Les douleurs des articulations métatarsophalangiennes proviennent habituellement de modifications tissulaires dues à des troubles biomécaniques du pied. La symptomatologie comprend des douleurs à la marche et une sensibilité. Le diagnostic est clinique; cependant, une infection ou une maladie rhumatismale systémique (p. ex., polyarthrite rhumatoïde, arthrite psoriasique) doivent éventuellement être éliminées par un examen complémentaire. Le traitement comprend les orthèses, parfois des infiltrations locales et, parfois, la chirurgie.
(Voir aussi Revue générale des maladies du pied et de la cheville.)
Les douleurs articulaires métatarsophalangiennes sont une cause fréquente de métatarsalgie. Les douleurs métatarsophalangiennes résultent le plus souvent d'un mauvais alignement des surfaces articulaires avec une biomécanique altérée du pied, provoquant une subluxation des articulations, des déchirures de la plaque plantaire, un écrasement capsulaire et la destruction du cartilage (arthrose). Le mauvais alignement des articulations peut provoquer des conflits synoviaux, avec parfois une augmentation minime de la température locale et une discrète tuméfaction (synovite arthrosique).
La 2e articulation métatarsophalangienne est souvent touchée. Elle développe une laxité des ligaments collatéraux due au déséquilibre tendineux et aux déformations par rétraction des orteils en marteau, qui permettent à l'orteil de se subluxer et de se luxer hors de l'articulation. Lorsque l'orteil luxé tente de frapper le sol pendant la marche, il provoque une force de flambage rétrograde sur la tête métatarsienne, entraînant une douleur et une pression anormale au niveau de la face plantaire de l'avant-pied. La déformation du pied plat résultant de l'affaissement de la voûte plantaire et du dysfonctionnement du premier rayon (premier cunéiforme et premier métatarsien) provoque une pronation excessive de l'avant-pied et un valgus de l'arrière-pied. Ces modifications peuvent entraîner une mécanique du pied anormale dans laquelle les articulations métatarsophalangiennes sont surchargées, conduisant à une inflammation, à une capsulite, à une lésion de la plaque plantaire, à une subluxation articulaire et à des déformités en griffe. L'hyperactivité des muscles de la loge tibiale externe en cas de pied creux et de cheville équine (raccourcissement du tendon d'Achille qui limite la dorsiflexion de la cheville) tend à provoquer des subluxations des articulations dorsales avec rétraction des orteils et augmentation de la pression sur la tête des métatarsiens et des douleurs.
Les subluxations de l'articulation métatarsophalangienne peuvent également résulter d'une arthropathie inflammatoire chronique, en particulier la polyarthrite rhumatoïde ou l'arthrite psoriasique. Des douleurs articulaires métatarsophalangiennes en station debout et une rigidité matinale peuvent être les premiers signes significatifs de polyarthrite rhumatoïde précoce. La synovite inflammatoire et l'atrophie musculaire interosseuse dans la polyarthrite rhumatoïde conduisent à des subluxations des plus petites articulations métatarsophalangiennes, ce qui entraîne des orteils en marteau. Par conséquent, le coussinet adipeux du métatarse, qui amortit généralement les chocs entre les métatarsiens et les nerfs interdigitaux dus à la marche, se déplace distalement sous les orteils; ce qui peut entraîner un neurome interdigital (de Morton). Pour compenser la perte d'amortissement, des bourses et des durillons peuvent se former. La coexistence de nodules rhumatoïdes sous ou près des têtes métatarsiennes en flexion plantaire peut augmenter la douleur et une pseudobourse peut se former, nécessitant des orthèses sur mesure ou une chirurgie pour soulager l'inconfort.
La première articulation métatarsophalangienne est l'emplacement le plus fréquent de l'arthrose du pied. Le cartilage articulaire est lésé par un traumatisme, une déformation (p. ex., un hallux valgus) ou des arthrites systémiques (p. ex., goutte, polyarthrite rhumatoïde) et entraîne une diminution de la dorsiflexion du gros orteil. À mesure que la maladie progresse, la perte de flexion dorsale empêche le pied de fonctionner correctement pendant la phase de poussée de la marche. Les sésamoïdes situés dans le tendon du flexor hallucis brevis se fibrosent et perdent leur avantage mécanique pour la propulsion du gros orteil à partir du sol. Cela provoque une utilisation involontaire de la deuxième articulation métatarsophalangienne pour compenser l'absence d'amplitude des mouvements de la première articulation métatarsophalangienne, ce qui provoque une douleur et une laxité au niveau de la deuxième articulation métatarsophalangienne.
Des douleurs métatarsophalangiennes peuvent également résulter d'un dysfonctionnement créé par un hallux limitus, qui limite les mouvements passifs et actifs des articulations de la 1ère articulation métatarsophalangienne. Les patients ont habituellement des troubles de la pronation du pied qui se traduisent par l'élévation du 1er rayon avec abaissement de l'arche médiale longitudinale en charge. Lors de l'élévation du 1er rayon, la première phalange du gros orteil ne peut pas librement s'étendre sur la tête du 1er métatarsien; d'où une contrainte de l'articulation menant à des altérations arthrosiques et à une perte de la mobilité articulaire. Au fil du temps, une douleur peut se développer. À mesure que l'espace articulaire se rétrécit en raison de l'arthrite, un hallux rigidus peut se produire.
