La constipation est définie comme une évacuation difficile ou rare des selles, l'émission de selles dures ou une sensation d'évacuation incomplète. (Voir aussi Constipation chez les enfants.)
Aucune fonction corporelle n'est plus variable et sujette aux influences extérieures que la défécation. Les types de transit varient considérablement d'une personne à l'autre et se modifient avec l'âge, les facteurs physiologiques individuels, l'alimentation et les influences socioculturelles. Certains patients allèguent des préoccupations injustifiées concernant leur transit. Dans les sociétés occidentales, le rythme normal des selles varie de 2 à 3/jour à 2 à 3/semaine.
De nombreux patients pensent à tort que leur défécation doit être journalière et se plaignent d'une constipation si elle est moins fréquente. D'autres patients sont préoccupés par l'aspect (taille, forme, couleur) ou la consistance de leurs selles. Parfois, la plainte principale concerne une simple insatisfaction de l'acte de défécation ou la sensation d'une évacuation incomplète. Beaucoup de plaintes sont attribuées à la constipation (douleur abdominale, nausées, fatigue, anorexie) mais sont en fait le témoin d'une affection sous-jacente (p. ex., syndrome du côlon irritable, dépression). Les patients ne doivent pas s'attendre à une résolution de tous leurs symptômes par une défécation quotidienne, et les mesures visant à modifier le transit doivent être utilisées judicieusement.
Les patients qui ont des troubles obsessionnels compulsifs ressentent souvent le besoin de débarrasser quotidiennement leur organisme des déchets "impurs". De tels patients passent souvent un temps excessif aux toilettes ou deviennent des consommateurs chroniques de laxatifs.
Étiologie de la constipation
Une constipation aiguë suggère une cause organique alors qu'une constipation chronique peut être organique ou fonctionnelle ( see table Causes de constipation).
Chez de nombreux patients, la constipation est associée à une progression trop lente des matières dans le côlon. Ce ralentissement peut être dû à des médicaments, à des pathologies organiques ou à un trouble de la fonction d'exonération (c'est-à-dire, troubles de la statique pelvienne) ou un trouble dû au régime ( see table Aliments affectant souvent la fonction digestive). Les patients présentant des troubles de la défécation ne produisent pas une poussée abdominale adéquate, ne relâchent pas les muscles puborectaux et/ou le sphincter anal externe pendant l'effort de défécation. Dans le syndrome de l'intestin irritable, les patients expriment des plaintes (p. ex., gêne abdominale et modifications du transit habituel) mais ont généralement un transit colique et des fonctions anorectales normales. Cependant, le syndrome de l'intestin irritable et des troubles de la défécation peuvent coexister.
Des efforts défécatoires excessifs, peut-être secondaires à des anomalies du plancher pelvien, peuvent contribuer au développement d'une pathologie anorectale (p. ex., pathologie hémorroïdaire, fissure anale et prolapsus rectal) et même conduire à une syncope. Un fécalome, qui peut causer une constipation ou en être l'expression, est également fréquent chez les patients âgés, en particulier lors d'un alitement prolongé ou d'une diminution des activités physiques. Ce fait est également classique après une rx barytée intestinale.
Évaluation d'une constipation
Anamnèse
Les antécédents et l'histoire de la maladie doivent rechercher la fréquence des selles, leur consistance, le besoin de pousser ou l'utilisation de manœuvres digitales périnéales (p. ex., poussée sur le périnée, la région fessière ou la paroi recto vaginale) lors de la défécation, et la satisfaction du patient après la défécation doivent être précisés, y compris les fréquences et la durée d'utilisation de laxatifs ou de lavements. Certains patients nient toute constipation antérieure, mais lorsqu'ils sont interrogés de façon orientée, avouent passer 15 à 20 min pour chaque selle. La présence de sang dans les selles, sa quantité et sa durée doivent également être précisées.
La revue des systèmes doit rechercher des symptômes de troubles pathogènes, y compris un changement de calibre des selles ou de sang dans les selles (suggérant un cancer). Les symptômes systémiques suggérant des maladies chroniques (p. ex., perte de poids) doivent également être recherchés.
La recherche des antécédents médicaux doit porter sur les causes connues, y compris une chirurgie abdominale antérieure et des symptômes de troubles métaboliques (p. ex., hypothyroïdie, diabète sucré) et neurologiques (p. ex., maladie de Parkinson, sclérose en plaques, lésion de la moelle épinière). La prise de médicaments, prescrits ou non, doit être soigneusement évaluée, avec un interrogatoire ciblé sur les anticholinergiques et les opiacés.
