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Infections bactériennes des voies urinaires

Par

Talha H. Imam

, MD, University of Riverside School of Medicine

Dernière révision totale févr. 2020| Dernière modification du contenu févr. 2020
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Les infections urinaires bactériennes peuvent affecter l'urètre, la prostate, la vessie ou les reins. Les symptômes d'infection urinaire sont tous inconstants et comprennent la pollakiurie, l'urgenturie et la dysurie, une douleur pelvienne et des douleurs lombaires ou de l'hypochondre. Des symptômes systémiques et même un sepsis peuvent survenir en cas d'infection des reins. Le diagnostic repose sur l'examen cytobactériologique des urines et la mise en culture. Le traitement repose sur les antibiotiques et l'ablation de tous les cathéters et la levée des obstructions des voies urinaires.

Physiopathologie

Les voies urinaires qui relient les reins au méat urétral sont normalement stériles et résistantes à la colonisation bactérienne malgré une contamination fréquente de l'extrémité distale de l'urètre par les bactéries intestinales. La défense majeure contre les infections urinaires est une vidange complète de la vessie pendant la miction. Les autres mécanismes qui maintiennent les voies urinaires stériles comprennent l'acidité des urines, la valvule vésico-urétérale et diverses barrières immunologiques et muqueuses.

Dans près de 95% des cas, l'infection urinaire est due à des bactéries qui remontent vers la vessie par l'urètre et, en cas de pyélonéphrite aiguë, vont de la vessie au rein par l'uretère. Le reste des infections urinaires sont hématogènes. Une infection systémique peut résulter d'une infection urinaire, en particulier chez les personnes âgées. Environ 6,5% des cas de bactériémies nosocomiales Bactériémie La bactériémie est définie par la présence de bactéries dans le sang. Elle peut apparaître spontanément, au cours de certaines infections, à partir de sondes génito-urinaires ou de cathéters... en apprendre davantage sont attribuables aux infections urinaires.

Une infection urinaire non compliquée est généralement supposée être une cystite Cystite Les infections urinaires bactériennes peuvent affecter l'urètre, la prostate, la vessie ou les reins. Les symptômes d'infection urinaire sont tous inconstants et comprennent la pollakiurie,... en apprendre davantage ou une pyélonéphrite Pyélonéphrite aiguë Les infections urinaires bactériennes peuvent affecter l'urètre, la prostate, la vessie ou les reins. Les symptômes d'infection urinaire sont tous inconstants et comprennent la pollakiurie,... en apprendre davantage et se produit chez les femmes adultes préménopausées qui n'ont pas d'anomalie structurelle ou fonctionnelle de l'appareil urinaire, qui ne sont pas enceintes et n'ont pas de comorbidité importante qui pourrait induire des conséquences plus graves. En outre, certains experts considèrent les infections urinaires comme non compliquées, même si elles affectent les femmes ménopausées ou des patients qui ont un diabète bien contrôlé. Chez l'homme, la plupart des infections urinaires surviennent chez l'enfant ou le patient âgé, elles sont dues à des anomalies ou des manœuvres anatomiques et elles sont considérées comme compliquées.

Les infections urinaires rares qui se produisent chez les hommes âgés de 15 à 50 ans sont généralement des hommes qui ont des rapports anaux non protégés ou qui ont un pénis non circoncis, et elles sont généralement considérées comme peu compliquées. Les infections urinaires chez les hommes de cet âge qui n'ont pas de rapports anaux non protégés ou un pénis non circoncis sont très rares et, bien qu'également considérées comme non compliquées imposent la recherche d'anomalies urologiques.

Les infections urinaires compliquées peuvent toucher les deux sexes à tout âge. Il s'agit généralement de cystites ou de pyélonéphrites qui ne remplissent pas les critères pour être considérée comme simples. Une infection urinaire est considérée comme compliquée si le patient est un enfant, une femme enceinte ou s'il présente l'une des caractéristiques suivantes:

Facteurs de risque

Les facteurs de risque d'infection urinaire chez la femme comprennent les facteurs suivants:

  • Rapports sexuels

  • Utilisation de diaphragmes et de spermicides

  • Prise d'antibiotiques

  • Nouveau partenaire sexuel au cours de l'année passée

  • Anamnèse d'infections urinaires chez les femmes parentes au 1er degré

  • Antécédents d'infections urinaires récurrentes

  • Première infection urinaire à un âge précoce

Même l'utilisation de préservatifs enduits de spermicide augmente le risque d'infection urinaire chez la femme. L'augmentation du risque d'infection urinaire chez la femme utilisant les antibiotiques ou des spermicides est probablement due aux modifications de la flore vaginale qui permettent la prolifération d'Escherichia coli. Chez la femme âgée, une incontinence fécale Incontinence fécale L'incontinence fécale est la survenue de défécations involontaires. (Voir aussi Évaluation des troubles anorectaux.) L'incontinence fécale peut être secondaire à des blessures ou à des affections... en apprendre davantage qui contamine le périnée augmente le risque.

