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Revue générale de l'hépatite chronique

Par

Sonal Kumar

, MD, MPH, Weill Cornell Medical College

Dernière révision totale oct. 2019| Dernière modification du contenu oct. 2019
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L'hépatite chronique est une hépatite qui dure > 6 mois. Les causes fréquentes comprennent les virus des hépatites B et C, les maladies hépatiques auto-immunes et la stéatohépatite (stéatohépatite non alcoolique ou hépatite alcoolique). De nombreux patients n'ont pas d'antécédents d'hépatite aiguë et la première manifestation peut être la découverte d'une élévation asymptomatique des transaminases. Certains patients présentent d'emblée une cirrhose ou une de ses complications (p. ex., une hypertension portale). La biopsie hépatique est nécessaire pour confirmer le diagnostic et pour estimer la gravité de l'atteinte. Le traitement est celui des complications et de la cause sous-jacente (p. ex., corticostéroïdes pour une hépatite auto-immune, traitement antiviral pour une hépatite virale). La transplantation hépatique est souvent indiquée en cas de cirrhose décompensée.

Une hépatite qui dure > 6 mois est généralement considérée comme chronique, bien que cette durée soit arbitraire.

Étiologie

Causes habituelles

Les causes d'hépatite chronique les plus fréquentes sont

Le virus de l'hépatite B (HBV) et le virus de l'hépatite C (HCV) sont des causes fréquentes d'hépatite chronique; 5 à 10% des cas d'infection par l'HBV, avec ou sans co-infection par le virus de l'hépatite D (HDV) et environ 75% des cas d'infection par le HCV passent à la chronicité. Les taux sont plus élevés dans le cas des infections par le HBV chez l'enfant (p. ex., jusqu'à 90% des nouveau-nés infectés et 25 à 50% des jeunes enfants). Bien que le mécanisme de chronicité reste mal connu, les lésions hépatiques sont principalement dues à la réaction immunitaire secondaire à l'infection.

Rarement, le virus de l'hépatite E du génotype 3 a été impliqué dans l'hépatite chronique.

Le virus de l'hépatite A ne provoque pas d'hépatite chronique.

La NASH se développe le plus souvent chez les patients qui ont au moins l'un des facteurs de risque suivants:

  • Obésité

  • Dyslipidémie

  • Intolérance au glucose

L'hépatite alcoolique (une association de stéatose hépatique, d'inflammation diffuse du foie et de nécrose hépatique) est le résultat d'une consommation excessive d'alcool.

L'hépatite auto-immune (lésion hépatocellulaire à médiation immunitaire) représente une proportion élevée des hépatites non causées par des virus ou des stéatohépatites; les signes d'hépatite auto-immune comprennent les éléments suivants:

  • La présence de marqueurs sérologiques auto-immuns (p. ex., anticorps antinucléaires [ANA], anticorps anti-muscle lisse, anticorps microsomiaux foie-rein)

  • Association à des haplotypes d'histocompatibilité fréquents dans les maladies auto-immunes (p. ex., HLA-B1, HLA-B8, HLA-DR3, HLA-DR4)

  • Prédominance de lymphocytes T et de plasmocytes dans les lésions histologiques du foie

  • Anomalies complexes in vitro de l'immunité cellulaire et des fonctions de régulation immunitaire

  • Association avec d'autres anomalies auto-immunes (p. ex., polyarthrite rhumatoïde, anémie hémolytique auto-immune, glomérulonéphrite proliférative)

  • Une réponse au traitement par les corticostéroïdes ou les immunosuppresseurs

Causes moins fréquentes

La cholangite biliaire primitive (anciennement, cirrhose biliaire primitive) est un processus à médiation immunitaire entraînant des lésions des voies biliaires. Les patients ont habituellement un test aux Ac antimitochondries positif et une élévation des phosphatases alcalines. La plupart des patients qui ont une cholangite biliaire primitive sont des femmes. Les symptômes comprennent une fatigue, des douleurs articulaires et un prurit.

Parfois, l'hépatite chronique possède certaines caractéristiques d'une hépatite auto-immune et d'une autre atteinte hépatique chronique (p. ex., cholangite biliaire primitive). Ces affections sont appelées syndromes de chevauchement (overlap syndrome).