Examen clinique
Un examen général est réalisé pour identifier les symptômes d'une maladie systémique, incluant la recherche d'une fièvre et d'une cachexie. Une masse abdominale doit être recherchée à la palpation. Un toucher rectal doit être effectué, non pas seulement à la recherche de fissures, de sténoses, de sang ou de masses (y compris un fécalome) mais également pour évaluer le tonus anal de repos (les muscles puborectaux "se raidissent" lorsque les patients contractent le sphincter anal), une descente périnéale lors de la simulation d'une exonération et la sensibilité rectale. Les patients qui présentent des troubles de l'exonération peuvent avoir un tonus anal de repos élevé (ou anisme), une descente périnéale diminuée (c'est-à-dire, < 2 cm) ou augmentée (c'est-à-dire, > 4 cm) et/ou une contraction paradoxale du muscle puborectal pendant la simulation d'une exonération.
Signes d'alarme
Certaines anomalies font suspecter une étiologie plus grave de constipation chronique:
Abdomen distendu, tympanique
Vomissements
Sang dans les selles
Perte de poids
Constipation sévère d'apparition récente/aggravation chez les patients âgés
Interprétation des signes
Certains symptômes (p. ex., une sensation de blocage anorectal, une défécation prolongée ou difficile, la nécessité d'évacuation digitale), en particulier quand ils sont associés à une mobilité périnéale anormale (c'est-à-dire, augmentée ou abaissée) pendant une exonération simulée, suggèrent des anomalies de la défécation. Un abdomen tendu, météorisé et tympanique, particulièrement en présence de nausées et de vomissements, suggère une obstruction mécanique.
Une constipation chronique avec une gêne abdominale modérée chez un patient qui a utilisé des laxatifs durant une période prolongée suggère une constipation par ralentissement du transit. Une constipation aiguë coïncidant avec l'introduction d'un médicament ralentisseur du transit sans aucun signe d'alarme évoque l'imputabilité du médicament en cause. L'apparition récente d'une constipation qui persiste des semaines ou évolue de façon intermittente avec une augmentation de sa fréquence ou de sa sévérité, en l'absence de cause favorisante, évoque une tumeur colique ou une autre cause d'obstruction partielle. Des efforts de poussée excessifs ou prolongés ou une défécation non satisfaisante, avec ou sans manœuvres digitales anales, suggèrent des troubles de l'exonération. Les patients présentant un fécalome peuvent signaler des crampes et évacuer du mucus ou des résidus fécaux mêlés à de l'eau autour du fécalome, simulant alors une diarrhée (diarrhée par reflux).
Les patients qui présentent un syndrome de l'intestin irritable ont typiquement une douleur abdominale associée à des troubles du transit. En cas de constipation chronique qui ne répond pas aux critères du syndrome de l'intestin irritable, une constipation fonctionnelle peut être évoquée (1).
Examens complémentaires
Les examens sont guidés par le contexte clinique et l'anamnèse alimentaire du patient.
Les constipations reconnaissant une étiologie évocatrice (médicaments, traumatismes, alitement) peuvent être traitées de façon symptomatique, sans examen complémentaire. Les patients présentant des symptômes d'obstruction intestinale doivent subir une radiographie abdominale plane et droite, éventuellement un lavement contrasté soluble dans l'eau pour permettre de détecter une obstruction colique, et éventuellement une TDM ou une radiographie au baryum de l'intestin grêle (voir aussi Diagnostic de l'occlusion intestinale). Chez la plupart des patients chez qui l'étiologie n'est pas probante, des examens doivent être proposés, comme une coloscopie, et des examens biologiques (NFS, TSH, glycémie à jeun, ionogramme et calcémie).
D'autres examens complémentaires sont habituellement réservés aux patients qui présentent des symptômes anormaux aux précédentes investigations ou qui ne répondent pas favorablement à un traitement symptomatique. L'American Gastroenterological Association's 2013 medical position statement on constipation actuelle suggère un essai de fibres et/ou de laxatifs en vente libre. Si cet essai n'est pas concluant, une manométrie anorectale avec expulsion du ballonnet doit être effectuée pour identifier les troubles du plancher pelvien et une dyssynergie de la défécation (2). Si la manométrie est négative et si la plainte principale est une défécation rare, les temps de transit colique doivent être mesurés au moyen des marqueurs radio-opaques (marqueurs de Sitz), d'une scintigraphie ou d'une capsule de motilité sans fil. En cas de constipation chronique, il est important de faire la distinction entre une constipation par transit lent (examen radio-opaque marqueur de Sitz anormal) et un dysfonctionnement des muscles du plancher pelvien (marqueurs retenus seulement dans le côlon distal). (Voir aussi the American College of Gastroenterology's 2021 clinical guidelines for the management of benign anorectal disorders.)
