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Évaluation des patients qui présentent des symptômes articulaires

Par

Alexandra Villa-Forte

, MD, MPH, Cleveland Clinic

Dernière révision totale févr. 2020| Dernière modification du contenu févr. 2020
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Certaines affections musculosquelettiques touchent principalement les articulations, causant des arthrites. D'autres touchent principalement les os (p. ex., fractures Revue générale des fractures Une fracture est une discontinuité d'un os. La plupart des fractures résultent d'un seul choc important sur un os sain. Outre les fractures, les lésions musculo-squelettiques comprennent Luxations... en apprendre davantage Revue générale des fractures , maladie de Paget Maladie osseuse de Paget La maladie osseuse de Paget est une affection chronique du squelette adulte, au cours de laquelle le turnover osseux est accéléré dans certaines régions. La matrice normale est remplacée par... en apprendre davantage  Maladie osseuse de Paget , tumeurs Revue générale des tumeurs osseuses et articulaires Les tumeurs osseuses peuvent être bénignes ou malignes. Les tumeurs peuvent être primitives ou métastatiques. Chez l'enfant, la plupart des tumeurs osseuses sont primitives et bénignes; certaines... en apprendre davantage ), les muscles ou d'autres tissus mous extra-articulaires (p. ex., pseudo-polyarthrite rhizomélique Pseudo-polyarthrite rhizomélique La pseudo-polyarthrite rhizomélique est un syndrome étroitement associé à l'artérite à cellules géantes (temporale). Elle touche des adultes de > 55 ans. Elle provoque généralement des douleurs... en apprendre davantage , myosite Myosite auto-immune La myosite auto-immune est caractérisées par des anomalies inflammatoires et dégénératives soit uniquement musculaires (polymyosite), soit à la fois cutanées et musculaires (dermatomyosite)... en apprendre davantage  Myosite auto-immune ), ou les tissus mous périarticulaires (p. ex., bursite Bursite La bursite est une inflammation aiguë ou chronique d'une bourse séreuse. La cause en est habituellement inconnue, mais les traumatismes, répétitifs ou aigus, peuvent jouer un rôle, comme le... en apprendre davantage  Bursite , tendinite Tendinite et ténosynovite La tendinite est une inflammation d'un tendon, elle se présente souvent après la dégénérescence (tendinopathie). La ténosynovite est une tendinite associée à une inflammation de la gaine tendineuse... en apprendre davantage , élongation Revue générale des entorses et autres lésions des tissus mous Les entorses sont des déchirures situées dans les ligaments. Des déchirures (ruptures) peuvent également se produire dans les tendons. En plus des entorses, des élongations et des blessures... en apprendre davantage ). Une arthrite peut avoir d'innombrables causes comme une infection, des troubles auto-immuns Introduction aux troubles rhumatologiques auto-immuns Les troubles rhumatismaux auto-immuns comprennent divers syndromes tels que Myosite auto-immune Fasciite à éosinophiles Connectivite mixte Polychondrite (récidivante) atrophiante en apprendre davantage , une inflammation induite par des cristaux Revue générale des arthropathies microcristallines L'arthrite peut résulter d'un dépôt intra-articulaire de cristaux: Urate monosodique Pyrophosphate de calcium dihydraté Phosphate basique de calcium (apatite) Rarement, d'autres cristaux tels... en apprendre davantage ou une altération minimalement inflammatoire des os et cartilage (p. ex., l'arthrose Arthrose L'arthrose est une arthropathie chronique, caractérisée par la destruction, voire la disparition, du cartilage articulaire ainsi que d'autres modifications articulaires, dont une hypertrophie... en apprendre davantage Arthrose ). L'arthrite peut affecter une seule articulation (monoarthrite Douleur dans et autour d'une articulation unique Les patients peuvent signaler une douleur "articulaire" indépendamment du fait que la cause implique l'articulation elle-même ou les structures environnantes (périarticulaires) telles que les... en apprendre davantage ) ou plusieurs articulations (polyarthrite Douleurs de plusieurs articulations Les articulations peuvent être simplement douloureuses (arthralgies) ou encore inflammées (arthrites). L'inflammation des articulations est généralement accompagnée d'une chaleur, d'un gonflement... en apprendre davantage ) et de façon symétrique ou asymétrique avec ou sans atteinte de la colonne vertébrale.

