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Stéatose hépatique non alcoolique

Par

Danielle Tholey

, MD, Thomas Jefferson University Hospital

Dernière révision totale oct. 2019| Dernière modification du contenu oct. 2019
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La stéatose hépatique est une accumulation excessive de lipides dans les hépatocytes. La stéatose hépatique non alcoolique comprend la simple infiltration graisseuse (une maladie bénigne appelée stéatose hépatique), alors que la stéatohépatite non alcoolique est définie comme la présence de graisse entraînant une lipotoxicité et des lésions inflammatoires des hépatocytes. Histologiquement, la NASH est indiscernable de l'hépatite alcoolique. Ainsi, pour diagnostiquer la NASH, la consommation d'alcool sous-jacente doit être exclue. Différencier la stéatose simple de la NASH peut être difficile et des enzymes hépatiques élevées ne sont pas un facteur prédictif sensible permettant d'identifier la NASH. La présence d'un syndrome métabolique (obésité, dyslipidémie, hypertension et intolérance au glucose) augmente la probabilité qu'un patient ait une sténose NASH plutôt qu'une stéatose simple. La pathogénie est mal connue mais elle semble liée à l'insulinorésistance (p. ex., dans l'obésité ou le syndrome métabolique). La plupart des patients sont asymptomatiques. Bien que les tests diagnostiques non invasifs soient généralement suffisants, la biopsie hépatique reste la référence. Le traitement comprend l'élimination des causes et des facteurs de risque; de nouvelles thérapies apparaissent rapidement mais sont encore en phase d'essai clinique.

(Voir aussi the American Association for the Study of Liver Diseases 2018 practice guidance on the diagnosis and management of NAFLD.)

La stéatose hépatique non alcoolique comprend une infiltration graisseuse simple (affection bénigne appelée stéatose hépatique) et une stéatohépatite non alcoolique (NASH), une variante moins commune, mais plus importante. La stéatohépatite non alcoolique (NASH, parfois appelée stéatonécrose) est diagnostiquée le plus souvent chez les patients dont l'âge se situe entre 40 et 60 ans, mais peut être observée dans toutes les classes d'âge. De nombreux patients atteints présentent une obésité, un diabète de type 2 (ou une intolérance au glucose), une dyslipidémie et/ou un syndrome métabolique.

Physiopathologie

La stéatose hépatique se développe pour de nombreuses raisons, implique de nombreux mécanismes biochimiques différents, et provoque différents types de lésions hépatiques. La physiopathologie implique l'accumulation de graisse (stéatose), une inflammation et, de manière variable, une fibrose. La stéatose hépatique résulte d'une accumulation de triglycérides. Les mécanismes possibles à l'origine d'une stéatose comprennent une synthèse diminuée des lipoprotéines de très faible densité (VLDL) et une augmentation de la synthèse des triglycérides hépatiques (peut-être due à une diminution de l'oxydation des acides gras ou à une augmentation des acides gras libres transportés pour métabolisation au foie). L'inflammation peut entraîner des lésions des membranes cellulaires dues à une peroxydation lipidique. Ces changements peuvent stimuler les cellules de Kupffer, provoquant une fibrose. À un stade avancé, la stéatohépatite non alcoolique (NASH) peut causer une cirrhose et une hypertension portale.

Symptomatologie

La plupart des patients sont asymptomatiques. Cependant, certains présentent une fatigue, une sensation de malaise, ou ressentent un inconfort au niveau de l'hypochondre droit de l'abdomen. Une hépatomégalie est observée chez environ 75% des patients. Une splénomégalie peut se développer si une fibrose hépatique de stade avancé est présente et est habituellement le premier signe d'une hypertension portale. Les patients qui ont une cirrhose due à une stéatohépatite non alcoolique (NASH) peuvent être asymptomatiques, peuvent ne pas présenter les signes habituels d'une hépatopathie chronique.

