La bursite est une inflammation aiguë ou chronique d'une bourse (un sac rempli de liquide tapissé par une membrane synoviale qui réduit la friction entre les tendons et l'os ou la peau). La cause de la bursite est habituellement inconnue, mais les traumatismes, répétitifs ou aigus, peuvent jouer un rôle, comme le peuvent l'infection, l'arthrose, l'arthropathie microcristalline et certaines arthropathies inflammatoires. Les symptômes comprennent des douleurs (en particulier à la mobilité ou à la pression), une tuméfaction et une sensibilité locale. Le diagnostic est habituellement clinique; cependant, l’échographie peut être nécessaire pour évaluer les bourses profondes. Le diagnostic de l'infection et de la maladie induite par les cristaux exige l'analyse du liquide bursal. Le traitement comprend la pose d'attelles, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), parfois des injections de glucocorticoïdes et le traitement de la cause sous-jacente.
Les bourses sont des cavités sacculaires ou potentielles, remplies de liquide et tapissées par une membrane synoviale, qui se trouvent là où un frottement se produit (p. ex., quand les tendons ou les muscles passent sur une saillie osseuse). Les bourses réduisent les frottements entre les éléments qui bougent et facilitent le mouvement. Certaines communiquent avec les articulations.
Cette photo montre une vue latérale d'un érythème et d'un gonflement au-dessus de la rotule chez un patient atteint de bursite prépatellaire (genou de la femme de ménage).
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Une bursite peut survenir à l'épaule (bursite sous-acromiale ou sous-deltoïdienne), en particulier en cas de tendinopathie de la coiffe des rotateurs, qui représente habituellement la lésion primitive. D'autres bourses fréquemment affectées comprennent les bourses olécrânienne (coude du mineur ou du pilier de bar), prépatellaire (genou de la femme de ménage), suprapatellaire, rétrocalcanéenne, iliopectinée (ilio-psoas), ischiatique (du tisserand), trochantérienne, de la patte d'oie et de la tête du premier métatarsien (oignon). Parfois, une bourse se rompt ou développe une communication chronique avec une articulation adjacente.
Étiologie de la bursite
La bursite peut être provoquée par les causes suivantes:
Blessures
Arthrose (p. ex., bursite de l'ilio-psoas dans l'arthrose de la hanche ou bursite de la patte d'oie dans l'arthrose du genou)
Surutilisation et/ou pression chroniques
Arthrite inflammatoire (p. ex., goutte, pseudogoutte, polyarthrite rhumatoïde, rhumatisme psoriasique, spondylarthrite)
Infection aiguë ou chronique (p. ex., Staphylococcus aureus dans les infections aiguës et les mycobactéries dans les infections chroniques)
Les causes traumatiques ou idiopathiques sont de loin les plus fréquentes. La bursite aiguë peut suivre un effort inhabituel et entraîne habituellement un épanchement de la bourse. Les bourses olécrâniennes et les bourses prépatellaires sont les bourses les plus susceptibles d'être infectées en raison de leur localisation superficielle.
La bursite chronique peut faire suite à des épisodes récurrents de bursite, à des traumatismes répétés ou à une goutte. La paroi de la bourse est épaissie, avec prolifération de sa membrane synoviale; des adhérences bursales, des formations villeuses, des languettes et des dépôts laiteux d'urate peuvent se développer.
Symptomatologie de la bursite
Une bursite aiguë provoque des douleurs, en particulier lorsque la bourse est comprimée ou étirée pendant le mouvement, et limite souvent l'amplitude des mouvements. L'amplitude du mouvement passif peut rester normale (p. ex., les patients qui ont une bursite olécranienne isolée ont une flexion-extension normale du coude). Un épanchement, parfois avec d'autres signes inflammatoires (p. ex., érythème), est souvent retrouvé si la bourse est superficielle (p. ex., olécranienne, prérotulienne). Le gonflement peut être plus important que la douleur dans la bursite olécranienne. La bursite microcristalline ou bactérienne aiguë est habituellement accompagnée d'érythème, d'œdème prenant le godet, de douleur et de chaleur autour de la bourse.
