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Vessie neurogène

Par

Patrick J. Shenot

, MD, Thomas Jefferson University Hospital

Dernière révision totale avr. 2020| Dernière modification du contenu avr. 2020
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La vessie neurogène est un dysfonctionnement (vésical atone ou spastique) provoqué par des lésions neurologiques. Les symptômes peuvent comprendre une incontinence par regorgement, une pollakiurie, des mictions impérieuses, une incontinence par impériosité et une rétention. Le risque de complications graves (p. ex., infections récidivantes, reflux vésico-urétéral, dysréflexie végétative) est important. Le diagnostic nécessite le recours à l'imagerie et une cystoscopie ou une épreuve urodynamique. Le traitement se fonde sur le sondage ou sur des manœuvres entraînant la miction.

Toute affection qui altère la vessie et les signaux afférents ou efférents de son évacuation peut être cause d'une vessie neurogène. Les causes peuvent impliquer le système nerveux central (p. ex., accident vasculaire cérébral Revue générale des accidents vasculaires cérébraux Les accidents vasculaires cérébraux constituent un groupe hétérogène de troubles provoqués par une brutale interruption localisée du débit sanguin cérébral ou à la rupture d'une artère à l'origine... en apprendre davantage Revue générale des accidents vasculaires cérébraux , lésion médullaire Traumatisme spinal Un traumatisme du rachis peut entraîner des lésions de la moelle épinière et/ou des vertèbres. Parfois, les nerfs rachidiens sont également atteints. L'anatomie de la colonne vertébrale est... en apprendre davantage Traumatisme spinal , méningomyélocèle, sclérose latérale amyotrophique Sclérose latérale amyotrophique et autres maladies du motoneurone La sclérose latérale amyotrophique et d'autres maladies du motoneurone sont caractérisées par une dégénérescence continue, ininterrompue et progressive des voies corticospinales, des cellules... en apprendre davantage ), neuropathie périphérique Revue générale des troubles du système nerveux périphérique Le système nerveux périphérique se rapporte aux parties du système nerveux en dehors du cerveau et de la moelle épinière. Il comprend les nerfs crâniens et les nerfs spinaux depuis leurs origines... en apprendre davantage (p. ex., diabétique Néphropathie diabétique La néphropathie diabétique est une sclérose glomérulaire et une fibrose induites par les modifications métaboliques et hémodynamiques provoquées par le diabète sucré. Elle se manifeste par une... en apprendre davantage Néphropathie diabétique , alcoolique ou par carence en vitamine B12 Carence en vitamine B12 La carence alimentaire en vitamine B12 est habituellement due à une absorption insuffisante, mais une carence peut se développer chez les végétariens qui ne prennent pas de compléments vitaminiques... en apprendre davantage , neuropathies; hernie discale Hernie du nucléus pulposus La hernie du nucléus pulposus est un prolapsus du disque intervertébral à travers une déchirure dans l'anneau fibreux qui l'entoure. La déchirure entraîne une douleur du fait de l'irritation... en apprendre davantage Hernie du nucléus pulposus ; et/ou lésion due à une chirurgie pelvienne) (p. ex., la maladie de Parkinson Maladie de Parkinson La maladie de Parkinson est une affection dégénérative, lentement évolutive, caractérisée par des tremblements de repos, une rigidité musculaire, des mouvements lents et diminués (bradykinésie)... en apprendre davantage , la sclérose en plaques Sclérose en plaques (SEP) La sclérose en plaques (SEP) est caractérisée par des plaques de démyélinisation disséminées dans le cerveau et la moelle épinière. Les symptômes habituels comprennent des troubles visuels et... en apprendre davantage Sclérose en plaques (SEP) , la syphilis Syphilis La syphilis est causée par le spirochète Treponema pallidum et caractérisé par 3 stades symptomatiques séquentiels séparés par des périodes d'infection latente asymptomatique. Les manifestations... en apprendre davantage Syphilis ). L'obstruction à la vidange vésicale Incontinence établie L'incontinence urinaire est l'émission involontaire d'urine; certains spécialistes considèrent qu'elle ne se manifeste que lorsqu'un patient le ressent comme un souci. Le trouble est nettement... en apprendre davantage (p. ex., en raison d'une hyperplasie bénigne de la prostate Hyperplasie bénigne de la prostate L'hyperplasie bénigne de la prostate est un développement anormal de la glande prostatique. Les symptômes sont ceux d'une obstruction de l'évacuation vésicale, jet faible, retenue mictionnelle... en apprendre davantage , d'un cancer de la prostate Cancer de la prostate Le cancer de la prostate est habituellement un adénocarcinome. Les symptômes sont généralement absents jusqu'à ce que la croissance de la tumeur provoque une hématurie et/ou une obstruction... en apprendre davantage , d'un fécalome ou d'une sténose urétrale Sténose urétrale La sténose de l'urètre est une cicatrisation qui obstrue la lumière de l'urètre antérieur. Les sténoses urétrales peuvent être Congénitales Acquises Tout ce qui lèse l'épithélium de l'urètre... en apprendre davantage ) coexiste souvent et peut exacerber les symptômes.