Nombre de médicaments, dont l'isoniazide, la méthyldopa, la nitrofurantoïne, et, rarement, le paracétamol, peuvent entraîner une hépatite chronique. Le mécanisme varie selon le médicament et peut impliquer des réponses immunitaires anormales, des métabolites intermédiaires cytotoxiques ou des effets métaboliques d'origine génétique.

Plus rarement, une hépatite chronique peut résulter d'un déficit en alpha-1-antitrypsine, maladie cœliaque, d'un trouble thyroïdien, d'une hémochromatose héréditaire ou de la maladie de Wilson.

Classification

Les cas d'hépatite chronique étaient autrefois classés sur le plan histologique comme des hépatites persistantes, chroniques lobulaires ou des hépatites chroniques actives. La classification actuelle spécifie ce qui suit:

  • L'étiologie

  • L'intensité de l'inflammation et de la nécrose histologiques (grade)

  • Le degré de fibrose histologique (stade)

L'inflammation et la nécrose sont potentiellement réversibles; la fibrose ne l'est généralement pas.

Symptomatologie

Les signes cliniques de l'hépatite chronique sont très variables. Près d'1/3 des cas se développent après une hépatite aiguë, mais la plupart ont un début insidieux de novo.

De nombreux patients sont asymptomatiques, en particulier lors d'une infection chronique à HCV. Cependant, une altération de l'état général, une anorexie et une asthénie sont fréquentes, parfois une fébricule et une sensation de gêne non spécifique de la partie supérieure de l'abdomen sont observées. L'ictère est habituellement absent.

Souvent, en particulier dans le cas du HCV, les premiers signes sont

Quelques patients atteints d'hépatite chronique présentent des symptômes de cholestase (p. ex., ictère, prurit, selles claires, stéatorrhée).

Dans les hépatites auto-immunes, en particulier chez la jeune femme, pratiquement tous les systèmes de l'organisme peuvent être touchés et le tableau peut associer une acné, une aménorrhée, des arthralgies, une rectocolite hémorragique, une fibrose pulmonaire, une thyroïdite, une néphropathie et une anémie hémolytique.

L'hépatite C chronique est parfois associée à un lichen plan, à une vascularite cutanéo-muqueuse, à une glomérulonéphrite, à une porphyrie cutanée tardive, à une cryoglobulinémie mixte et, peut-être, à un lymphome à cellules B non hodgkinien. Les symptômes de la cryoglobulinémie se traduisent par une fatigue, des myalgies, des arthralgies, une neuropathie, une glomérulonéphrite et des éruptions cutanées (urticaire, purpura, vascularite leucocytoclasique); la cryoglobulinémie asymptomatique est plus fréquente.

Diagnostic

  • Bilan hépatique compatible avec une hépatite

  • Tests sérologiques viraux

  • Éventuellement auto-Ac, Ig, taux d'alpha-1-antitrypsine et autres examens

  • Parfois, biopsie

  • Albumine sérique, numération plaquettaire et rapport temps de prothrombine (temps de Quick [TQ])/normalisé international (TQ/INR)

(Voir aussi the American Association for the Study of Liver Disease’s practice guideline Diagnosis, Management, and Treatment of Hepatitis C and the U.S. Preventive Services Task Force’s clinical guideline Hepatitis C: Screening.)

Une hépatite chronique est suspectée chez les patients qui présentent l'un des éléments suivants:

  • Symptomatologie évocatrice

  • Élévations des transaminases notées de manière inattendue

  • Hépatite aiguë déjà diagnostiquée

En outre, pour identifier les patients asymptomatiques, le Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recommande de tester tous les sujets nés entre 1945 et 1965 une fois pour l'hépatite C.

Tests hépatiques

Des tests hépatiques sont nécessaires s'ils ne sont pas effectués antérieurement et comprennent l'alanine aminotransférase sérique, l'aspartate aminotransférase (AST), la phosphatase alcaline et la bilirubine.