Références pour l'évaluation
1. Lacy BE, Mearin F, Chang L, et al: Bowel disorders. Gastroenterology 150(6):1393–1407, 2016. doi: 10.1053/j.gastro.2016.02.031
2. Rao SCS, Tanisa Patcharatrakul T: Diagnosis and treatment of dyssynergic defecation. J Neurogastroenterol Motil 22(3):423–435, 2016. doi: 10.5056/jnm16060
Traitement de la constipation
Arrêt si possible des médicaments en cause (certains sont cependant indispensables)
Majoration de l'apport en fibres alimentaires
Essai d'un court cycle de laxatifs osmotiques
Toutes les affections identifiées doivent être traitées.
Voir tableau Agents utilisés pour traiter la constipation pour un résumé. Les laxatifs doivent être utilisés judicieusement. Certains (p. ex., phosphate, son, cellulose) se lient aux médicaments et perturbent leur absorption. Un transit fécal rapide peut empêcher l'absorption correcte de plusieurs médicaments et nutriments, en limitant le temps de contact dans leur site d'absorption. Les contre-indications à la prise de laxatifs et de purgatifs sont une douleur abdominale aiguë d'étiologie inconnue, les pathologies inflammatoires du tractus digestif, l'occlusion intestinale, les hémorragies gastro-intestinales et le fécalome.
Mesures diététiques et comportementales
L'alimentation doit contenir suffisamment de fibres (habituellement 15 à 20 g/jour) pour assurer un volume fécal suffisant. Les fibres végétales, en grande partie non digérées et non absorbables, augmentent le volume des selles. Certains composants des fibres ont également pour effet d'absorber les liquides, rendant les selles plus molles et favorisant leur évacuation. Les fruits et légumes sont des sources de fibres recommandées, ainsi que les céréales contenant du son. La supplémentation en fibres est particulièrement efficace dans le traitement d'une constipation standard, mais n'est pas très efficace pour les constipations par inertie ou par troubles de l'évacuation.
Des changements comportementaux permettent d'apporter une amélioration. Les patients doivent essayer de se présenter à la selle quotidiennement à la même heure, de préférence 15 à 45 min après le petit-déjeuner, car l'ingestion d'aliments stimule la motricité colique. Au début des efforts pour régulariser le transit, les suppositoires à la glycérine peuvent être utiles.
Les patients présentant un trouble obsessionnel-compulsif doivent être traités pour ce trouble. Les médecins doivent expliquer qu'il n'est pas indispensable d'avoir une défécation quotidienne pour que les intestins continuent à fonctionner et qu'une utilisation trop fréquente de laxatifs ou de lavements (> 1 fois/3 jours) empêche le tube digestif de fonctionner correctement.
Types de laxatifs
Les laxatifs de lest (p. ex., psyllium, polycarbophile de calcium, méthylcellulose) agissent lentement et avec douceur et constituent les traitements les plus sûrs pour favoriser l'évacuation. La meilleure méthode consiste à augmenter progressivement la posologie, idéalement 3 ou 4 fois/jour, avec des volumes liquidiens suffisants (p. ex., 500 mL/jour supplémentaire), pour éviter un fécalome, jusqu'à l'obtention de selles faciles et consistantes. Les ballonnements peuvent être limités en adaptant progressivement la posologie de fibres alimentaires à la dose recommandée ou en les remplaçant par des fibres synthétiques telles la méthylcellulose.
Les agents osmotiques contiennent des ions polyvalents peu absorbés (p. ex., magnésium, phosphate, sulfate), des polymères (p. ex., polyéthylène glycol) ou des glucides (p. ex., lactulose, sorbitol), qui restent dans la lumière intestinale, augmentent la pression osmotique intraluminale et attirent ainsi l'eau dans l'intestin. L'augmentation du volume fécal stimule le péristaltisme. Ces substances font effet habituellement dans les 3 heures.