Diagnostic

  • Antécédents (présence de facteurs de risque, de consommation excessive d'alcool)

  • Tests sérologiques qui excluent les hépatites B et C

  • Preuve échographique de stéatose ou à l'élastographie par IRM avec fraction graisseuse

Le diagnostic de NASH doit être suspecté chez les patients présentant un syndrome métabolique (obésité, diabète de type 2, hypertension ou dyslipidémie) et chez les patients présentant des anomalies biologiques non expliquées suggérant une hépatopathie. Différencier la stéatose simple de la NASH peut être difficile et des enzymes hépatiques élevées ne sont pas un facteur prédictif sensible permettant d'identifier la NASH. Un syndrome métabolique ainsi qu'une élévation de la ferritine augmentent la probabilité qu'un patient ait une NASH plutôt qu'une stéatose simple. En outre, les systèmes de notation clinique tels que le score FIB4, le "NAFLD fibrosis score calculator" ou le "laboratory NASH FibroSure®" peuvent identifier les patients à risque de fibrose et donc ceux qui sont plus susceptibles d'avoir une NASH et d'être à risque de progression vers une cirrhose. Lorsque les enzymes hépatiques sont élevées, les anomalies biologiques les plus fréquentes sont des augmentations des aminotransférases. Contrairement à la maladie hépatique alcoolique, le rapport aspartate aminotransférase (AST)/alanine aminotransférase (ALT) dans la NASH est habituellement < 1. La phosphatase alcaline et la gamma-glutamyl transférase (GGT) sont parfois augmentées. Une hyperbilirubinémie, un allongement du temps de prothrombine (temps de Quick [TQ]), et une hypoalbuminémie sont rares.

Pour un diagnostic, des indices solides (tels que des antécédents corroborés par des amis et parents) confirmant que la consommation d'alcool n'est pas excessive (p. ex., est < 20 g/jour) sont nécessaires. Les tests sérologiques doivent montrer l'absence d'infection par le virus de l'hépatite B et C (c'est-à-dire, l'Ag de surface de l'hépatite B et les Ac contre le virus de l'hépatite C doivent être négatifs). La biopsie hépatique révèle des lésions similaires à celles observées dans l'hépatite alcoolique, qui comprennent généralement de grandes gouttelettes de matière grasse (infiltration graisseuse macrovésiculaire) de même qu'une fibrose péricellulaire. Les indications de la biopsie comprennent des signes inexpliqués d'hypertension portale (p. ex., splénomégalie, cytopénie) et des élévations inexpliquées des transaminases qui persistent pendant > 6 mois chez un patient présentant un diabète, une obésité, ou une dyslipidémie.

L'imagerie, dont l'échographie, la TDM, et en particulier l'IRM, peut identifier une stéatose hépatique. Des mesures non invasives de la fibrose telles que l'élastographie transitoire (un test qui utilise à la fois des ultrasons et des ondes élastiques de basse fréquence), l'élastographie ultrasonore, ou l'élastographie par IRM peuvent évaluer la gravité de la stéatose et estimer la fibrose, évitant ainsi la biopsie hépatique dans de nombreux cas (1,2). L'élastographie transitoire et l'élastographie échographique peuvent être limitées par l'habitus du corps (en présence de trop de graisse pour que les ondes ultrasonores pénètrent de manière adéquate), alors que l'élastographie par IRM ne l'est pas. Cependant, ces tests ne permettent pas d'identifier l'inflammation typique de la stéatohépatite non alcoolique (NASH) et ne permettent pas de différencier la NASH des autres causes de stéatose hépatique.

Références pour le diagnostic

  • Cassinotto C, Boursier J, de Ledinghen V, et al: Liver stiffness in nonalcoholic fatty liver disease: A comparison of supersonic shear imaging, FibroScan, and ARFI with liver biopsy. Hepatology 63(6):1817-1827, 2016. doi: 10.1002/hep.28394. 

  • Lee MS, Bae JM, Joo SK, et al: Prospective comparison among transient elastography, supersonic shear imaging and ARFI for predicting fibrosis in nonalcoholic fatty liver disease. PLoS One 12(11)e:0188321, 2017. doi: 10.1371/journal.pone.0188321. eCollection 2017. Erratum in: PLoS One 3(6):e0200055, 2018. doi: 10.1371/journal.pone.0200055. eCollection 2018.