Des anomalies anatomiques, structurelles et fonctionnelles sont des facteurs de risque d'infections urinaires. L'anomalie anatomique la plus fréquente est le reflux vésico-urétéral Reflux vésico-urétéral Selon la gravité, le reflux vésico-urétéral est une remontée de l'urine vésicale vers l'uretère et parfois dans le système collecteur rénal. Le reflux prédispose à des infections des voies urinaires... en apprendre davantage , qui touche 30 à 45% des enfants qui ont une infection urinaire symptomatique Infections urinaires chez l'enfant L'infection des voies urinaires est définie par la présence de ≥ 5 × 104 colonies/mL dans un prélèvement d'urines recueilli par sondage ou, chez le grand enfant, par prélèvements répétés avec... en apprendre davantage . Le reflux vésico-urétéral est habituellement dû à une malformation congénitale, qui entraîne l'incompétence du mécanisme anti-reflux normalement présent à l'implantation urétéro-vésicale. Le reflux vésico-urétéral peut également être acquis chez un patient présentant une vessie flasque ou après une lésion médullaire ou après une chirurgie des voies urinaires. Les autres anomalies anatomiques prédisposant aux infections urinaires comprennent les valvules urétrales (une anomalie congénitale obstructive), une maturation vésicale retardée, un diverticule urinaire et les duplications urétrales (Voir Revue générale des anomalies génito-urinaires congénitales Revue générale des anomalies génito-urinaires congénitales Les anomalies congénitales de l'appareil génito-urinaire sont plus fréquentes que celles de tous les autres appareils et organes. Les anomalies des voies urinaires prédisposent à certaines complications... en apprendre davantage ).

Les anomalies structurelles et fonctionnelles des voies urinaires qui prédisposent aux infections urinaires impliquent généralement une obstruction de l'écoulement de l'urine et une mauvaise vidange de la vessie. Des calculs Calculs urinaires Les calculs urinaires sont des particules solides dans l'appareil urinaire. Ils peuvent causer des douleurs, des nausées, des vomissements, une hématurie et, éventuellement, des frissons avec... en apprendre davantage , des tumeurs sont autant d'obstacles possibles à l'écoulement du flux urinaire. La vidange de la vessie peut être altérée par un dysfonctionnement neurogène (voir Vessie neurogène Vessie neurogène La vessie neurogène est un dysfonctionnement (vésical atone ou spastique) provoqué par des lésions neurologiques. Les symptômes peuvent comprendre une incontinence par regorgement, une pollakiurie... en apprendre davantage ), la grossesse, un prolapsus utérin Prolapsus utérin et apical Le prolapsus utérin est une descente de l'utérus vers la vulve, voire son extériorisation. Le prolapsus apical est une descente du vagin ou du dôme vaginal après une hystérectomie. Les symptômes... en apprendre davantage Prolapsus utérin et apical , une cystocèle Prolapsus de la paroi vaginale antérieure et postérieure Les prolapsus de la paroi vaginale antérieure et postérieure impliquent la protrusion d'un organe dans le canal vaginal. Le prolapsus de la paroi vaginale antérieure est souvent appelé cystocèle... en apprendre davantage ou un obstacle prostatique Hyperplasie bénigne de la prostate L'hyperplasie bénigne de la prostate est un développement anormal de la glande prostatique. Les symptômes sont ceux d'une obstruction de l'évacuation vésicale, jet faible, retenue mictionnelle... en apprendre davantage . Une infection urinaire causée par des facteurs congénitaux se manifeste le plus souvent dans l'enfance. La plupart des autres facteurs sont plus fréquents chez les personnes âgées.