L'élévation des transaminases est l'anomalie biologique la plus caractéristique. Malgré une fluctuation possible des taux, ils se situent généralement entre 100 à 500 UI/L (1,67 à 8,35 microkat/L). Les ALAT sont habituellement plus élevées que les ASAT. Le taux des transaminases peut être normal au cours d'une hépatite chronique si la maladie est quiescente, en particulier dans le cas de l'HCV et de stéatose hépatique non alcoolique.

La phosphatase alcaline est habituellement normale ou seulement légèrement élevée, mais est parfois très élevée, en particulier dans la cholangite biliaire primitive.

La bilirubinémie est habituellement normale sauf en cas de maladie sévère ou avancée.

Autres examens de laboratoire

Si les résultats de laboratoire évoquent l'existence d'une hépatite, les sérologies virales sont effectuées pour éliminer une infection par l'HBV ou l'HCV (voir tableaux Sérologie de l'hépatite B et Sérologie de l'hépatite C). À moins que ces tests n'indiquent une cause virale, d'autres tests sont nécessaires.

Les tests qui sont ensuite effectués comprennent les suivants

  • Auto-anticorps (anticorps anti-nucléaires, anticorps anti-muscle lisse, anticorps anti-mitochondries, anticorps microsomaux foie et rein)

  • Immunoglobulines

  • Examens pour la maladie cœliaque (anticorps transglutaminase tissulaire)

  • Taux d'alpha-1-antitrypsine

  • Taux de fer et de ferritine et capacité totale de fixation du fer

La maladie de Wilson est recherchée chez l'enfant et le jeune adulte en dosant la céruléoplasminémie.

Les élévations prononcées des Ig sériques évoquent une hépatite auto-immune, mais ne sont pas spécifiques.

L'hépatite auto-immune est habituellement diagnostiquée sur la présence d'Ac antinucléaires (AAN), d'anti–muscle lisse ou d'anti-microsomes de foie/rein type 1 (anti-LKM 1) à des titres de 1:80 (chez l'adulte) ou 1:20 (chez l'enfant). Des anticorps anti-mitochondriaux sont parfois présents chez les patients qui ont une hépatite auto-immune mais sont plus souvent présents dans la cholangite biliaire primitive. (Voir aussi the American Association for the Study of Liver Disease's practice guideline Diagnosis and management of autoimmune hepatitis.)

L'albumine sérique, la numération plaquettaire, et le temps de prothrombine (temps de Quick [TQ]) doivent être mesurés afin d'évaluer la fonction hépatique; un taux d'albumine sérique bas, une numération plaquettaire basse, ou un temps de prothrombine (temps de Quick [TQ]) prolongé peuvent faire évoquer une cirrhose et même une hypertension portale.

Si la cause de l'hépatite est identifiée, des tests non invasifs (p. ex., élastographie par ultrasons, mesure des marqueurs sérologiques associée à l'âge et au sexe du patient pour obtenir un score de fibrose) peuvent être effectués pour évaluer la gravité de l'hépatite chronique et le degré de fibrose hépatique.

Biopsie

Contrairement à l'hépatite aiguë, une biopsie peut être nécessaire pour confirmer le diagnostic ou l'étiologie de l'hépatite chronique.

Dans les cas peu sévères, on peut ne trouver qu'une nécrose hépatocellulaire minime et un infiltrat cellulaire inflammatoire, habituellement au niveau des espaces portes, associée à une architecture acinaire conservée et une fibrose peu abondante ou absente. De telles formes évoluent rarement vers une maladie du foie cliniquement significative ou vers une cirrhose.

Dans les atteintes plus graves, la biopsie montre une nécrose périportale caractéristique avec des infiltrats de cellules mononucléées (nécrose parcellaire), accompagnée d'une fibrose périportale d'importance variable et d'une prolifération des ductules biliaires. L'architecture acineuse peut être altérée par les zones de nécrose et de fibrose, et des signes de cirrhose constituée sont parfois accompagnés de manifestations d'hépatite active.

La biopsie est également utile pour mesurer la gravité et évaluer le stade de la maladie.