Cette photo d'un patient atteint de bursite olécranienne montre des signes d'inflammation avec érythème et gonflement de la bourse du coude. La préoccupation clinique est la cellulite avec bursite septique associée.
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La bursite chronique peut durer plusieurs mois et peut récidiver fréquemment. Les crises peuvent durer de quelques jours à plusieurs semaines. Si l'inflammation persiste près d'une articulation, l'amplitude des mouvements de l'articulation peut être limitée. Une limitation prolongée des mouvements peut conduire à l'atrophie musculaire.
Diagnostic de bursite
Principalement l'anamnèse et l'examen clinique
Parfois, échographie ou IRM pour une bursite profonde (p. ex., bourse sous-acromiale à l'épaule)
Aspiration en cas de suspicion d'infection, d'hémorragie (due à un traumatisme ou à des anticoagulants) ou de bursite microcristalline
Une bursite superficielle doit être suspectée en cas de gonflement ou de signes d'inflammation en regard d'une bourse. Une bursite profonde est suspectée en cas de douleur inexpliquée aggravée par le mouvement ou la pression à la palpation dans un site compatible avec une bursite. Habituellement, la bursite peut être diagnostiquée cliniquement. L'échographie ou l'IRM peuvent confirmer le diagnostic quand les bourses profondes ne sont pas facilement accessibles pour l'inspection, la palpation ou l'aspiration. Ces examens sont effectués pour confirmer un diagnostic suspecté ou exclure d'autres possibilités. Ces techniques d'imagerie augmentent la précision de l'identification des structures impliquées.
Si la tuméfaction est particulièrement douloureuse, érythémateuse ou chaude, lorsque la suspicion d'infection ou d'autres affections inflammatoires telles que l'arthrite microcristalline est très élevée, une ponction-aspiration de la bourse doit être tentée. Cela peut être effectué en utilisant l'anatomie de surface ou par un guidage radiographique ou échographique. L'aspiration est particulièrement importante chez les patients immunodéprimés, car les signes et les symptômes de l'infection chronique peuvent être minimes. Sous anesthésie locale et avec une technique aseptique, du liquide est retiré de la bourse; l’analyse comprend une numération cellulaire, une coloration de Gram et une culture, et la recherche microscopique de cristaux. La coloration de Gram, bien qu'utile si elle est positive, peut ne pas être spécifique et les numérations des globules blancs dans les bourses infectées sont habituellement moindres que celles trouvées dans les articulations septiques. Les cristaux d'urate sont facilement observés par microscopie à lumière polarisée, mais les cristaux d'apatite caractéristiques des tendinites calcifiantes n'apparaissent que comme des fragments brillants non biréfringents. Des cristaux de plaques de cholestérol peuvent être observés dans la bursite rhumatoïde chronique.
Des signes d'inflammation aiguë peuvent être observés dans et autour du genou gauche. Chez certains patients atteints de bursite septique, une infection cutanée sus-jacente est présente, il peut s'agir d'une lacération infectée, d'une abrasion ou, comme sur cette image, d'une cellulite.
By permission of the publisher. From Gilliland B, Wener M: Atlas of Infectious Diseases: Skin, Soft Tissue, Bone and Joint Infections. Edited by G Mandell (series editor) and TP Bleck. Philadelphia, Current Medicine, 1995.
La bursite aiguë doit être distinguée de l'hémorragie dans une bourse, qui doit être envisagée en particulier lorsqu'un patient qui prend des anticoagulants développe un gonflement aigu de la bourse. La bursite hémorragique peut provoquer des manifestations similaires parce que le sang est un facteur d'inflammation. Le liquide dans la bursite traumatique est habituellement sérosanguinolent. La cellulite peut causer des signes d’inflammation, mais ne provoque normalement pas d’épanchement bursal; une cellulite recouvrant la bourse est une contre-indication relative à la ponction de la bourse à travers la cellulite, mais si une bursite septique est fortement suspectée, l'aspiration doit être effectuée et permettra probablement l'identification par culture du microrganisme infectant.