Os du pied
Symptomatologie des douleurs articulaires métatarsophalangiennes
Les symptômes de douleurs articulaires métatarsophalangiennes comprennent la douleur à la marche. Les articulations sont habituellement douloureuses à la palpation dorsale et à la mobilisation passive. Un léger gonflement avec une chaleur minimale peut survenir initialement en cas d'arthrose. Une chaleur, une tuméfaction et un érythème importants suggèrent plutôt une arthrite rhumatismale ou septique.
Diagnostic des douleurs des articulations métatarsophalangiennes
Principalement l'anamnèse et l'examen clinique
L'exclusion d'une infection ou d'une arthrite, s'il existe des signes d'inflammation
La douleur de l'articulation métatarsophalangienne peut généralement être différenciée d'un névrome interdigital par l'absence d'une douleur à type de brûlure, d'engourdissement et de fourmillements et de douleurs intedigitales, bien que ces symptômes puissent aussi être présents en cas d'inflammation articulaire; si c'est le cas, la palpation permet la différenciation.
Une chaleur, un érythème et une tuméfaction monoarticulaires font évoquer une infection jusqu'à preuve du contraire, bien que la goutte soit le diagnostic le plus probable.
Lorsque la chaleur, la rougeur et la tuméfaction touchent plusieurs articulations, un bilan à la recherche d'une cause systémique d'inflammation articulaire (p. ex., goutte, polyarthrite rhumatoïde, rhumatisme psoriasique, arthrite virale, spondyloarthrite), comprenant des examens biologiques de bilan d'une maladie rhumatismale systémique (p. ex., anticorps anti-cyclic citrullinated peptide [anti-CCP], facteur rhumatoïde, VS, protéine C réactive) est indiqué.
L'imagerie du pied par échodoppler couleur peut être utile pour détecter la prolifération synoviale, l'inflammation et les possibles érosions précoces ou les signes évocateurs d'un dépôt d'urate monosodique ("signe du double contraste"). L'imagerie en double énergie (DECT) peut être utile pour identifier le dépôt d'urate ou le dépôt de pyrophosphate de calcium en cas d'arthrite d'origine cristalline suspectée.
Traitement des douleurs des articulations métatarsophalangiennes
Orthèses
Si présente, traitement de la maladie rhumatismale systémique sous-jacente
Les orthèses de pied avec des coussinets métatarsiens ou un pont permettent de redistribuer et soulager la pression des articulations non inflammées. En cas d'éversion sous-talaire excessive ou de pieds fortement cambrés, une orthèse correctrice de ces troubles de l'alignement peut être prescrite. Des chaussures dont les semelles ont été modifiées (à bascule) peuvent également aider.
En cas d'hallux limitus ou rigidus, les orthèses peuvent permettre la flexion plantaire du 1er rayon pour améliorer la mobilité articulaire métatarsophalangienne et réduire la douleur. Si l'élévation du 1er rayon ne peut être réduite par ces moyens, une surélévation plus importante du 1er rayon par un coussinet peut être utile.
En cas de limitation plus sévère de la mobilité de la 1ère métatarsophalangienne ou de douleur plus importante, l'utilisation d'orthèses rigides, de plaques en fibre de carbone ou de tiges externes de chaussures ou encore de semelles à bascule peut être nécessaire pour réduire le mouvement à l'articulation.
En cas d'inflammation (synovite), des médicaments pour traiter la maladie inflammatoire sous-jacente (p. ex., polyarthrite rhumatoïde) sont indiqués. L'injection d'un mélange corticostéroïde/anesthésique local peut être utile pour soulager immédiatement la douleur (voir Éléments à prendre en compte en vue de l'injection de glucocorticoïdes).
La chirurgie peut se révéler nécessaire si le traitement conservateur est inefficace.
Points clés
Les douleurs articulaires métatarsophalangiennes résultent le plus souvent d'un mauvais alignement des surfaces articulaires, provoquant un piégeage synovial avec chaleur et augmentation de volume minimes, mais qui peut être la manifestation initiale de la polyarthrite rhumatoïde.
Les patients ont une douleur articulaire dorsale et plantaire avec des signes généralement minimes d'inflammation aiguë.
Diagnostiquer des douleurs articulaires métatarsophalangiennes sur l'absence de brûlure, d'engourdissements, de picotements et de douleurs de l'interespace (suggérant une douleur du nerf interdigital) et par palpation.
Corriger la biomécanique du pied avec des orthèses.
Traiter la maladie rhumatismale systémique sous-jacente (p. ex., la polyarthrite rhumatoïde), le cas échéant.