Dans la plupart des cas, l'étiologie spécifique de l'hépatite chronique ne peut être déterminée par la biopsie, bien qu'une infection à HBV puisse être reconnue grâce à la présence d'hépatocytes en verre dépoli et en utilisant des colorations spécifiques des composants du HBV. Les atteintes auto-immunes se caractérisent souvent par la prédominance d'infiltrats lymphocytaires et plasmocytaires. En présence de critères histologiques, mais pas de critères sérologiques d'hépatite auto-immune chronique, le diagnostic est celui d'hépatite auto-immune variante; les syndromes de chevauchement sont fréquents.

Dépistage des complications

En présence de symptômes évoquant une cryoglobulinémie au cours d’une hépatite chronique, en particulier en cas d'hépatite C, la cryoglobulinémie et le facteur rhumatoïde doivent être dosés; des taux élevés de facteur rhumatoïde et des taux faibles de complément suggèrent la présence d’une cryoglobulinémie.

Les patients qui ont une infection chronique due à l'HBV ou une maladie hépatique sous-jacente doivent faire l'objet d'un dépistage tous les 6 mois du carcinome hépatocellulaire par échographie et parfois dosage de l'alpha-fœtoprotéïne, bien que le rapport coût/efficacité de ces examens, en particulier la mesure de l'alpha-fœtoprotéine, reste débattu. (Voir aussi la revue Cochrane Alpha-fetoprotein and/or liver ultrasonography for liver cancer screening in patients with chronic hepatitis B.)

Pronostic

Le pronostic en cas d'hépatite chronique est très variable.

Une hépatite chronique médicamenteuse régresse souvent de façon complète lorsque le médicament en cause est arrêté.

Sans traitement, une atteinte par l'HBV peut soit guérir (peu fréquent), soit progresser rapidement, soit évoluer lentement vers une cirrhose sur plusieurs décennies. La résolution de l'infection est souvent précédée par une aggravation passagère de l'atteinte hépatique, suivie d'une disparition de l'AgHBe et l'apparition d'Ac anti-HBe. La co-infection par l'HDV est responsable de la forme la plus sévère de l'infection chronique par l'HBV; sans traitement, une cirrhose se développe dans une proportion allant jusqu'à 70% des patients qui ont une co-infection.

Une hépatite chronique à HCV non traitée entraîne une cirrhose chez 20 à 30% des patients, bien qu'elle puisse n'apparaître qu'au bout de plusieurs décennies et son développement est variable car souvent lié aux autres facteurs de risques de maladie hépatique chronique présentés par un patient, dont la consommation d'alcool et l'obésité.

L'hépatite chronique auto-immune répond habituellement au traitement, mais elle est parfois responsable de l'apparition d'une fibrose et finalement d'une cirrhose.

L'infection chronique par l'HBV augmente le risque de carcinome hépatocellulaire. Le risque est également augmenté dans d'autres troubles hépatiques (p. ex., infection par le HCV, stéatose hépatique non alcoolique), mais habituellement lorsque la cirrhose ou une fibrose avancée se sont développées.

Traitement

  • Soins de support

  • Traitement de la cause (p. ex., corticostéroïdes pour l'hépatite auto-immune, antiviraux contre l'HBV et l'infection par l'HCV)

Traitement général

Les objectifs thérapeutiques dans l’hépatite chronique comprennent le traitement de la cause et, si une cirrhose et une hypertension portale se sont développées, la prise en charge des complications (p. ex., ascite, encéphalopathie).

Les médicaments causes de l'hépatite doivent être arrêtés. Le paracétamol est contre-indiqué en cas d'insuffisance hépatique sévère ou de maladie hépatique active sévère. Les AINS doivent également être évités en cas d'insuffisance hépatique sévère.

Les troubles sous-jacents, tels que maladie de Wilson, doivent être traités.

La transplantation hépatique peut être nécessaire en cas de cirrhose décompensée.

Hépatites chroniques B et C

Il existe des traitements antiviraux de l'hépatite B chronique spécifiques (p. ex., l'entécavir et le ténofovir comme traitement de première intention) et des traitements antiviraux de l'hépatite C chronique (p. ex., régimes sans interféron d'antiviraux à action directe).

