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Sténose et occlusion des artères rénales

Par

Zhiwei Zhang

, MD, Loma Linda University School of Medicine

Dernière révision totale mars 2021| Dernière modification du contenu mars 2021
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La sténose des artères rénales est une diminution du flux sanguin dans l'une ou les deux artères rénales principales ou dans leurs branches. L'infarctus rénal est la conséquence d'une interruption totale du flux sanguin dans l'une ou les deux artères rénales principales ou dans leurs branches. La sténose ou l'occlusion est habituellement due à un caillot, une athérosclérose ou une dysplasie fibromusculaire. Les symptômes de l'occlusion aiguë comprennent une douleur permanente et importante de l'hypochondre, des douleurs abdominales, de la fièvre, des nausées, des vomissements et une hématurie. Une lésion rénale aiguë peut se développer. Une sténose chronique et progressive entraîne une HTA rebelle et peut aboutir à une néphropathie chronique. Le diagnostic repose sur l'imagerie (p. ex., angio-TDM, angio-IRM). Le traitement de l'occlusion aiguë repose sur les anticoagulants et parfois les fibrinolytiques, une embolectomie par voie chirurgicale ou percutanée, ou une association de ces traitements. Le traitement de la sténose chronique et progressive comprend l'angioplastie avec stent, le pontage chirurgical.

Étiologie de la sténose et de l'occlusion de l'artère rénale

L'occlusion peut être aiguë ou chronique. L'occlusion aiguë est habituellement unilatérale. L'occlusion chronique peut être unilatérale ou bilatérale.

Occlusion aiguë de l'artère rénale

La cause la plus fréquente est un caillot. Les embolies peuvent prendre naissance dans le cœur (due à la fibrillation auriculaire Fibrillation auriculaire La fibrillation auriculaire est un rythme auriculaire rapide, irrégulièrement irrégulier. Les symptômes comprennent des palpitations et parfois de l'asthénie, une... en apprendre davantage , après un infarctus du myocarde Infarctus du myocarde aigu L'infarctus du myocarde aigu est une nécrose du myocarde provoquée par l'obstruction aiguë d'une artère coronaire. Les symptômes comprennent une gêne... en apprendre davantage Infarctus du myocarde aigu ou venant de végétations dues aux endocardites bactériennes Endocardite infectieuse L'endocardite infectieuse est une infection de l'endocarde, habituellement due à des bactéries (habituellement streptocoques ou staphylocoques) ou à des champignons. Elle... en apprendre davantage Endocardite infectieuse ) ou de l'aorte (athérome aortique Athéroembolisme rénal Les emboles rénaux de cholestérol entraînent une obstruction des petites artères rénales par des emboles athérosclérotiques, entraînant une maladie ré... en apprendre davantage Athéroembolisme rénal ); moins souvent, les emboles proviennent de la graisse ou d'une tumeur. La thrombose survenue dans une artère rénale peut être spontanée ou après un traumatisme, une chirurgie, une angiographie ou une angioplastie. Les autres causes d'occlusion aiguë comprennent la dissection aortique Dissection aortique La dissection aortique est due à une progression de sang au travers une déchirure de l'intima aortique, décollant l'intima de la média et créant ainsi un faux... en apprendre davantage Dissection aortique et la rupture d'un anévrisme de l'artère rénale Anévrismes des branches aortiques Les anévrismes peuvent se produire dans n'importe quelle branche aortique principale; de tels anévrismes sont beaucoup moins fréquents que les anévrismes de l'aorte... en apprendre davantage .

L'occlusion rapide et totale d'une artère de gros calibre pendant 30 à 60 min induit un infarctus. L'infarctus est habituellement cunéiforme et irradie en éventail à partir du vaisseau intéressé.

Sténose progressive chronique de l'artère rénale

Environ 90% des cas sont dus à l'athérosclérose Athérosclérose L'athérosclérose est caractérisée par la présence de plaques intimales (athéromes) qui envahissent la lumière des artères de taille moyenne et grande... en apprendre davantage Athérosclérose , qui est habituellement bilatérale. Presque 10% des cas sont dus à une dysplasie fibromusculaire Dysplasie fibromusculaire La dysplasie fibromusculaire est un groupe hétérogène de modifications artérielles non athéroscléreuses, non inflammatoires, entraînant à des degré... en apprendre davantage Dysplasie fibromusculaire , qui est souvent unilatérale. Moins de 1% de cas résulte de la maladie de Takayasu Artérite de Takayasu L'artérite de Takayasu est une maladie inflammatoire de cause inconnue touchant l'aorte et ses grosses branches. Elle se manifeste préférentiellement chez la femme jeune... en apprendre davantage Artérite de Takayasu , la maladie de Kawasaki Maladie de Kawasaki La maladie de Kawasaki est une vascularite, impliquant parfois des artères coronaires, qui tend à se produire chez les nourrissons et les enfants âgés de 1 à 8 ans.... en apprendre davantage Maladie de Kawasaki , la neurofibromatose de type 1 Neurofibromatose La neurofibromatose correspond à plusieurs troubles liés entre eux qui ont des manifestations cliniques qui se chevauchent mais que l'on sait à présent avoir des causes... en apprendre davantage Neurofibromatose , un hématome de la paroi aortique, ou une dissection aortique Dissection aortique La dissection aortique est due à une progression de sang au travers une déchirure de l'intima aortique, décollant l'intima de la média et créant ainsi un faux... en apprendre davantage Dissection aortique .

