La maladie à lésions minimes est à l'origine de l'apparition brutale d'œdèmes et d'une forte protéinurie, surtout chez l'enfant. La fonction rénale est typiquement normale. Le diagnostic repose sur les signes cliniques ou la biopsie rénale. Le traitement repose sur les corticostéroïdes ou, en l'absence de réponse, sur le cyclophosphamide ou la cyclosporine. Le pronostic est excellent.
(Voir aussi Revue générale des syndromes néphrotiques.)
La maladie à lésions minimes est la cause la plus fréquente de syndrome néphrotique de l'enfant > 1 an (70 à 90% des syndromes néphrotiques de l'enfant), mais elle peut également se voir chez l'adulte (15% des syndromes néphrotiques de l'adulte) (1). La maladie sous-jacente est presque toujours inconnue, bien que de rares cas puissent survenir secondairement à la prise de médicaments (en particulier les anti-inflammatoires non stéroïdiens [AINS]) et à des cancers hématologiques (en particulier le lymphome de Hodgkin).
Référence générale
1. Vivarelli M, Massella L, Ruggiero B, Emma F. Minimal Change Disease. Clin J Am Soc Nephrol 2017;12(2):332-345. doi:10.2215/CJN.05000516
Symptomatologie de la maladie à lésions minimes
La maladie à lésions minimes provoque un syndrome néphrotique, habituellement sans HTA ou azotémie; une hématurie microscopique survient chez plus de la moitié des patients adultes atteints de la maladie à lésions minimes (1). Une insuffisance rénale aiguë peut survenir, en particulier chez les patients âgés de > 50 à 60 ans (2). L'albumine est éliminée dans l'urine du patient atteint de maladie à lésions minimes bien plus que ne le sont les protéines sériques plus volumineuses, probablement car la maladie à lésions minimes cause davantage de changements au niveau de l'ultrafiltration en fonction du poids, qui touche en priorité l'albumine.
Références pour la symptomatologie
1. Lionaki S, Mantios E, Tsoumbou I, et al. Clinical Characteristics and Outcomes of Adults with Nephrotic Syndrome Due to Minimal Change Disease. J Clin Med 2021;10(16):3632. doi:10.3390/jcm10163632
2. Meyrier A, Niaudet P. Acute kidney injury complicating nephrotic syndrome of minimal change disease. Kidney Int 2018;94(5):861-869. doi:10.1016/j.kint.2018.04.024
Diagnostic de la maladie à lésions minimes
Biopsie rénale chez l'adulte qui présente un syndrome néphrotique idiopathique
Chez les enfants, le diagnostic peut être suspecté (et le traitement débuté) sur les caractéristiques typiques suivantes:
Apparition soudaine d'une protéinurie inexpliquée de niveau néphrotique (≥ 3 g/jour) qui est principalement de l'albumine
Fonction rénale normale
Sédiment urinaire non néphritique
Image fournie par Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (voir www.ajkd.org).
La biopsie rénale est indiquée chez l'adulte et chez les enfants présentant des tableaux atypiques. Le microscope électronique montre un œdème avec gonflement diffus (effacement) des pédicelles des podocytes épithéliaux (voir figure Caractéristiques en microscopie électronique des troubles immunologiques glomérulaires). Les dépôts d'Ig et du complément sont absents sur l'immunofluorescence. Bien que l'effacement ne soit pas observé en l'absence de protéinurie, une protéinurie sévère peut être associée à des pédicelles normaux.
Caractéristiques en microscopie électronique des troubles immunologiques glomérulaires
Traitement de la maladie à lésions minimes
Corticostéroïdes
Parfois, cyclophosphamide, inhibiteurs de la calcineurine (p. ex., cyclosporine, tacrolimus), mycophénolate mofétil ou rituximab
Diurétiques de l'anse (furosémide) et régime pauvre en sodium pour gérer les œdèmes.