Traitement de la bursite
Repos suivi d'une kinésithérapie
Médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
Traitement de l'arthrite microcristalline ou de l'infection
Parfois, une injection de glucocorticoïdes
Pour les maladies induites par les cristaux, voir traitement de la goutte et pseudogoutte.
En cas de suspicion d'infection, des antibiotiques empiriques efficaces contre S. aureus doivent être administrés initialement, après aspiration de la bourse et obtention des cultures (voir traitement des infections staphylococciques). Le choix ultérieur de l'antibiotique est déterminé par les résultats de la coloration de Gram et la culture. La bursite infectieuse nécessite un drainage ou parfois une exérèse outre les antibiotiques.
La bursite aiguë non septique est traitée par une modification de l'activité et des AINS, parfois par d'autres antalgiques. La kinésithérapie et les mouvements volontaires doivent être augmentés selon la tolérance. Cela peut accélérer la restauration de l'amplitude des mouvements. Les exercices pendulaires sont utiles pour l'articulation de l'épaule.
L'injection de glucocorticoïdes peut être envisagée si la bursite (p. ex., bursite sous-acromiale) est persistante, si une infection a été exclue et si les médicaments oraux et le repos ne suffisent pas. Il a été démontré que les injections de glucocorticoïdes soulageaient à court terme (< 6 semaines) la douleur de la bursite de l'épaule ou d'affections apparentées (p. ex., tendinopathie de la coiffe des rotateurs) (1, 2).
L'injection dans la bourse de 0,5 à 1 mL de glucocorticoïdes retard (p. ex., acétonide de triamcinolone 40 mg/mL) est généralement réservée aux bourses profondes (trochantérienne, sous-acromiale ou de la patte d'oie). Elle est moins fréquemment pratiquée sur des bourses superficielles (p. ex., olécranienne, prépatellaire). Environ 1 mL d'anesthésique local (p. ex., lidocaïne à 2%) peut être injecté avant ou avec l’injection de glucocorticoïdes. La posologie et le volume de glucocorticoïdes peuvent varier selon la taille de la bourse. Rarement, une poussée de symptômes survient dans les quelques heures suivant l'injection d'un glucocorticoïde retard (poussée post-injection); la réaction locale douloureuse est considérée comme étant due à une synovite chimique en réponse aux cristaux dans la suspension de glucocorticoïde. Elle survient généralement dans les ≤ 24 heures suivant l'injection et dure habituellement ≤ 48 heures. Les patients peuvent utiliser des compresses froides associées à des analgésiques pour soulager les symptômes.
La bursite chronique est traitée comme la bursite aiguë, si ce n'est qu'attelles et repos sont moins susceptibles d'être utiles et les exercices amples de mobilisation sont particulièrement importants. Rarement, la bourse doit être excisée.
Références pour le traitement
1. Steuri R, Sattelmayer M, Elsig S, et al. Effectiveness of conservative interventions including exercise, manual therapy and medical management in adults with shoulder impingement: a systematic review and meta-analysis of RCTs. Br J Sports Med. 51(18):1340-1347, 2017. doi:10.1136/bjsports-2016-096515
2. Sun Y, Chen J, Li H, Jiang J, Chen S. Steroid Injection and Nonsteroidal Anti-inflammatory Agents for Shoulder Pain: A PRISMA Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Medicine (Baltimore). 94(50):e2216, 2015. doi:10.1097/MD.0000000000002216
Points clés
Les causes habituelles de bursites sont les blessures et la sur-utilisation, mais l'infection et l'arthrite induite par des cristaux sont possibles.
Aspirer du liquide synovial pour diagnostiquer une bursite bactérienne ou induite par des cristaux lorsque l'olécrane ou la bourse prépatellaire sont touchés ou en cas de chaleur, d'érythème, de douleur et d'œdème prenant le godet.
En l'absence d'infection, traiter la plupart des cas par le repos, les AINS à dose élevée, et parfois une injection intrabursale de glucocorticoïdes.