L'athérosclérose se développe principalement chez le patient de > 50 ans (le plus souvent chez l'homme) et touche habituellement l'orifice aortique ou le segment proximal de l'artère rénale. Une sténose progressive chronique tend à devenir cliniquement évidente en environ 10 ans d'athérosclérose, ce qui provoque une atrophie rénale et une insuffisance rénale chronique Maladie rénale chronique La maladie rénale chronique est une détérioration ancienne et progressive de la fonction rénale. Les symptômes se développent lentement et aux stades avancé... en apprendre davantage Maladie rénale chronique .

La dysplasie fibromusculaire est un épaississement pathologique de la paroi artérielle, le plus souvent de la partie distale de l'artère rénale principale ou des branches intrarénales. L'épaississement est plutôt irrégulier et peut toucher n'importe quelle couche (mais le plus souvent les couches moyennes). Cette maladie se développe principalement chez les jeunes adultes, en particulier chez la femme âgée de 20 à 50 ans. Elle est plus fréquente parmi les parents de 1er degré des patients atteints de dysplasie fibromusculaire et chez les personnes porteuses du gène ACE1.

Symptomatologie

Les manifestations dépendent de la rapidité d'apparition, de la localisation unilatérale ou bilatérale et de la durée de l'hypoperfusion rénale. La sténose d'une artère rénale est souvent asymptomatique pendant une longue période.

L'occlusion complète et aiguë de l'une ou des deux artères rénales entraîne une douleur du flanc constante et pénible, des douleurs abdominales, de la fièvre, des nausées et des vomissements. Une oligurie, une hématurie macroscopique ou une anurie peuvent survenir; l'HTA est rare. Après 24 heures, une symptomatologie de maladie rénale aiguë Symptomatologie La lésion rénale aiguë est une diminution rapide de la fonction rénale survenant en quelques jours ou semaines, entraînant une accumulation des produits azotés... en apprendre davantage peut se développer. Si la cause est thrombo-embolique, d'autres signes d'accidents thrombo-emboliques à d'autres endroits (p. ex., orteils bleus, livédo réticulé [reticularis], lésions rétiniennes lors de l'examen du fond de l'œil) peuvent également être présents.

La sténose progressive chronique entraîne une HTA Hypertension On définit l'HTA comme une élévation prolongée de la pression artérielle au repos, systolique (≥ 130 mmHg) et/ou diastolique (≥ 80 mmHg). L’HTA sans cause connue... en apprendre davantage Hypertension qui peut débuter à des âges atypiques (p. ex., avant l'âge de 30 ans ou après 50 ans) et peut être réfractaire au traitement malgré l'utilisation de multiples antihypertenseurs. L'examen clinique peut détecter un souffle vasculaire abdominal ou des signes d'athérosclérose. La symptomatologie de maladie rénale chronique Symptomatologie La maladie rénale chronique est une détérioration ancienne et progressive de la fonction rénale. Les symptômes se développent lentement et aux stades avancé... en apprendre davantage Symptomatologie se développe lentement.

Diagnostic

  • Suspicion clinique

  • Imagerie

Le diagnostic est suspecté en cas d'insuffisance rénale et de

  • Symptômes d'occlusion aiguë de l'artère rénale

  • Symptômes thrombo-emboliques

  • HTA qui commence avant l'âge de 30 ans ou est réfractaire au traitement par > 3 antihypertenseurs

Les examens sanguins et urinaires sont effectués afin de confirmer l'insuffisance rénale aiguë. Le diagnostic est confirmé par l'imagerie (voir tableau Tests d'imagerie pour le diagnostic de la sténose ou l'occlusion de l'artère rénale Tests d'imagerie pour le diagnostic de la sténose ou l'occlusion de l'artère rénale Tests d'imagerie pour le diagnostic de la sténose ou l'occlusion de l'artère rénale ). Cette imagerie est faite selon la fonction rénale du patient et ses caractéristiques et selon la disponibilité des examens.