En cas de vessie neurogène atone (hypotonique), il existe une grande vessie, dans laquelle la pression est basse et dont les contractions sont absentes. Elle peut résulter de lésions des nerfs périphériques ou de lésions de la moelle épinière au niveau de S2 à S4. Après des lésions médullaires aiguës, la flaccidité initiale peut être suivie d'une flaccidité persistante ou d'un passage à la spasticité au cours duquel la fonction vésicale peut s'améliorer après quelques jours, semaines ou mois.

En cas de vessie spastique, le volume urinaire est généralement normal ou abaissé et des contractions involontaires apparaissent. La spasticité vésicale résulte habituellement de lésions cérébrales ou de lésions médullaires au-dessus du T12. Les symptômes varient selon la localisation et la gravité de la lésion. La contraction vésicale et la relaxation du sphincter urinaire externe sont généralement non coordonnées (dyssynergie vésico-sphinctérienne [entre le détrusor et le sphincter]).

Les troubles mixtes (vessie atone et spastique) sont dus à certaines maladies comme la syphilis Syphilis La syphilis est causée par le spirochète Treponema pallidum et caractérisé par 3 stades symptomatiques séquentiels séparés par des périodes d'infection latente asymptomatique. Les manifestations... en apprendre davantage Syphilis , le diabète sucré Diabète sucré Le diabète sucré est la conséquence d'une diminution de la sécrétion d'insuline, associée à des degrés variables à une résistance des tissus périphériques à l'insuline aboutissant à une hyperglycémie... en apprendre davantage , les tumeurs médullaires Revue générale des affections de la moelle épinière Les affections de la moelle épinière peuvent provoquer un handicap neurologique grave et permanent. Chez certains patients, le handicap peut être évité ou réduit si le diagnostic étiologique... en apprendre davantage ou cérébrales, un accident vasculaire cérébral Revue générale des accidents vasculaires cérébraux Les accidents vasculaires cérébraux constituent un groupe hétérogène de troubles provoqués par une brutale interruption localisée du débit sanguin cérébral ou à la rupture d'une artère à l'origine... en apprendre davantage Revue générale des accidents vasculaires cérébraux , une lésion discovertébrale Hernie du nucléus pulposus La hernie du nucléus pulposus est un prolapsus du disque intervertébral à travers une déchirure dans l'anneau fibreux qui l'entoure. La déchirure entraîne une douleur du fait de l'irritation... en apprendre davantage Hernie du nucléus pulposus et les maladies démyélinisantes ou dégénératives (p. ex., sclérose en plaques Sclérose en plaques (SEP) La sclérose en plaques (SEP) est caractérisée par des plaques de démyélinisation disséminées dans le cerveau et la moelle épinière. Les symptômes habituels comprennent des troubles visuels et... en apprendre davantage Sclérose en plaques (SEP) ou sclérose latérale amyotrophique Sclérose latérale amyotrophique et autres maladies du motoneurone La sclérose latérale amyotrophique et d'autres maladies du motoneurone sont caractérisées par une dégénérescence continue, ininterrompue et progressive des voies corticospinales, des cellules... en apprendre davantage ).

Symptomatologie

Les patients qui ont une vessie spastique peuvent avoir une pollakiurie, une nycturie, et une paralysie spastique avec des déficits sensoriels; la plupart ont des contractions intermittentes de la vessie provoquant des fuites d'urine et, sauf s'ils ont un trouble sensitif, une urgenturie. En cas de dyssynergie vésico-sphinctérienne, un spasme du sphincter pendant la miction peut empêcher la vidange complète de la vessie.

Les complications habituelles comprennent les infections urinaires Introduction aux infections des voies urinaires Les infections urinaires peuvent être classées en deux catégories, les infections urinaires hautes, qui concernent les reins (pyélonéphrite) et les infections urinaires basses, qui impliquent... en apprendre davantage à répétition et les calculs urinaires Calculs urinaires Les calculs urinaires sont des particules solides dans l'appareil urinaire. Ils peuvent causer des douleurs, des nausées, des vomissements, une hématurie et, éventuellement, des frissons avec... en apprendre davantage . L'hydronéphrose avec reflux vésico-urétéral Reflux vésico-urétéral Selon la gravité, le reflux vésico-urétéral est une remontée de l'urine vésicale vers l'uretère et parfois dans le système collecteur rénal. Le reflux prédispose à des infections des voies urinaires... en apprendre davantage peut survenir parce qu'un grand volume d'urine fait pression sur la jonction vésico-urétérale, entraînant un dysfonctionnement et un reflux et, dans les cas sévères, une néphropathie. Le patient qui a des lésions médullaires hautes situées, dorsales ou cervicales, a des risques de dysréflexie végétative (syndrome d'HTA maligne menaçante, bradycardie ou tachycardie, céphalées, horripilation et sudations dues à une activité sympathique déréglée). Ces troubles sont déclenchés par une distension vésicale aiguë (due à la rétention urinaire Rétention urinaire La rétention est une évacuation incomplète de la vessie ou une suppression de la miction. La rétention urinaire peut être Aiguë Chronique Ses causes comprennent une altération de la contractilité... en apprendre davantage ) ou par une distension intestinale (due à une constipation ou un fécalome).

