Varices

Habituellement, le patient présente initialement une hémorragie gastro-intestinale haute soudaine, non douloureuse, abondante et souvent massive. Une hématémèse peut être présente si le saignement est sévère. Des signes de choc peuvent être présents. L'hémorragie provient habituellement de l'œsophage distal, moins souvent du fundus gastrique. L'hémorragie des varices gastriques peut également être aiguë, mais est plus fréquemment subaiguë ou chronique.

Une hémorragie digestive peut déclencher une encéphalopathie hépatique en cas de fonction hépatique altérée.

• Endoscopie

• Évaluation d'une coagulopathie

Les varices œsophagiennes et gastriques sont diagnostiquées au mieux par l'endoscopie, qui peut identifier également les varices à haut risque d'hémorragie (p. ex., celles présentant des taches rouges) (1). L'endoscopie est également capitale pour éliminer les autres causes d'hémorragie aiguë (p. ex., ulcère gastroduodénal), même chez le patient porteur de varices; en effet, jusqu'à un tiers des patients atteints de cirrhose connue qui ont une hémorragie digestive haute ont une source non variqueuse (2).

Saignement des varices œsophagiennes

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Hémorragie d'une varice rompue (flèche).

Image provided by David M. Martin, MD.

Les varices étant habituellement en relation avec une maladie hépatique sévère, le bilan d'une possible coagulopathie est important. Les examens biologiques comprennent une numération formule sanguine avec plaquettes, le temps de prothrombine, le temps partiel de thromboplastine [= TPP, TCK, TCA, TPP] et des tests hépatiques. En cas d'hémorragie, le patient doit être groupé avec recherche d'agglutinines irrégulières pour les multiples culots globulaires (habituellement ≥ 6).

• Traitement des voies respiratoires et réanimation liquidienne, y compris transfusion sanguine si nécessaire

• Ligature endoscopique (en second choix de la sclérothérapie)

• Octréotide IV

• Parfois, antibiotiques

• Parfois, procédure d'anastomose portosystémique intrahépatique par voie transjugulaire (TIPS)

Le traitement des voies respiratoires et la réanimation liquidienne, qui comprend une transfusion si nécessaire, sont effectuées pour traiter l'hypovolémie et le choc hémorragique. Les patients présentant des anomalies de la coagulation (p. ex., international normalized ratio [INR] significativement élevé) peuvent être traités par 1 à 2 unités de plasma frais congelé, lesquelles doivent être administrées avec prudence parce que de grands volumes de liquide administrés à des patients qui ne sont pas hypovolémiques peuvent favoriser le saignement des varices et sont associés à une mortalité plus élevée (1).

Les patients présentant une cirrhose connue et des saignements gastro-intestinaux sont à risque d'infection bactérienne et doivent recevoir une prophylaxie antibiotique par norfloxacine ou ceftriaxone.

Si un patient qui prend un bêta-bloqueur non sélectif (p. ex., propanolol) pour la prophylaxie primaire des saignements variqueux présente une hémorragie active et une hypotension, le bêta-bloqueur doit être arrêté.

Les varices n'étant diagnostiquées que pendant l'endoscopie, le traitement principal est endoscopique. La ligature endoscopique des varices est préférée à la sclérothérapie par injection. Dans le même temps, l'octréotide IV (un analogue synthétique de la somatostatine, qui peut également être utilisé) doit être administré avec un bolus initial suivi d'une perfusion pendant 3 à 5 jours après l'endoscopie (2). L'octréotide augmente la résistance vasculaire splanchnique en inhibant la libération des hormones vasodilatatrices splanchniques (p. ex., glucagon et vasoactive intestinal peptide). L'octréotide est préféré aux agents antérieurement utilisés, tels que la vasopressine et la terlipressine, car il a moins d'effets indésirables (3).

L'administration d'acide tranexamique chez certains patients atteints de cirrhose peut augmenter le taux de succès de la ligature endoscopique et diminuer le taux de resaignement (4).

Si l'hémorragie persiste ou récidive malgré ces mesures, les techniques d'urgence pour dériver le sang du système porte à la veine cave peuvent abaisser la pression portale et diminuer l'hémorragie. Une procédure d'anastomose portosystémique intrahépatique par voie transjugulaire (TIPS) est l'intervention d'urgence de choix (5). Il s'agit d'une procédure radiologique invasive dans laquelle un fil conducteur est introduit par la veine cave inférieure à travers le parenchyme hépatique dans la circulation portale. Le passage est dilaté par un cathéter à ballonnet et un stent métallique est inséré, créant un pontage entre les hémodynamiques veineuses portes et hépatiques. La taille du stent est cruciale. Si elle est trop grande, une encéphalopathie hépatique apparaît du fait de la dérivation d'un flux sanguin portal trop important à partir du foie. Si le stent est trop petit, il est plus susceptible de s'occlure.

La compression mécanique des varices hémorragiques avec une sonde de Blakemore ou l'une de ses variantes est associée à une morbidité considérable et ne doit pas être utilisée en traitement de première intention. Cependant, une telle sonde permettrait une compression des varices en attendant la décompression par une d'anastomose portosystémique intrahépatique par voie transjugulaire (TIPS) ou une intervention chirurgicale. La sonde est une sonde nasogastrique flexible avec un ballonnet gastrique et œsophagien. Après insertion, le ballonnet gastrique est gonflé avec un volume fixe d'air et une traction est appliquée à la sonde pour tirer le ballonnet contre la jonction gastro-œsophagienne. Ce ballonnet est souvent suffisant pour contrôler l'hémorragie, mais si ce n'est pas le cas, le ballonnet œsophagien est gonflé à la pression de 25 mmHg. Le procédé est très inconfortable et peut induire une perforation de l’œsophage et des inhalations; ainsi, l'intubation endotrachéale et la sédation IV sont souvent recommandées.

Des stents œsophagiens métalliques extensibles ont été utilisés avec succès pour tamponner les saignements.

La transplantation hépatique peut également décomprimer le système porte, mais n'est possible que si le patient est déjà sur une liste de transplantation.

Le traitement médical à long terme de l'hypertension portale (par bêta-bloqueurs et dérivés nitrés) est décrit ailleurs. Le traitement de l'encéphalopathie porto-systémique peut être nécessaire.

La splénectomie permet de traiter les hémorragies variqueuses gastriques dues à une thrombose de la veine splénique (parfois une séquelle de pancréatite).

Calculateur clinique 

Indicateur de risque / Indicateur de survie d’un TIPS (Shunt intra-hépatique par voie transjugulaire [Shunt intra-hépatique par voie transjugulaire])

Chez environ 40% des patients, l’hémorragie variqueuse s’arrête spontanément.

La mortalité est de 15 à 25% à 6 semaines; la mortalité à 5 ans varie de 20 à 80% selon les complications qui reflètent la gravité de la maladie hépatique sous-jacente (1). L'hémorragie est souvent fatale en cas d'insuffisance hépatocellulaire sévère (p. ex., cirrhose à stade avancé), alors qu'en cas d'insuffisance hépatique minime, le patient survit habituellement à l'épisode.

Les patients qui survivent présentent un risque élevé de nouvelles hémorragies variqueuses. L'endoscopie ou la pharmacothérapie en cours (c'est-à-dire, ligature endoscopique ou les bêta-bloqueurs non sélectifs) réduit significativement ce risque, avec des taux de récidive hémorragique rapportés allant de 5 à 60% selon la stratégie thérapeutique (2, 3). Cependant, l'effet global sur la mortalité à long terme semble être marginal, probablement en raison de la maladie hépatique sous-jacente.