Certains tests (l'angio-TDM, l'artériographie, l'angiographie à soustraction digitale) nécessitent un agent de contraste ionique IV, qui peut être néphrotoxique; ce risque est plus faible avec des agents non ioniques de contraste hypo-osmolaires ou iso-osmolaires qui sont à présent largement utilisés (voir Produits de contraste radiographique et réactions aux produits de contraste Produits de contraste radiographique et réactions aux produits de contraste Les produits de contraste radio-opaques sont souvent utilisés en radiologie et en radioscopie pour mettre en évidence la frontière entre tissus de radio-opacité similaires. La plupart des produits... en apprendre davantage ). L'angio-IRM nécessite l'utilisation de produits de contraste au gadolinium; en cas d'insuffisance rénale chronique Maladie rénale chronique La maladie rénale chronique est une détérioration ancienne et progressive de la fonction rénale. Les symptômes se développent lentement et aux stades avancé... en apprendre davantage Maladie rénale chronique sévère, le produit de contraste au gadolinium peut provoquer une fibrose systémique néphrogénique qui ressemble beaucoup à la sclérose systémique Sclérodermie La sclérodermie est une maladie chronique d'étiologie inconnue, caractérisée par une fibrose diffuse, des anomalies vasculaires de la peau, des articulations et des viscè... en apprendre davantage Sclérodermie (sclérodermie) et pour laquelle il n'y a pas de traitement satisfaisant.

Lorsque les autres examens ne sont pas concluants ou négatifs mais qu'il existe une forte suspicion clinique, l'artériographie est nécessaire au diagnostic de certitude. Une artériographie peut également être nécessaire avant une intervention invasive.

Tableau
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Lorsqu'un trouble thrombo-embolique est suspecté, un ECG (afin de détecter une fibrillation auriculaire) et des études d'hypercoagulabilité peuvent être nécessaires afin d'identifier des causes curables d'embolie. Une échocardiographie transœsophagienne est réalisée pour détecter les lésions athéromateuses de l'aorte ascendante et thoracique et les causes cardiaques de thrombi ou des végétations valvulaires.

Les examens sanguins et urinaires ne sont pas diagnostiques, mais sont effectués pour confirmer l'insuffisance rénale, qui est indiquée par une créatinine et une urée sériques élevées et par une hyperkaliémie. Ces tests peuvent également montrer une leucocyturie, une hématurie microscopique ou macroscopique et une protéinurie.

Traitement

  • Restauration de la perméabilité vasculaire dans les occlusions aiguës et, si les patients ont une HTA réfractaire ou un risque d'insuffisance rénale, dans la sténose chronique

Le traitement est celui de la cause.

Occlusion aiguë de l'artère rénale

Un trouble thrombo-embolique rénal peut être traité par l'association d'une anticoagulation, de thrombolytiques et d'une embolectomie chirurgicale ou par cathétérisme. Un traitement dans les 3 heures suivant le début des symptômes est susceptible d'améliorer la fonction rénale. Cependant, une guérison complète est inhabituelle et la mortalité précoce comme tardive est élevée du fait d'une embolie extrarénale ou d'une cardiopathie athéroscléreuse sous-jacente.

Le patient se présentant dans les 3 heures tire bénéfice d'un traitement (thrombolytique) Fibrinolytiques Le traitement du syndrome coronarien aigu est destiné à soulager le patient, à interrompre le processus de thrombose, à corriger l'ischémie, à limiter la taille de l'infarctus, à réduire la... en apprendre davantage (p. ex., streptokinase, altéplase) administré en IV ou par perfusion intra-artérielle locale. Cependant, ce type de diagnostic et un traitement rapide sont rares.

Tous les patients présentant une affection thrombo-embolique doivent être anticoagulés par l'héparine IV, en l'absence de contre-indication Traitement La thrombose veineuse profonde correspond à la formation d'un caillot sanguin dans une veine profonde d'un membre (habituellement le mollet ou les cuisses) ou le petit bassin. La... en apprendre davantage Traitement . L'anticoagulation à long terme par la warfarine orale peut être débutée simultanément à l'héparine si aucune intervention invasive n'est prévue. Les anticoagulants oraux non vitamine K (p. ex., dabigatran, apixaban, rivaroxaban) peuvent être envisagés chez certains patients. Le traitement anticoagulant doit être prolongé pendant au moins 6 à 12 mois, indéfiniment en cas d'affection thrombo-embolique récidivante ou d'un trouble d'hypercoagulabilité.

L'intervention chirurgicale visant à restaurer la perméabilité vasculaire a une mortalité plus élevée que le traitement fibrinolytique et n'a aucun avantage dans la récupération de la fonction rénale. Cependant, le traitement chirurgical, surtout s'il est effectué dans les premières heures, est préféré chez le patient présentant une thrombose post-traumatique de l'artère rénale. Si le patient qui présente une insuffisance rénale grave d'origine non traumatique ne retrouve pas une fonction normale après 4 à 6 semaines de traitement médicamenteux, on peut envisager la revascularisation (embolectomie), mais elle ne bénéficie qu'à peu de patients.