Pronostic

Le pronostic dépend du degré de fibrose et est la seule mesure corrélée avec la mortalité liée au foie et la nécessité d'une transplantation hépatique (1). Le pronostic est difficile, bien que les patients qui ont une stéatose hépatique non alcoolique et qui ont une NASH à l'histologie et des preuves de fibrose sont plus susceptibles de développer une cirrhose (2). Il a été estimé que 10% des patients qui présentent une stéatose hépatique non alcoolique évoluent vers la cirrhose sur une période de 20 ans (3). L'alcool ainsi que certains médicaments (p. ex., les médicaments cytotoxiques) et les troubles métaboliques sont associés à une accélération de la stéatohépatite non alcoolique (NASH). Par conséquent, même une consommation modeste d'alcool doit être évitée étant donné le risque de progression accélérée vers la fibrose. Le pronostic est souvent bon à moins que des complications (p. ex., une hémorragie variqueuse) ne se développent.

Références pour le pronostic

  • Angulo P, Kleiner DE, Dam-Larsen S, et al: Liver fibrosis, but no other histologic features, is associated with long-term outcomes of patients with nonalcoholic fatty liver disease. Gastroenterology 149(2):389-398, 2015. e10. doi: 10.1053/j.gastro.2015.04.043.

  • American Association for the Study of Liver Diseases 2018 practice guidelines.

  • Nasr P, Ignatova S, Kechagias E, et al: Natural history of nonalcoholic fatty liver disease: A prospective follow-up study with serial biopsies. Hepatol Commun 2(2);199-210, 2017. doi: 10.1002/hep4.1134. eCollection 2018 Feb.

Traitement

  • Élimination des causes et contrôle des facteurs de risque

Le seul objectif de traitement largement accepté consiste à éliminer les causes potentielles et les facteurs de risque. Un tel objectif peut comprendre l'arrêt des médicaments ou des toxines, une perte de poids, et le traitement de la dyslipidémie ou un traitement de l'hyperglycémie. Des données préliminaires suggèrent que les thiazolidinediones et la vitamine E permettent de corriger les anomalies biochimiques et histologiques de la stéatohépatite non alcoolique (NASH) mais n'améliorent pas la fibrose. De nombreux autres traitements (p. ex., acide ursodésoxycholique, métronidazole, metformine, bétaïne, glucagon, perfusion de glutamine) ne se sont pas révélés d'une efficacité certaine.

Il existe actuellement de nombreuses thérapies émergentes de la NASH ciblant plusieurs voies moléculaires différentes, dont les peroxisome proliferator-activated receptor-alpha (PPAR-alpha), les glucagon-like peptide-1 (GLP-1) modulators et les farnesoid X receptor (FXR) ligands. Ces nouvelles thérapies sont prometteuses en ce qui concerne à la fois la résolution de la NASH et l'inversion de la fibrose préexistante. Une étude plus approfondie avec plusieurs essais cliniques de phase 3 est en cours.

Points clés

  • La stéatose hépatique non alcoolique comprend une maladie bénigne appelée stéatose hépatique ainsi que la stéatohépatite non alcoolique (NASH).

  • La NASH provoque des lésions histologiques du foie similaires à celles de l'hépatite alcoolique, mais elle se produit chez des patients qui ne sont pas alcooliques mais qui sont souvent obèses ou qui ont un diabète de type 2 ou une dyslipidémie.

  • Les symptômes sont généralement absents, mais certains patients éprouvent une gêne au niveau de l'hypochondre droit, de la fatigue et/ou une sensation de malaise.

  • Des signes d'hypertension portale et de cirrhose peuvent finalement apparaître et représenter les premières manifestations.

  • Exclure un alcoolisme (par l'anamnèse corroborée) et l'hépatite B et C (par des tests sérologiques) et effectuer une biopsie du foie.

  • Éliminer les causes et contrôler les facteurs de risque, lorsque cela est possible.

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