Étiologie

  • Bactéries entériques, généralement aérobies gram-négatives (le plus souvent)

  • Bactéries Gram positives (moins souvent)

Dans l'appareil génito-urinaire sain, les souches d'Escherichia coli possédant des facteurs spécifiques d'adhésion à l'épithélium transitionnel de la vessie et des uretères représentent 75 à 95% des cas. Les autres microrganismes pathogènes urinaires gram négatifs sont habituellement d'autres entérobactéries typiquement Klebsiella ou Proteus mirabilis, et occasionnellement Pseudomonas aeruginosa. Parmi les bactéries à Gram positif, Staphylococcus saprophyticus est isolé dans 5 à 10% des infections urinaires bactériennes. Des isolats bactériens moins courants à gram-positifs sont Enterococcus faecalis (streptocoques du groupe D) et Streptococcus agalactiae (streptocoques du groupe B), qui peuvent être des contaminants, notamment ceux qui ont été isolés chez des patients souffrant de cystite.

Chez le patient hospitalisé, E. coli représente près de 50% des cas. Les espèces Gram négatives Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Pseudomonas et Serratia représentent environ 40%, le reste étant dû à des cocci Gram positifs, E. faecalis, S. saprophyticus et Staphylococcus aureus.

Classification

Urétrite

L'infection de l'urètre par des bactéries (ou des protozoaires, des virus ou des champignons) se produit lorsque les microrganismes qui accèdent à l'urètre de manière aiguë ou chronique colonisent les nombreuses glandes péri-urétrales des portions bulbaires et mobiles de l'urètre masculin et sur toute la longueur de l'urètre féminin. Les infections sexuellement transmissibles à Chlamydia trachomatis (voir Infections muqueuses à Chlamydia, Mycoplasma et Ureaplasma Infections muqueuses à Chlamydia, Mycoplasma et Ureaplasma L'urétrite, la cervicite, la rectite et la pharyngite sexuellement transmissibles et non induites par les gonocoques sont principalement provoquées par des chlamydiae et, rarement, par des mycoplasmes... en apprendre davantage Infections muqueuses à Chlamydia, Mycoplasma et Ureaplasma ), Neisseria gonorrhoeae (voir Gonorrhée Blennorragie La gonococcie est due à la bactérie Neisseria gonorrhoeae. Elle infecte habituellement l'épithélium de l'urètre, du col de l'utérus, du rectum, du pharynx ou les conjonctives, provoquant une... en apprendre davantage Blennorragie ), Trichomonas vaginalis (voir Trichomonase Trichomonase La trichomonase est une infection vaginale ou du tractus génital masculin due à Trichomonas vaginalis. Elle peut être asymptomatique ou se manifester par une urétrite, une vaginite ou parfois... en apprendre davantage ) et le virus herpes simplex Infections par le virus herpes simplex (HSV) Les Virus herpes simplex (herpesvirus humains de types 1 et 2) entraînent souvent des infections récidivantes touchant la peau, la bouche, les lèvres, les yeux et les organes génitaux. Les infections... en apprendre davantage Infections par le virus herpes simplex (HSV) sont des causes fréquentes dans les deux sexes.

Cystite

La cystite est une infection de la vessie. Elle est fréquente chez la femme, chez qui les cas de cystite non compliqués sont généralement précédés de rapports sexuels (cystite de la lune de miel). Chez l'homme, l'infection bactérienne de la vessie est habituellement compliquée, elle est généralement due à une infection ascendante depuis l'urètre ou la prostate ou est secondaire à une manœuvre instrumentale sur l'urètre. La cause la plus fréquente de cystite récidivante chez l'homme est la prostatite Prostatite La prostatite correspond à un groupe disparate de troubles prostatique qui se manifeste par une combinaison de symptômes urinaires principalement irritatifs ou obstructifs et de douleur périnéale... en apprendre davantage bactérienne chronique.

Syndrome urétral aigu

Le syndrome urétral aigu de la femme est un syndrome qui comprend une dysurie Dysurie La dysurie est une miction douloureuse ou gênante, associée classiquement à une sensation de brûlures intense. Certains troubles provoquent une douleur vésicale ou périnéale. La dysurie est... en apprendre davantage , une pollakiurie Pollakiurie La pollakiurie est le besoin d'uriner plusieurs fois pendant la journée et/ou la nuit (nycturie) mais avec un volume uriné normal ou inférieur à la normale. Une pollakiurie peut être accompagnée... en apprendre davantage et une pyurie (syndrome dysurie-pyurie) et ressemble ainsi à une cystite. Cependant, en cas de syndrome urétral aigu (contrairement à la cystite), l'ECBU est négatif ou montre un nombre d'unités formant colonies inférieur au critère traditionnel de diagnostic de la cystite bactérienne. L'urétrite Urétrite Les infections urinaires bactériennes peuvent affecter l'urètre, la prostate, la vessie ou les reins. Les symptômes d'infection urinaire sont tous inconstants et comprennent la pollakiurie,... en apprendre davantage est une cause possible parce que les microrganismes pathogènes comprennent Chlamydia trachomatis et Ureaplasma urealyticum, qui ne sont pas détectés par l'ECBU de routine.