Corticostéroïdes
Des rémissions spontanées peuvent survenir dans environ un tiers ou plus des cas, mais on administre des corticostéroïdes à la plupart des patients (1). Environ 80 à 90% des patients répondent à la corticothérapie initiale à haute dose (p. ex., prednisone 1 mg/kg par jour pendant jusqu'à 8 semaines chez l'adulte), mais la majorité des répondeurs récidivent (2). Les patients qui répondent (c'est-à-dire, arrêt de la protéinurie ou diurèse en cas d'œdème) poursuivent un traitement d'entretien prolongé par corticostéroïdes. Le traitement est habituellement poursuivi pendant 1 à 2 ans. Un traitement initial plus prolongé et une diminution plus progressive de la dose de prednisone sont associés à un taux de récidive plus faible (3). La résistance peut être due à une sclérose focale sous-jacente qui n'a pas été remarquée lors de la biopsie due à une erreur de prélèvement.
Autres traitements immunosuppresseurs
Chez les non-répondeurs aux corticostéroïdes (< 5% des enfants et > 10% des adultes), les patients présentant des récidives fréquentes et les patients corticodépendants, une rémission prolongée peut être obtenue par l'ajout d'un autre agent immunosuppresseur (4, 5). Ces agents comprennent le cyclophosphamide, un inhibiteur de la calcineurine (cyclosporine ou tacrolimus), le mycophénolate mofétil et éventuellement le rituximab. Le choix de l'agent est influencé par les préférences du médecin et du patient, la disponibilité et le coût des médicaments, la tolérance et la toxicité potentielle.
Prise en charge de l'œdème
Références pour le traitement
1. Mak SK, Short CD, Mallick NP: Long-term outcome of adult-onset minimal-change nephropathy. Nephrol Dial Transplant 11(11):2192-2201, 1996. doi:10.1093/oxfordjournals.ndt.a027136
2. Larkins N, Kim S, Craig J, Hodson E: Steroid-sensitive nephrotic syndrome: an evidence-based update of immunosuppressive treatment in children. Arch Dis Child 101(4):404-408, 2016. doi:10.1136/archdischild-2015-308924
3. Mishra OP, Thakur N, Mishra RN, Prasad R: Prolonged versus standard prednisolone therapy for initial episode of idiopathic nephrotic syndrome. J Nephrol 25(3):394-400, 2012. doi:10.5301/jn.5000016
4. Larkins NG, Liu ID, Willis NS, et al: Non-corticosteroid immunosuppressive medications for steroid-sensitive nephrotic syndrome in children. Cochrane Database Syst Rev 4(4):CD002290, 2020. doi: 10.1002/14651858.CD002290.pub
5. Azukaitis K, Palmer SC, Strippoli GF, et al: Interventions for minimal change disease in adults with nephrotic syndrome. Cochrane Database Syst Rev 3(3):CD001537, 2022. doi: 10.1002/14651858.CD001537.pub5
6. Hampson KJ, Gay ML, Band ME: Pediatric Nephrotic Syndrome: Pharmacologic and Nutrition Management. Nutr Clin Pract 36(2):331–343, 2021. doi:10.1002/ncp.10622
7. Kalantar-Zadeh K, Fouque D: Nutritional Management of Chronic Kidney Disease. N Engl J Med 377(18):1765–1776, 2017. doi:10.1056/NEJMra1700312
8. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerular Diseases Work Group: KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases. Kidney Int 100(4S):S1–S276, 2021. doi:10.1016/j.kint.2021.05.021
Pronostic de la maladie à lésions minimes
Le pronostic des patients qui ont une maladie à lésions minimes et qui sont traités est favorable et > 80% des patients sont en rémission. Une progression vers l'insuffisance rénale survient chez < 5% des patients et est plus fréquente chez ceux qui ne répondent pas initialement aux corticostéroïdes (1).
Référence pour le pronostic
1. Tarshish P, Tobin JN, Bernstein J, et al: Prognostic significance of the early course of minimal change nephrotic syndrome: report of the International Study of Kidney Disease in Children. J Am Soc Nephrol 8(5):769-776, 1997 doi: 10.1681/ASN.V85769
Points clés
La maladie à lésions minimes représente la plupart des cas de syndrome néphrotique chez l'enfant et est généralement idiopathique.
Suspectez une maladie à lésions minimes chez les enfants présentant une apparition soudaine d'une protéinurie de niveau néphrotique avec une fonction rénale normale et un sédiment urinaire non-néphritique.
Confirmer le diagnostic par une biopsie rénale chez l'adulte et dans les cas atypiques de l'enfance.
Traiter initialement par des corticostéroïdes.
Le pronostic est favorable et la majorité des patients est mis en rémission par le traitement initial.
