La protéinurie est la présence de protéines, habituellement de l'albumine, dans l'urine. Des concentrations élevées de protéines entraînent une urine mousseuse ou écumeuse. Dans nombre de troubles rénaux, la protéinurie est accompagnée d'autres anomalies urinaires (p. ex., hématurie). La protéinurie isolée est la présence de protéines dans l'urine sans autres symptômes ou anomalies urinaires.
Physiopathologie de la protéinurie
Bien que la membrane basale glomérulaire soit une barrière très efficace pour les plus grandes molécules (p. ex., la plupart des protéines plasmatiques, principalement l’albumine), une petite quantité de protéines traverse les membranes basales capillaires dans le filtrat glomérulaire. Certaines de ces protéines filtrées sont dégradées et réabsorbées par les tubules proximaux, mais certaines sont excrétées dans l'urine. La limite supérieure de l'excrétion urinaire de protéine normale est de 150 mg/jour, qui peut être mesurée lors d'une collecte d'urine des 24 heures ou évaluée par un ratio protéine/créatinine au hasard (les valeurs > 0,3 sont anormales); pour l'albumine, elle s'élève à 30 mg/jour. L'excrétion d'albumine entre 30 et 300 mg/jour (20 à 200 mcg/min) est considérée comme une augmentation modérée de l'albuminurie (microalbuminurie), et des taux plus élevés sont considérés comme une augmentation sévère de l'albuminurie selon la nouvelle terminologie.
Les mécanismes de protéinurie peuvent être classés en
Glomérulaire
Tubulaire
Regorgement
Fonctionnelle
La protéinurie glomérulaire résulte de troubles glomérulaires, qui impliquent généralement une perméabilité glomérulaire accrue; cette perméabilité permet aux quantités importantes de protéines plasmatiques (parfois de très grandes quantités) de passer dans le filtrat.
La protéinurie tubulaire résulte de troubles rénaux tubulo-interstitiels qui bloquent la réabsorption des protéines par le tubule proximal, entraînant une protéinurie (principalement de petites protéines telles que des chaînes légères d'immunoglobulines, plutôt que l'albumine). Les troubles déclencheurs sont souvent accompagnés par d'autres dysfonctionnement de la fonction tubulaire (p. ex., diminution du bicarbonate, glycosurie, aminoacidurie) et parfois par la pathologie glomérulaire (qui contribue également à la protéinurie).
Un excès de protéinurie se produit lorsque des quantités excessives de petites protéines plasmatiques (p. ex., chaînes légères d'immunoglobulines produites dans le myélome multiple) dépassent la capacité de réabsorption des tubules proximaux.
Une protéinurie fonctionnelle survient lorsque le flux sanguin rénal accru (p. ex., dû à l'exercice, la fièvre, à un haut rendement à une insuffisance cardiaque) fournit des quantités accrues de protéines pour le néphron, résultant en une augmentation de protéines dans les urines (habituellement < 1 g/jour). La protéinurie fonctionnelle s'inverse lorsque le flux sanguin rénal revient à la normale.
La protéinurie orthostatique est une affection bénigne (la plus courante chez l'enfant et l'adolescent) dans lequel la protéinurie se produit principalement quand le patient est debout. Ainsi, l'urine contient généralement plus de protéines durant les heures d'éveil (quand les sujets sont le plus souvent debout) que pendant le sommeil. Elle a un pronostic très favorable et ne nécessite aucune intervention particulière.
Conséquences
La protéinurie provoquée par des troubles rénaux est habituellement persistante (c'est-à-dire, présente sur les tests sériels) et, lorsqu’elle est de type néphrotique, peut provoquer une diminution significative de protéines. La présence de protéines dans l'urine est toxique pour les reins et provoque des lésions rénales.
Étiologie de la protéinurie
Les causes peuvent être classées selon le mécanisme. Les causes les plus fréquentes de protéinurie sont les troubles glomérulaires, qui se manifestant typiquement par un syndrome néphrotique (voir tableau Causes de protéinurie).
Les causes les plus fréquentes de protéinurie (et de syndrome néphrotique) chez l'adulte sont les suivantes
Les causes les plus fréquentes chez l'enfant sont les suivantes
Maladie à lésions minimes (chez le jeune enfant)
Glomérulosclérose segmentaire et focale (hyalinose segmentaire) (enfants plus âgés)
Bilan d'une protéinurie
Anamnèse et examen clinique
L'anamnèse de la maladie actuelle peut révéler des symptômes de surcharge liquidienne ou d'hypoalbuminémie, tels que des gonflements oculaires au réveil et un œdème de jambe ou abdominal. La protéinurie elle-même peut causer la formation de beaucoup de mousse dans l'urine. Cependant, les patients présentant une protéinurie et aucune surcharge liquidienne manifeste peuvent ne signaler aucun symptôme.