Des causes non infectieuses ont été proposées, mais les pièces justificatives ne sont pas concluantes, et la plupart des causes non infectieuses provoquent habituellement peu ou aucune pyurie. Les causes non infectieuses possibles comprennent des anomalies anatomiques (p. ex., une sténose urétrale), des anomalies physiologiques (p. ex., un dysfonctionnement musculaire du plancher pelvien), des déséquilibres hormonaux (p. ex., une urétrite atrophique), un traumatisme localisé, des symptômes gastro-intestinaux et de l'inflammation.

Bactériurie asymptomatique

La bactériurie asymptomatique Analyses d'urine Les infections urinaires bactériennes peuvent affecter l'urètre, la prostate, la vessie ou les reins. Les symptômes d'infection urinaire sont tous inconstants et comprennent la pollakiurie,... en apprendre davantage est l'absence de symptomatologie urinaire chez un patient dont la culture d'urine satisfait aux critères de l'infection urinaire. Une pyurie peut ou non être présente. Étant donné qu'elle est asymptomatique, une telle bactériurie est principalement observée lorsque les patients à haut risque sont dépistés ou lorsque l'urine est mise en culture pour d'autres raisons.

Le dépistage d'une bactériurie asymptomatique est indiqué en cas de risque de complications si la bactériurie n'était pas traitée. Ces patients comprennent

Certains patients (p. ex., les femmes ménopausées; les patients qui ont un diabète contrôlé, les patients qui portent de manière continue des corps étrangers dans leurs voies urinaires tels que des stents, des tubes de néphrostomie et des cathéters Infections urinaires sur cathéter (sonde) Une infection urinaire sur sonde (cathéter) est une infection urinaire dans laquelle une culture positive a été observée alors qu'une sonde urinaire à demeure a été en place pendant > 2 jours... en apprendre davantage ) ont souvent une bactériurie et parfois une pyurie asymptomatiques persistantes. S'ils sont asymptomatiques, ces patients ne doivent pas faire l'objet d'un dépistage systématique car ils présentent un risque faible. Chez les patients porteurs de cathéters, le traitement de la bactériurie asymptomatique ne permet souvent pas d'éliminer les bactériuries mais ne conduit qu'au développement de microrganismes très résistants aux antibiotiques.

Pyélonéphrite aiguë

Dans 95% des cas de pyélonéphrite, la cause est une ascension des bactéries par les voies urinaires. Bien que l'obstruction (p. ex., sténose Sténose urétrale La sténose de l'urètre est une cicatrisation qui obstrue la lumière de l'urètre antérieur. Les sténoses urétrales peuvent être Congénitales Acquises Tout ce qui lèse l'épithélium de l'urètre... en apprendre davantage , calculs Calculs urinaires Les calculs urinaires sont des particules solides dans l'appareil urinaire. Ils peuvent causer des douleurs, des nausées, des vomissements, une hématurie et, éventuellement, des frissons avec... en apprendre davantage , cancers, vessie neurologique Vessie neurogène La vessie neurogène est un dysfonctionnement (vésical atone ou spastique) provoqué par des lésions neurologiques. Les symptômes peuvent comprendre une incontinence par regorgement, une pollakiurie... en apprendre davantage ou reflux vésico-urétéral Reflux vésico-urétéral Selon la gravité, le reflux vésico-urétéral est une remontée de l'urine vésicale vers l'uretère et parfois dans le système collecteur rénal. Le reflux prédispose à des infections des voies urinaires... en apprendre davantage ) prédispose à la survenue d'une pyélonéphrite, la plupart des femmes qui font une pyélonéphrite n'ont pas d'anomalie décelable, tant fonctionnelle qu'anatomique. Chez les hommes, la pyélonéphrite est toujours due à un trouble fonctionnel ou anatomique. La cystite Cystite Les infections urinaires bactériennes peuvent affecter l'urètre, la prostate, la vessie ou les reins. Les symptômes d'infection urinaire sont tous inconstants et comprennent la pollakiurie,... en apprendre davantage à elle seule ou des lésions anatomiques peuvent entraîner un reflux. Le risque d'ascension bactérienne est augmenté de façon importante quand le péristaltisme de l'uretère est diminué (p. ex., pendant la grossesse, en raison d'une obstruction, à cause d'endotoxines de bactéries Gram négatives). La pyélonéphrite est fréquente chez les jeunes filles et la femme enceinte après un sondage vésical Sondage vésical Une sonde vésicale est nécessaire pour: Obtenir des urines pour examen Mesurer le volume urinaire résiduel Soulager une rétention d'urine ou une incontinence urinaire Délivrer des produits de... en apprendre davantage .