En général, les laxatifs osmotiques sont d'emploi raisonnablement sûr même lorsqu'ils sont utilisés régulièrement. Cependant, le phosphate sodique ne doit pas être utilisé en purge intestinale parce qu'il peut, dans de rares cas, provoquer une insuffisance rénale aiguë même après une utilisation unique. Ces événements surviennent principalement chez les patients âgés, en cas de maladie rénale préexistante et de prise de médicaments qui altèrent la perfusion ou la fonction rénales (p. ex., diurétiques, inhibiteurs de l'ECA, bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine II). L'absorption partielle du magnésium et des phosphates peut aussi avoir un effet nocif dans certains cas particuliers (p. ex., insuffisance rénale). Le sodium (contenu dans certaines préparations) peut aggraver une insuffisance cardiaque. À posologie trop élevée ou en cas de prises trop répétées, ces médicaments peuvent perturber l'équilibre hydroélectrolytique. Une autre approche pour préparer les intestins pour les examens diagnostiques, la chirurgie ou parfois pour traiter une constipation chronique, consiste à utiliser de grands volumes de solutions osmotiques équilibrées (p. ex., polyéthylène glycol-solution électrolytique) administrées par voie orale ou par sonde nasogastrique.
Les laxatifs sécrétoires ou stimulants (p. ex., phénolphtaléine, bisacodyl, anthraquinones, huile de ricin) agissent en irritant la muqueuse intestinale ou par stimulation directe des plexus sous-muqueux et myentériques. Bien que la phénolphtaléine ait été retirée du marché aux États-Unis après la publication d'études en faveur d'un rôle cancérigène chez l'animal, il n'existe aucun argument épidémiologique en faveur de tels effets chez l'homme. Le bisacodyl est une solution de secours efficace en cas de constipation chronique. Les dérivés des anthraquinones comme le séné, cascara sagrada, l'aloès et la rhubarbe sont des composés fréquents de laxatifs issus de plantes et vendus sans prescription. Ils parviennent non modifiés dans le côlon où le métabolisme bactérien les convertit en forme active.
Les effets indésirables comprennent les réactions allergiques, une déplétion électrolytique, une mélanose colique et une colite aux laxatifs. La mélanose colique est une pigmentation colorectale brun-noirâtre de composition inconnue. Les colites aux laxatifs sont des modifications anatomiques du côlon visibles lors des lavements barytés chez des patients abusant chroniquement de laxatifs stimulants. Le côlon cathartique peut provoquer une constipation qui induit une utilisation plus laxative et donc plus de constipation, créant un cercle vicieux. Il est difficile de savoir si la colite aux laxatifs, qui a été attribuée à une destruction des neurones des plexus myentériques par les anthraquinones, est provoquée par des agents toujours disponibles ou d'autres neurotoxiques (p. ex., podophylline), qui ne sont plus commercialisés. L'utilisation prolongée d'anthraquinones ne semble pas constituer un facteur de risque accru de cancer du côlon.
Les lavements peuvent être utilisés, soit à l'eau claire, soit avec des préparations hypertoniques du commerce.
Les agents émollients (p. ex., docusate sodique, huile de paraffine) agissent lentement en ramollissant les selles, les rendant ainsi plus faciles à évacuer. Cependant, ce ne sont pas des stimulants de la défécation très puissants. Le docusate sodique est un surfactant favorisant la pénétration de l'eau dans la selle, qui ramollit et augmente de volume.
Les antagonistes des récepteurs opiacés mu à action périphérique (les PAMORA; p. ex., méthylnaltrexone, naloxégol, naldémédine) peuvent être utilisés pour traiter la constipation induite par les opiacés qui ne se résout pas par d'autres mesures. L'alvimopan est un antagoniste des récepteurs opiacés mu qui est disponible en utilisation hospitalière à court terme chez les patients chirurgicaux pour le traitement de l'iléus post-opératoire.
Fécalome
Le fécalome est traité initialement par des lavements à l'eau claire, suivis de petits lavements (100 mL) de solutés hypertoniques du commerce. En cas d'échec, une fragmentation et une extraction manuelles peuvent être nécessaires. Cette procédure étant douloureuse, il est recommandé d'appliquer des anesthésiques locaux en intrarectal et au niveau périrectal (p. ex., pommade à la lidocaïne à 5% ou à la dibucaïne à 1%). Chez certains patients une sédation est nécessaire.
Bases de gériatrie
La constipation est fréquente chez les personnes âgées du fait d'une alimentation pauvre en fibres, de l'insuffisance d'exercice physique, de la coexistence de pathologies médicales favorisantes et de l'utilisation de médicaments pouvant constiper. Beaucoup de personnes âgées présentent des idées préconçues sur le transit digestif normal et utilisent régulièrement des laxatifs. Les autres facteurs prédisposant à une constipation chez les personnes âgées sont l'augmentation de la compliance et la diminution de la sensibilité du rectum (de plus grands volumes rectaux sont alors nécessaires pour déclencher l'envie d'exonérer).