Si la cause est due à des caillots, l'origine doit être identifiée et traitée de manière appropriée.

Sténose progressive chronique de l'artère rénale

Le traitement est indiqué dans le cas des patients qui correspondent à un ou plusieurs des 5 critères suivants:

Le traitement repose sur l'angioplastie transluminale percutanée Interventions coronariennes percutanées Les interventions coronariennes percutanées comprennent l'angioplastie coronarienne transluminale percutanée avec ou sans pose de stent. Les principales indications sont le traitement des troubles... en apprendre davantage Interventions coronariennes percutanées avec pose de stent ou la dérivation chirurgicale du segment sténosé. La chirurgie est habituellement plus efficace que l'angioplastie transluminale percutanée pour l'occlusion athéroscléreuse; afin de soigner ou atténuer l'HTA chez 60 à 70% des patients. Cependant, la chirurgie n'est envisagée que si les patients présentent des lésions anatomiques complexes ou si l'angioplastie transluminale percutanée a échoué, en particulier en cas de resténose intra-stent récidivante. L'angioplastie transluminale percutanée est indiquée dans la dysplasie fibromusculaire; car le risque est minime, le taux de succès est élevé et le taux de resténose est faible.

HTA rénovasculaire

Les traitements peuvent être inefficaces sauf si la perméabilité vasculaire (voir Hypertension rénovasculaire: traitements Traitement L'HTA rénovasculaire est une élévation de la pression artérielle entraînée par l'occlusion partielle ou complète d'une ou plusieurs artères... en apprendre davantage  Traitement ) est restaurée. Cependant, l'étude CORAL menée en 2014 a montré que la pose d'un stent dans l'artère rénale associée à un traitement médical ne présentait aucun avantage significatif par rapport au traitement médical seul dans la prévention des accidents cardiovasculaires ou rénaux (1) Références pour le traitement La sténose des artères rénales est une diminution du flux sanguin dans l'une ou les deux artères rénales principales ou dans leurs branches. L'infarctus ré... en apprendre davantage Références pour le traitement . Des inhibiteurs de l'ECA (enzyme de conversion de l'angiotensine), des bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine II ou des inhibiteurs de la rénine peuvent être utilisés en cas d'infarctus rénal unilatéral et si le taux de filtration glomérulaire est surveillé étroitement, en cas de sténose bilatérale des artères rénales. Ces médicaments peuvent réduire le taux de filtration glomérulaire et augmenter les taux sériques d'urée et de créatinine. Si le taux de filtration glomérulaire diminue de façon significative, des inhibiteurs calciques Inhibiteurs calciques Un certain nombre de classes de médicaments sont efficaces pour la prise en charge initiale et ultérieure de l'hypertension: Agonistes et antagonistes du système adrénergique Inhibiteurs... en apprendre davantage (p. ex., amlodipine, félodipine) ou des vasodilatateurs Vasodilatateurs directs Un certain nombre de classes de médicaments sont efficaces pour la prise en charge initiale et ultérieure de l'hypertension: Agonistes et antagonistes du système adrénergique Inhibiteurs... en apprendre davantage (p. ex., hydralazine, minoxidil) doivent être ajoutés ou substitués.

Références pour le traitement

Points clés

  • Les sténoses ou les occlusions de l'artère rénale peuvent être aiguës (en général dues à un accident thrombo-embolique) ou chroniques (en général dues à une athérosclérose ou à une dysplasie fibromusculaire).

  • Suspecter une occlusion aiguë en cas de douleur permanente et importante de l'hypochondre ou de l'abdomen, et parfois de fièvre, de nausées, de vomissements et/ou en cas d'hématurie macroscopique.

  • Suspecter une occlusion chronique en cas d'hypertension artérielle sévère ou d'apparition précoce inexpliquée.

  • Confirmer le diagnostic par l'imagerie vasculaire.

  • Restaurer la perméabilité vasculaire en cas d'occlusion aiguë et chez des patients sélectionnés (p. ex., qui ont des complications graves ou une maladie réfractaire) porteurs d'une occlusion chronique.

  • L'hypertension peut être difficile à contrôler jusqu'à ce que la perméabilité vasculaire soit restaurée, mais commencer le traitement par des inhibiteurs de l'ECA, des antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II ou des inhibiteurs de la rénine; surveiller étroitement le taux de filtration glomérulaire; et substituer les inhibiteurs calciques ou les vasodilatateurs si le taux de filtration glomérulaire diminue.

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