La pyélonéphrite non causée par une ascension bactérienne est causée par une dissémination hématogène, qui est particulièrement caractéristique des microrganismes virulents tels que S. aureus, P. aeruginosa, Salmonella spp et Candida spp.

La taille du rein atteint est généralement augmentée à cause de l'afflux de polynucléaires inflammatoires et de l'œdème. L'infection est constituée de plusieurs petits foyers, elle débute dans les calices et la médullaire puis s'étend de proche en proche à la corticale. Les cellules liées à l'inflammation chronique se manifestent après quelques jours, et des abcès médullaires et sous-corticaux peuvent se développer. Il existe souvent du tissu parenchymateux sain entre les foyers d'infection.

La nécrose papillaire est généralement observée en cas de pyélonéphrite aiguë au cours d'un diabète sucré, d'une obstruction urinaire, d'une drépanocytose, d'une pyélonéphrite sur greffon, d'une pyélonéphrite candidosique, ou d'une néphropathie aux analgésiques.

Bien que la pyélonéphrite aiguë soit fréquemment associée chez l'enfant à des lésions rénales cicatricielles persistantes, ce n'est pas le cas chez l'adulte en l'absence de reflux ou d'obstruction des voies urinaires.

Symptomatologie

Lorsque des symptômes existent, ils ne correspondent pas toujours à la topographie de l'infection dans les voies urinaires du fait de chevauchements considérables dans leur sémiologie; cependant quelques grands principes sont utiles.

Dans l'urétrite, le symptôme principal est la dysurie associée, surtout chez l'homme, à un écoulement urétral. L'écoulement peut être purulent, blanchâtre ou muqueux. Les caractéristiques de l'écoulement, telles que le volume de pus, ne différencient pas de manière fiable l'urétrite gonococcique de l'urétrite non gonococcique.

Le début de la cystite est habituellement brutal, avec une pollakiurie, des brûlures mictionnelles, des mictions impérieuses ou l'évacuation douloureuse de petites quantités d'urine. La nycturie est fréquente, accompagnée de douleurs sus-pubiennes et lombaires basses. L'urine est souvent trouble, et une hématurie microscopique (ou rarement macroscopique) peut se produire. Un fébricule peut se développer. Une pneumaturie (émission d'air avec les urines) peut être observée lorsque l'infection des voies urinaires provient d'une fistule entérovésicale ou vésicovaginale ou d'une cystite emphysémateuse.

En cas de pyélonéphrite aiguë, les symptômes peuvent être les mêmes que ceux de la cystite. Un tiers des patients ont une pollakiurie Pollakiurie La pollakiurie est le besoin d'uriner plusieurs fois pendant la journée et/ou la nuit (nycturie) mais avec un volume uriné normal ou inférieur à la normale. Une pollakiurie peut être accompagnée... en apprendre davantage et une dysurie Dysurie La dysurie est une miction douloureuse ou gênante, associée classiquement à une sensation de brûlures intense. Certains troubles provoquent une douleur vésicale ou périnéale. La dysurie est... en apprendre davantage . Cependant, en cas de pyélonéphrite, les symptômes sont habituellement des frissons, de la fièvre, une douleur du flanc, une douleur abdominale aiguë, des nausées et des vomissements. Si la contracture abdominale est absente ou minime, un rein sensible et augmenté de volume est parfois palpé. La percussion de la fosse lombaire est généralement douloureuse du côté infecté. En cas d'infection des voies urinaires chez l'enfant Symptomatologie L'infection des voies urinaires est définie par la présence de ≥ 5 × 104 colonies/mL dans un prélèvement d'urines recueilli par sondage ou, chez le grand enfant, par prélèvements répétés avec... en apprendre davantage , les symptômes sont souvent atténués et moins caractéristiques.

Diagnostic

  • Analyse d'urines

  • Parfois, ECBU

Le diagnostic par la culture n'est pas toujours nécessaire. Si effectué, le diagnostic par ECBU exige une mise en évidence d'une bactériurie significative dans l'urine recueillie dans de bonnes conditions.