Anamnèse

Le médecin doit s'attacher à rechercher non seulement des symptômes articulaires mais également des symptômes généraux et extra-articulaires. Nombre de symptômes, dont fièvre, frissons, sensation de malaise, perte de poids, phénomène de Raynaud Syndrome de Raynaud Le syndrome de Raynaud est un vasospasme localisé à un ou plusieurs doigts de la main en réponse au froid ou à un stress émotionnel, entraînant une gêne réversible et des modifications de couleur... en apprendre davantage Syndrome de Raynaud , signes cutanéomuqueux (p. ex., éruption, rougeur ou douleur oculaire, photosensibilité) et symptômes digestifs ou cardiopulmonaires peuvent être associés aux troubles articulaires.

La douleur est le symptôme le plus fréquent des affections articulaires (voir Douleur dans et autour d'une articulation unique Douleur dans et autour d'une articulation unique Les patients peuvent signaler une douleur "articulaire" indépendamment du fait que la cause implique l'articulation elle-même ou les structures environnantes (périarticulaires) telles que les... en apprendre davantage et Douleurs de plusieurs articulations Douleurs de plusieurs articulations Les articulations peuvent être simplement douloureuses (arthralgies) ou encore inflammées (arthrites). L'inflammation des articulations est généralement accompagnée d'une chaleur, d'un gonflement... en apprendre davantage ). L'anamnèse doit se concentrer sur la topographie, l'intensité, l'horaire et le type des douleurs ainsi que les facteurs qui l'aggravent ou la soulagent (d'apparition récente ou récidivante). Le médecin doit déterminer si la douleur est plus intense dès le premier mouvement de l'articulation ou après une utilisation prolongée, si elle est présente au réveil et si elle augmente pendant la journée. Généralement, une douleur provenant de structures superficielles est mieux localisée qu'une douleur provenant de structures profondes. La douleur qui prend naissance dans les petites articulations distales a tendance à être mieux localisée qu'une douleur qui a son origine dans les grosses articulations proximales. La douleur articulaire peut provenir de structures extra-articulaires ou d'autres articulations. L'arthrite induit souvent une douleur sourde, alors qu'une neuropathie entraîne souvent une sensation de brûlure profonde.

La raideur qui dans la bouche du patient peut signifier asthénie, fatigue ou limitation des mouvements correspond à une difficulté à bouger une articulation. Le médecin doit faire la distinction entre une incapacité de mobiliser une articulation et le refus de mobiliser une articulation du fait de la douleur. Les caractères de la raideur peuvent évoquer une cause, comme dans les exemples suivants:

La fatigue est un désir de repos qui reflète l'épuisement. Elle diffère de la faiblesse, de l'incapacité de bouger et du refus de bouger dus à la douleur qui accompagne le mouvement. La fatigue Fatigue La fatigue survient le plus souvent dans le cadre d'un complexe symptomatique, mais même quand elle est le seul ou le principal symptômes de présentation, la fatigue est l'un des symptômes les... en apprendre davantage peut refléter l'activité d'un trouble inflammatoire systémique ou un autre trouble. Les médecins doivent essayer de distinguer la fatigue de la somnolence.

L'instabilité d'une articulation peut suggérer un trouble intra-articulaire interne ou une faiblesse des ligaments ou d'autres structures stabilisatrices péri-articulaires, qui est évaluée grâce à des tests de contrainte lors de l'examen clinique. L'instabilité est le plus souvent au niveau du genou.

Tableau
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Examen clinique

Chacune des articulations impliquées doit être inspectée et palpée et l'amplitude des mouvements doit être estimée. En cas d'atteinte polyarticulaire, certains signes non articulaires (p. ex., fièvre, amaigrissement, éruption) peuvent témoigner d'une atteinte systémique.

La position de repos des articulations est notée, ainsi que tout érythème, toute tuméfaction, toute déformation, toute abrasion cutanée ou toute piqûre. Les articulations atteintes sont comparées à leurs homologues controlatérales éventuellement indemnes ou à celles de l'examinateur.

Les articulations sont palpées avec douceur, en notant la présence et l'emplacement de la douleur, de la chaleur et de l'œdème. Il est particulièrement important de déterminer si la sensation de douleur suit l'interligne articulaire ou se situe au niveau des insertions tendineuses ou des bourses synoviales. On notera s'il existe des masses dans les parties molles, des gonflements ou des comblements anormaux des concavités ou des espaces (traduisant un épanchement articulaire ou une prolifération synoviale). La palpation d'une articulation tuméfiée permet parfois de distinguer un épanchement articulaire d'un épaississement synovial ou d'une augmentation de volume de la capsule ou des structures osseuses. Les petites articulations (p. ex., acromioclaviculaire, tibiofibulaire (tibiopéronnière), radiocubitale, sternoclaviculaire) peuvent être à l'origine d'une douleur initialement attribuée à une articulation voisine plus volumineuse. Une hypertrophie osseuse (souvent due à des ostéophytes) est notée si elle existe.