Diagnostic

  • Volume résiduel post-mictionnel

  • Échographie rénale

  • Créatininémie

  • Généralement cystographie, cystoscopie et cystomanométrie avec des tests urodynamiques

Le diagnostic est suspecté cliniquement. Généralement, on mesure le volume résiduel post-mictionnel, on fait une échographie rénale afin de déceler une hydronéphrose et on dose la créatininémie afin d'apprécier la fonction rénale.

Des examens plus poussés ne sont pas souvent réalisés chez le patient qui n'est pas en mesure de s'auto sonder ou d'aller aux toilettes sans aide (p. ex., chez le patient âgé à l'état général sévèrement diminué ou chez celui qui émerge d'un accident vasculaire cérébral).

Chez les patients qui présentent une hydronéphrose ou une néphropathie qui ne sont pas gravement affaiblis, une cystographie, une cystoscopie et une cystomanométrie avec des tests urodynamiques sont habituellement recommandés et peuvent guider la poursuite du traitement.

Traitement

  • Sondage

  • Augmentation des apports liquidiens

  • Médicaments

  • Chirurgie si échec des mesures conservatrices

Le pronostic est favorable si l'affection est diagnostiquée et traitée avant que les reins ne soient lésés.

Sondage

En cas de vessie atone, en particulier si la cause est une lésion médullaire aiguë, un sondage immédiat à demeure ou intermittent est nécessaire. L'autosondage intermittent est préférable à la sonde à demeure, qui comporte un haut risque d'infections urinaires récidivantes et, chez l'homme, un risque important d'urétrite Urétrite Les infections urinaires bactériennes peuvent affecter l'urètre, la prostate, la vessie ou les reins. Les symptômes d'infection urinaire sont tous inconstants et comprennent la pollakiurie,... en apprendre davantage , de périurétrite, d'abcès prostatique et de fistules urétrales. La cathétérisation sus-pubienne Sondage sus-pubien Une sonde vésicale est nécessaire pour: Obtenir des urines pour examen Mesurer le volume urinaire résiduel Soulager une rétention d'urine ou une incontinence urinaire Délivrer des produits de... en apprendre davantage peut être utilisée si le patient ne peut pas s'auto sonder.

Médicaments et autres thérapies

Chirurgie

La chirurgie est un dernier recours. Elle est le plus souvent indiquée si le patient a eu ou a un risque de séquelles et aiguës ou chroniques graves ou si les conditions sociales, la spasticité ou une tétraplégie interdisent l'utilisation d'un drainage continu ou intermittent de la vessie. La sphinctérotomie (chez l'homme) transforme la vessie en un conduit de drainage ouvert. La rhizotomie sacrée (S3 et S4) transforme une vessie spastique en vessie atone. Une dérivation urinaire peut impliquer la confection d'un agrandissement vésical par une anse iléale ou par une urétérostomie.

Un sphincter artificiel, contrôlé mécaniquement, posé chirurgicalement, est une possibilité chez le patient dont la capacité vésicale et la capacité motrice des membres supérieurs sont adéquates, qui évacue bien les urines et qui est en mesure de respecter les instructions d'utilisation du dispositif; le non-respect des instructions peut entraîner des situations dangereuses, mettant en jeu le pronostic vital (p. ex., une insuffisance rénale ou un sepsis urinaire).

Points clés

  • Les lésions des voies nerveuses qui contrôlent la miction peuvent rendre la vessie trop flasque ou spastique.

  • Une vessie flasque tend à provoquer un regorgement.

  • La vessie spastique a tendance à provoquer une pollakiurie, une incontinence par impériosité et, en particulier en cas de dyssynergie vésico-sphinctérienne, une rétention.

  • Mesurer le volume résiduel post-mictionnel, faire une échographie rénale et mesurer la créatinine sérique et chez de nombreux patients, faire une cystographie, une cystoscopie et une cystométrographie avec bilan urodynamique.

  • Le traitement de la vessie flasque comprend un apport hydrique accru et un auto-cathétérisme intermittent.

  • Le traitement de la vessie spastique peut comprendre des mesures visant à déclencher la miction et/ou des mesures utilisées pour traiter l'incontinence par impériosité (y compris les médicaments).

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