Points clés
Les étiologies médicamenteuses sont fréquentes (p. ex., utilisation d'anticholinergiques ou d'opiacés).
Les médecins doivent se méfier d'une occlusion intestinale en cas de constipation aiguë et grave.
Si un essai de fibres et/ou de laxatifs échoue, une manométrie anorectale avec expulsion du ballonnet doit être effectuée pour exclure un dysfonctionnement du plancher pelvien.
Plus d'information
Les sources d'information suivantes en anglais peuvent être utiles. S'il vous plaît, notez que LE MANUEL n'est pas responsable du contenu de ces ressources.
American Gastroenterological Association: Medical position statement on constipation (2013)
American College of Gastroenterology: Clinical guidelines for the management of benign anorectal disorders (2021)
Dyschésie
La dyschézie (qui peut également être appelée dyssynergie, troubles de l'évacuation, dysfonctionnement du plancher pelvien ou des sphincters anaux ou troubles de la défécation fonctionnelle) est une difficulté à déféquer. Les patients ressentent la présence des selles et le besoin de déféquer, mais ne peuvent y arriver. Ce trouble résulte d'un manque de coordination entre les muscles du plancher pelvien et les sphincters anaux. Le diagnostic est établi par des explorations anorectales. Le traitement est difficile, mais le biofeedback peut être bénéfique.
Étiologie de la dyschézie
Normalement, lorsqu'une personne essaie de déféquer, la pression rectale augmente en coordination avec une relaxation du sphincter anal externe. Ce processus peut être altéré par un ou plusieurs dysfonctionnements (p. ex., anomalie de la contraction rectale, contraction excessive de la paroi abdominale, contraction anale paradoxale, échec de la relaxation anale) d'étiologie non univoque. La pathologie fonctionnelle de la défécation peut survenir à tout âge. À l'inverse, la maladie d'Hirschsprung, liée à l'absence de réflexe recto-anal inhibiteur, est presque toujours diagnostiquée au cours de la petite enfance ou de l'enfance. Les sujets atteints de syndrome du côlon irritable peut avoir des troubles de la défécation dits liés au syndrome de l'intestin irritable, ce qui provoque une dyschézie.
Symptomatologie de la dyschézie
Le patient peut ou non percevoir la présence de selles dans le rectum. En dépit d'efforts de poussée prolongés, les évacuations sont fastidieuses, voire impossibles, y compris pour des selles molles ou après lavements. Les patients peuvent se plaindre d'une sensation d'obstruction anale et peuvent avoir besoin d'extraire les selles du rectum avec les doigts ou exercer une pression manuelle sur le périnée ou le vagin pour évacuer les selles. La fréquence réelle des selles peut ou non être réduite.
Diagnostic de la dyschézie
Manométrie anorectale et expulsion du ballonnet rectal
Le toucher rectal et pelvien peut révéler une hypertonie des muscles du plancher pelvien et des sphincters anaux. Lors de la poussée, il peut être constaté l'absence de relaxation anale et de descente périnéale normale. Lors d'efforts excessifs, la paroi antérieure du rectum peut se prolaber dans le vagin en cas de trouble de la relaxation anale; ces rectocèles représentent habituellement un trouble secondaire plutôt qu'une perturbation primitive. Une dyschésie ancienne avec des efforts chroniques de poussée peut entraîner un ulcère solitaire du rectum, un prolapsus rectal ou une descente périnéale de degré variable, ou une entérocèle.
La manométrie anorectale avec manœuvre d'expulsion du ballon rectal, parfois complétée par une défécographie ou une proctographie par résonance magnétique, est nécessaire au diagnostic. (Voir aussi the American College of Gastroenterology's 2021 clinical guidelines for the management of benign anorectal disorders.)
Traitement de la dyschezie
Biofeedback
Le traitement par laxatifs étant décevant, il est important d'évaluer les fonctions anorectales en cas de constipation réfractaire. La thérapie de type biofeedback peut améliorer la coordination entre la contraction abdominale et la relaxation du plancher pelvien pendant la défécation, et ainsi alléger les symptômes. Cependant, la rééducation du plancher pelvien pour les troubles de la défécation est très spécialisée et uniquement disponible dans des centres sélectionnés. Une approche multidisciplinaire (kinésithérapeutes, diététiciens, comportementalistes, gastro-entérologues) est nécessaire.
Plus d'information
La source d'information suivante en anglais peut être utile. S'il vous plaît, notez que LE MANUEL n'est pas responsable du contenu de cette ressource.
American College of Gastroenterology: Clinical guidelines for the management of benign anorectal disorders (2021)