Dans l'hépatite chronique due au HBV, la prophylaxie (y compris l'immunoprophylaxie) pour les contacts des patients peuvent être utiles. Aucune vaccination n'est disponible pour les sujets contacts de patients HCV positifs.

Les corticostéroïdes et les immunosuppresseurs devront être évités dans l'hépatite B et C chronique parce que ces médicaments augmentent la réplication virale. Si les patients qui ont une hépatite chronique B ont d'autres maladies nécessitent un traitement corticostéroïde, un traitement immunosuppresseur ou une chimiothérapie cytotoxique, ils doivent être traités par des médicaments antiviraux en même temps pour éviter une flambée d'hépatite B aiguë ou une insuffisance hépatique aiguë due à l'hépatite B. Une situation similaire dans laquelle l'hépatite C est active ou cause d'une insuffisance hépatique aiguë a été décrite.

Stéatohépatite non alcoolique (NonAlcoholic SteatoHepatitis, NASH)

(Voir aussi the American Association for the Study of Liver Disease's The diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver disease.)

Le traitement de la NASH vise à

  • Éliminer les causes

  • Contrôle des facteurs de risque de la NASH

Cela peut impliquer ce qui suit

  • Recommander une perte de poids allant jusqu'à 7 à 10% du poids corporel sur 6 à 12 mois

  • Traiter les facteurs de risque métaboliques concomitants tels que les hyperlipidémies et l'hyperglycémie

  • L'arrêt des médicaments associés à la stéatohépatite non alcoolique (NASH) (p. ex., l'amiodarone, le tamoxifène, le méthotrexate, les corticostéroïdes tels que la prednisone ou l'hydrocortisone, les œstrogènes de synthèse [Œstrogènes (Conjugués/Equins, Systémiques)])

  • Éviter l'exposition aux toxines (p. ex., pesticides)

Hépatite auto-immune

(Voir aussi the American Association for the Study of Liver Disease's practice guideline Diagnosis and Management of Autoimmune Hepatitis.)

Les corticostéroïdes, avec ou sans azathioprine, prolongent la survie. La prednisone est habituellement débutée à 30 à 60 mg par voie orale 1 fois/jour, puis diminuée progressivement jusqu'à atteindre la posologie la plus faible qui permette un maintien des transaminases à des taux normaux ou supranormaux. Pour éviter un traitement corticoïde à long terme, on peut passer à l'azathioprine 1 à 1,5 mg/kg par voie orale 1 fois/jour ou au mycophénolate mofétil 1000 mg 2 fois/jour après l'induction par les corticostéroïdes, puis progressivement diminuer les corticostéroïdes. Un traitement d'entretien à faible dose, au long cours et sans corticostéroïde est nécessaire chez la plupart des patients.

Points clés

  • L'hépatite chronique n'est généralement pas précédée d'une hépatite aiguë et est souvent asymptomatique.

  • Si les résultats du bilan hépatique (p. ex., une augmentation inexpliquée des transaminases) sont compatibles avec une hépatite chronique, il convient de pratiquer des tests sérologiques pour dépister une hépatite B et C.

  • Si les résultats sérologiques sont négatifs, effectuer des analyses (p. ex., auto-Ac, Ig, taux d'alpha-1-antitrypsine) pour rechercher d'autres formes d'hépatite.

  • Effectuer une biopsie du foie pour confirmer le diagnostic et évaluer la gravité de l'hépatite chronique.

  • Des examens non invasifs (p. ex., l'élastographie, la mesure des marqueurs sérologiques combinés avec des facteurs du patient pour fournir un score de fibrose) peuvent être utilisés pour évaluer la gravité de l'hépatite chronique et du degré de fibrose hépatique.

  • Envisager d'utiliser l'entécavir ou le ténofovir comme traitement de première intention de l'hépatite chronique B.

  • Traiter l'hépatite C chronique de tous les génotypes avec des protocoles sans interféron d'antiviraux à action directe.

  • Traiter l'hépatite auto-immune par des corticostéroïdes et effectuer une transition vers un traitement d'entretien avec de l'azathioprine ou du mycophénolate mofétil.

  • Encourager le régime alimentaire et l'exercice physique pour perdre du poids en cas de stéatose hépatique non alcoolique.

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