport sanguin et une douleur osseuse profonde due à l'ouverture de la moelle osseuse.