La revue des systèmes recherche les symptômes suggérant la cause, dont des urines rouges ou brunes (glomérulonéphrite) ou des douleurs osseuses (myélome). Les patients sont interrogés sur les pathologies existantes qui peuvent provoquer une protéinurie y compris les maladies graves récentes (en particulier la fièvre), une activité physique intense, des troubles rénaux connus, un diabète, une grossesse, une drépanocytose, un lupus érythémateux disséminé et un cancer (en particulier un myélome et les symptômes qui y sont liés).
L'examen clinique a une utilité limitée, mais les signes vitaux doivent être examinés à la recherche d'une HTA, évocatrice une glomérulonéphrite. L'examen doit rechercher des signes d'œdème et d'ascite périphériques, qui indiquent une surcharge liquidienne ou une albumine sérique faible.
Examens complémentaires
Les bandelettes réactives urinaires détectent principalement l'albumine. Des techniques de précipitation, telles que le chauffage et le test de l'acide sulfosalicylique, détectent toutes les protéines. Ainsi, une protéinurie isolée détectée fortuitement est habituellement une albuminurie. La bandelette urinaire est relativement insensible à la détection de microalbuminurie, donc un test d'urine positif suggère habituellement une protéinurie avérée. Les bandelettes urinaires ont aussi peu de chances de détecter l'excrétion de protéines plus petites caractéristiques de protéinurie tubulaire et protéinurie excessive.
Les patients qui présentent un test urinaire positif (pour les protéines ou tout autre composant) doivent systématiquement bénéficier d'un test urinaire microscopique. Les anomalies à l'analyse d'urine (p. ex., cylindres et globules rouges dysmorphiques suggèrent une glomérulonéphrite; glucose et/ou cétones suggèrent un diabète) ou des troubles suggérés par l’anamnèse et l’examen clinique (p. ex., œdème périphérique suggérant un trouble glomérulaire) nécessitent la poursuite des investigations.
Si l'urine est par ailleurs normale, d'autres tests peuvent être reportés en attendant l'évaluation répétée des protéines urinaires. Si la protéinurie n'est plus présente, en particulier chez les patients qui ont récemment pratiqué un exercice intense, eu de la fièvre ou une aggravation d'une insuffisance cardiaque, une protéinurie fonctionnelle est probable. Une protéinurie persistante est un signe d'un trouble glomérulaire, nécessite d'autres tests et de consulter un néphrologue. D’autres tests sont une NFS; avec ionogramme sanguin, urée et créatinine sérique et glycémie; la détermination du taux de filtration glomérulaire (voir Bilan de la fonction rénale); la quantification de la protéinurie (sur 24 heures ou mesure aléatoire du ratio créatinine-protéine dans les urines); et l'évaluation de taille des reins (par échographie ou TDM). Chez la plupart des patients qui présentent une glomérulonéphrite, la protéinurie est de type néphrotique (> 3,5 g/jour ou ratio créatinine/protéines dans les urines > 3,5, car habituellement corrélée à la protéinurie urinaire des 24 heures).
D’autres tests sont habituellement effectués pour déterminer la cause d’un trouble glomérulaire, dont le profil lipidique, le dosage du complément, des cryoglobulines, la sérologie de l’hépatite B et C, le test des anticorps anti-nucléaires et l’électrophorèse des protéines sériques, le test du VIH et le test plasmatique réaginique rapide pour la recherche de la syphilis. Si ces tests non invasifs ne permettent pas d'établir le diagnostic (comme c'est souvent le cas), une biopsie rénale est nécessaire. Une protéinurie inexpliquée et une insuffisance rénale, en particulier chez les patients plus âgés, pourraient être dues à des troubles myélodysplasiques (p. ex., à un myélome multiple) ou à l'amylose.
Chez les patients de < 30 ans, une protéinurie orthostatique doit être évoquée. Le diagnostic nécessite 2 prélèvements d'urine, un réalisé entre 7 et 23 heures (prélèvement de jour) et l'autre entre 11 et 19 heures (prélèvement de nuit). Le diagnostic est confirmé si la protéinurie dépasse les valeurs normales dans le prélèvement de jour (ou si le ratio protéine/créatinine urinaire est > 0,3) mais pas dans le prélèvement de nuit.
Traitement de la protéinurie
Le traitement est dirigé contre la cause.