L'amplitude des mouvements actifs (amplitude maximale du mouvement que peut faire le patient) est évaluée en premier; une limitation peut refléter une faiblesse, une douleur ou une raideur ainsi que des anomalies mécaniques. Puis, l'amplitude des mouvements passifs (amplitude maximale de mobilisation de l'articulation par l'examinateur) est évaluée; une limitation passive reflète généralement des anomalies mécaniques (p. ex., cicatrices, œdème, des déformations) plutôt que de la faiblesse ou de la douleur. Les mouvements actifs et passifs d'une articulation inflammée (p. ex., par une infection ou par la goutte Goutte La goutte est une maladie causée par une hyperuricémie (taux d'urate sérique > 6,8 mg/dL [> 0,4 mmol/L]) qui entraîne la précipitation de cristaux d'urate monosodique dans et autour des articulations... en apprendre davantage  Goutte ) peuvent être très douloureux.

Une incapacité à reproduire la douleur au mouvement ou à la palpation de l'articulation suggère la possibilité d'une douleur projetée.

La répartition des atteintes articulaires doit être notée. Une atteinte symétrique de plusieurs articulations est fréquente dans les maladies systémiques (p. ex., polyarthrite rhumatoïde Polyarthrite rhumatoïde (PR) La polyarthrite rhumatoïde est une maladie chronique auto-immune systémique qui touche principalement les articulations. La polyarthrite rhumatoïde induit des lésions causées par des cytokines... en apprendre davantage Polyarthrite rhumatoïde (PR) ); une atteinte monoarticulaire (impliquant une seule articulation) ou oligoarticulaire asymétriques (impliquant 4 articulations) est plus fréquente dans l'arthrose Arthrose L'arthrose est une arthropathie chronique, caractérisée par la destruction, voire la disparition, du cartilage articulaire ainsi que d'autres modifications articulaires, dont une hypertrophie... en apprendre davantage Arthrose et l'arthrite psoriasique Rhumatisme psoriasique Le rhumatisme psoriasique est une spondyloarthropathie et une arthrite chronique inflammatoire qui se manifeste en cas de psoriasis de la peau ou des ongles. L'arthrite est souvent asymétrique... en apprendre davantage Rhumatisme psoriasique . Les petites articulations périphériques sont fréquemment touchées dans la polyarthrite rhumatoïde Polyarthrite rhumatoïde (PR) La polyarthrite rhumatoïde est une maladie chronique auto-immune systémique qui touche principalement les articulations. La polyarthrite rhumatoïde induit des lésions causées par des cytokines... en apprendre davantage Polyarthrite rhumatoïde (PR) alors que les grosses articulations et la colonne vertébrale sont plus souvent touchées dans les spondylarthropathies. Cependant, le type d'atteinte complète peut ne pas être évident au début.

On notera une éventuelle crépitation, sensation palpable ou audible semblable au grincement de dents, produite par le mouvement des structures articulaires endommagées. Cela peut être dû à une rugosité du cartilage articulaire ou aux tendons; les mouvements s'accompagnant d'une crépitation doivent être identifiés car leur connaissance peut indiquer quelles structures sont impliquées.

Les caractères spécifiques de chaque articulation doivent être recherchés. Les détails de l'examen clinique et des procédures d'arthrocentèse sont exposés séparément pour les articulations suivantes:

Examens complémentaires

Les examens biologiques et d'imagerie apportent souvent moins d'information que l'interrogatoire et l'examen clinique. Bien que certains examens complémentaires soient justifiés chez certains patients, une exploration tous azimuts est souvent inutile. Les examens complémentaires comprennent

Analyses de sang

Les examens sanguins doivent être choisis en fonction de l'anamnèse et des signes d'examen. Certains examens tels que les suivants, bien que non spécifiques, sont utiles pour étayer le diagnostic de certaines maladies rhumatismales Introduction aux troubles rhumatologiques auto-immuns Les troubles rhumatismaux auto-immuns comprennent divers syndromes tels que Myosite auto-immune Fasciite à éosinophiles Connectivite mixte Polychondrite (récidivante) atrophiante en apprendre davantage :

Des examens biologiques tels que la numération des globules blancs, la VS et la protéine C réactive permettent de déterminer si une arthrite inflammatoire est due à une maladie infectieuse ou à un autre trouble systémique, mais ces tests ne sont ni très spécifiques ni très sensibles. Par exemple, une augmentation de la VS ou de la protéine C réactive évoque une inflammation articulaire mais peut être liée à un grand nombre d'affections inflammatoires non articulaires (p. ex., infections, cancers). Inversement, ces marqueurs peuvent ne pas être élevés dans toutes les affections inflammatoires.

Imagerie

L'imagerie est souvent inutile. En particulier, les rx montrent principalement des anomalies osseuses, alors que la plupart des troubles articulaires n'affectent pas initialement les os. Cependant, l'imagerie permet d'effectuer l'évaluation initiale de problèmes articulaires ou rachidiens inexpliqués, relativement localisés, persistants ou sévères; les rx peuvent révéler des tumeurs primitives ou métastatiques, une ostéomyélite, des infarctus osseux, des calcifications périarticulaires (comme dans les tendinites calcifiantes) ou d'autres modifications des structures profondes qui peuvent échapper à l'examen clinique. En cas de suspicion d'une polyarthrite rhumatoïde Diagnostic La polyarthrite rhumatoïde est une maladie chronique auto-immune systémique qui touche principalement les articulations. La polyarthrite rhumatoïde induit des lésions causées par des cytokines... en apprendre davantage Diagnostic chronique, d'une goutte Diagnostic La goutte est une maladie causée par une hyperuricémie (taux d'urate sérique > 6,8 mg/dL [> 0,4 mmol/L]) qui entraîne la précipitation de cristaux d'urate monosodique dans et autour des articulations... en apprendre davantage  Diagnostic ou d'une arthrose Diagnostic L'arthrose est une arthropathie chronique, caractérisée par la destruction, voire la disparition, du cartilage articulaire ainsi que d'autres modifications articulaires, dont une hypertrophie... en apprendre davantage Diagnostic , des érosions, des kystes et un rétrécissement de l'interligne articulaire associé à des ostéophytes peuvent être visibles. Dans l'arthrite à cristaux de pyrophosphate de calcium Diagnostic L'arthrite à cristaux de pyrophosphate de calcium est dû à la présence de dépôts intra- et/ou extra-articulaires de pyrophosphate de calcium dihydraté. Les manifestations sont protéiformes et... en apprendre davantage  Diagnostic (pseudo-goutte), un dépôt de pyrophosphate de calcium peut être visible dans le cartilage intra-articulaire.

Concernant l'imagerie musculosquelettique, les rx sans préparation peuvent être effectuées en premier, mais elles sont souvent moins sensibles, en particulier au début de la maladie, que l'IRM, la TDM ou l'échographie. L'IRM est la technique la plus performante pour rechercher les fractures non visibles sur les rx, en particulier celles de la hanche et du bassin et pour étudier les tissus mous et les anomalies internes du genou. La TDM est utile quand l'IRM est contre-indiquée ou non disponible. L'échographie, l'arthrographie et la scintigraphie osseuse permettent de détecter certaines affections, de même qu'une biopsie osseuse, synoviale ou d'un autre tissu.

Arthrocentèse

L'arthrocentèse est la ponction à l'aiguille d'une articulation pour en retirer le liquide. En cas d'épanchement, une arthrocentèse correctement effectuée peut retirer du liquide. L'examen du liquide synovial est la façon la plus précise pour exclure une infection, diagnostiquer une arthrite microcristalline Revue générale des arthropathies microcristallines L'arthrite peut résulter d'un dépôt intra-articulaire de cristaux: Urate monosodique Pyrophosphate de calcium dihydraté Phosphate basique de calcium (apatite) Rarement, d'autres cristaux tels... en apprendre davantage et déterminer les autres causes d'épanchement articulaire. Il est indiqué en cas d'épanchement monoarticulaire aigu ou inexpliqué et en cas d'épanchement polyarticulaire inexpliqué.

L'arthrocentèse est pratiquée avec une asepsie très stricte. La présence d'une infection ou de toute éruption sur le site de ponction est une contre-indication. Les préparatifs pour recueillir des prélèvements de liquide doivent être faits avant la mise en œuvre de la procédure. On peut recourir à une anesthésie locale, par lidocaïne et/ou aérosol de difluoroéthane. De nombreuses articulations sont abordées par leur face d'extension pour éviter les nerfs, les artères et les veines, qui sont généralement situés en regard de la surface de flexion de l'articulation. Une aiguille de calibre 20 peut être utilisée pour la plupart des grandes articulations. Les petites articulations des membres supérieurs et inférieurs sont probablement plus faciles à ponctionner à l'aide d'une aiguille calibre 22 ou 23. Il faut évacuer autant de liquide que possible. On se basera sur des repères anatomiques spécifiques (voir figures arthrocentèse de l'épaule Arthrocentèse de l'épaule L'évaluation de l'épaule comprend un examen clinique et parfois une arthrocentèse. (Voir aussi Évaluation des patients qui présentent des symptômes articulaires.) L'examen clinique de l'épaule... en apprendre davantage , du coude Arthrocentèse du coude L'évaluation du coude comprend un examen clinique et parfois une arthrocentèse. (Voir aussi Évaluation des patients qui présentent des symptômes articulaires.) C'est sur la face externe de l'articulation... en apprendre davantage et du genou Arthrocentèse du genou L'évaluation du genou comprend un examen clinique et parfois une arthrocentèse. (Voir aussi Évaluation des patients qui présentent des symptômes articulaires.) Au niveau du genou, des anomalies... en apprendre davantage ). Il a été démontré que le guidage échographique augmentait la probabilité d'une aspiration réussie.

Examen du liquide synovial

Au lit du patient, les caractéristiques macroscopiques du liquide sont notées, telles sa couleur et sa turbidité.

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Les examens biologiques couramment pratiqués sur le liquide articulaire comprennent la numération des cellules, la formule leucocytaire, la coloration de Gram Coloration de Gram La microscopie est une technique rapide, mais sa fiabilité dépend de l'expérience du technicien et de la qualité de l'équipement. La réglementation réserve souvent l'utilisation du microscope... en apprendre davantage et la culture Culture La culture est la croissance d'un microrganisme sur ou dans un milieu nutritionnel solide ou liquide; l'augmentation du nombre des microrganismes facilite l'identification. La culture permet... en apprendre davantage (si une infection est suspectée), et l'examen à la recherche de cellules et de cristaux sur une goutte fraîche. Cependant, les tests à pratiquer dépendent souvent des diagnostics suspectés.

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L'examen microscopique d'une goutte de liquide synovial à la recherche de cristaux (une seule goutte de liquide articulaire est nécessaire), en utilisant la lumière polarisée, est essentiel pour le diagnostic de certitude de la goutte Diagnostic La goutte est une maladie causée par une hyperuricémie (taux d'urate sérique > 6,8 mg/dL [> 0,4 mmol/L]) qui entraîne la précipitation de cristaux d'urate monosodique dans et autour des articulations... en apprendre davantage  Diagnostic , de l'arthrite à cristaux de pyrophosphate de calcium Diagnostic L'arthrite à cristaux de pyrophosphate de calcium est dû à la présence de dépôts intra- et/ou extra-articulaires de pyrophosphate de calcium dihydraté. Les manifestations sont protéiformes et... en apprendre davantage  Diagnostic , et d'autres arthrites cristallines Revue générale des arthropathies microcristallines L'arthrite peut résulter d'un dépôt intra-articulaire de cristaux: Urate monosodique Pyrophosphate de calcium dihydraté Phosphate basique de calcium (apatite) Rarement, d'autres cristaux tels... en apprendre davantage . Un polariseur placé sur la source de lumière ainsi qu'un autre entre le prélèvement et l'œil de l'examinateur permettent de visualiser des cristaux blancs brillants biréfringents. Une lumière polarisée compensée est obtenue en insérant une lentille rouge de premier ordre, comme dans les microscopes disponibles dans le commerce.

Les cristaux les plus fréquemment observés sont ceux de la goutte Goutte La goutte est une maladie causée par une hyperuricémie (taux d'urate sérique > 6,8 mg/dL [> 0,4 mmol/L]) qui entraîne la précipitation de cristaux d'urate monosodique dans et autour des articulations... en apprendre davantage  Goutte (urate monosodique, cristaux négativement biréfringents en forme d'aiguilles) et de l'arthrite à cristaux de pyrophosphate de calcium (cristaux de pyrophosphate de calcium, cristaux rhomboïdes ou en forme de bâtonnet positivement biréfringents ou non biréfringents). Si les cristaux observés ne sont pas typiques, on pensera à certains cristaux moins fréquents (cristaux de cholestérol, cristaux lipidiques, oxalate, cryoglobulines) ou à des artefacts (p. ex., cristaux de corticostéroïdes retard).

D'autres signes présents dans le liquide synovial signent ou suggèrent parfois un diagnostic spécifique dont les suivants:

  • Microrganismes spécifiques (identifiables par coloration de Gram ou acido-résistante)

  • Spicules de moelle osseuse ou globules gras (dus à des fractures)

  • Cellules de Reiter sur des étalements traités par coloration de Wright (monocytes qui phagocytent des polynucléaires), observées le plus souvent dans les arthrites réactionnelles

  • Fragments amyloïdes (identifiables par la coloration au rouge Congo)

  • Globules rouges en faucille (falciformes) (dus à une drépanocytose)

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