Recueil d'urine

Si une maladie sexuellement transmissible Revue générale des maladies sexuellement transmissibles Les maladies sexuellement transmissibles, également appelées infections sexuellement transmissibles, peuvent être causées par un certain nombre de microrganismes qui varient considérablement... en apprendre davantage est suspectée, un écouvillonnage urétral pour les tests des maladies sexuellement transmissibles est effectué avant la miction. Pour les autres infections, le prélèvement d'urine est effectué par la méthode du milieu de jet ou par sondage.

Pour un prélèvement d'urine par la méthode du milieu de jet, le méat urétral est lavé au moyen d'un désinfectant doux non moussant puis séché à l'air. Le contact du jet urinaire avec la muqueuse doit être minimisé en écartant les lèvres chez la femme et en décalottant le gland chez l'homme non circoncis. Les 5 premiers mL d'urine ne sont pas recueillis; les 5 à 10 mL suivants sont recueillis dans un container stérile.

Un prélèvement par sondage est préférable chez la femme âgée (qui a généralement des difficultés à effectuer un prélèvement propre) et chez celles qui présentent des hémorragies génitales ou des sécrétions vaginales abondantes. Nombre de médecins réalisent également le prélèvement urinaire par sondage s'ils effectuent un examen pelvi-périnéal. Le diagnostic chez les patients porteurs de sonde à demeure est traité ailleurs (voir Infections bactériennes des voies urinaires chez les patients qui ont une vessie C à demeure... Diagnostic Une infection urinaire sur sonde (cathéter) est une infection urinaire dans laquelle une culture positive a été observée alors qu'une sonde urinaire à demeure a été en place pendant > 2 jours... en apprendre davantage ).

Le test, en particulier la culture, doit être effectué dans les 2 heures suivant le prélèvement; sinon le prélèvement doit être réfrigéré.

Analyses d'urine

L'examen microscopique de l'urine est utile mais ne permet pas un diagnostic de certitude. La pyurie est définie par 8 globules blancs/mcL d'urine non centrifugée, qui correspond à 2 à 5 globules blancs/champ à fort grossissement dans le sédiment centrifugé. La plupart des patients réellement infectés ont > 10 globules blancs/mcL. La présence de bactéries en l'absence de pyurie, en particulier lorsque plusieurs souches sont isolées, est habituellement due à une contamination du prélèvement. Une hématurie microscopique est trouvée jusqu'à 50%, mais l'hématurie macroscopique est rare. Les cylindres de GB, pour être différenciés des cylindres tubulaires rénaux doivent être analysés par des colorations spéciales, ne sont le signe que d'une réaction inflammatoire; ils peuvent être présents dans les pyélonéphrites Pyélonéphrite aiguë Les infections urinaires bactériennes peuvent affecter l'urètre, la prostate, la vessie ou les reins. Les symptômes d'infection urinaire sont tous inconstants et comprennent la pollakiurie,... en apprendre davantage , les glomérulonéphrites Revue générale des syndromes néphritiques Le syndrome néphritique est défini par une hématurie, divers degrés de protéinurie, habituellement des globules rouges dysmorphiques et souvent des cylindres de globules rouges à l'examen microscopique... en apprendre davantage et les néphrites tubulo-interstitielles Néphrite tubulo-interstitielle La néphrite tubulo-interstitielle est une lésion primitive des tubules rénaux et de l'interstitium qui induit une réduction de la fonction rénale. La forme aiguë est le plus souvent due à des... en apprendre davantage Néphrite tubulo-interstitielle non infectieuses.

Les bandelettes urinaires sont également fréquemment utilisées. Un test aux nitrites positif sur un prélèvement d'urines émises (la réplication bactérienne dans le récipient rend les résultats peu fiables lorsque le prélèvement n'est pas testé rapidement) est très spécifique des infections urinaires, mais le test est peu sensible. L'estérase leucocytaire détectée par la bandelette est très spécifique afin de détecter la présence > 10 globules blancs/mcL et est assez sensible. Chez la femme adulte qui présente une infection urinaire non compliquée s'accompagnant de symptômes typiques, la plupart des médecins considèrent les tests microscopiques positifs et les tests de bandelette suffisants pour le diagnostic; étant donné les microrganismes pathogènes probables, les cultures ont peu de chances de modifier le traitement mais provoquent un surcoût important.

Les cultures sont recommandées chez les patients dont les caractéristiques et les symptômes évoquent une infection urinaire compliquée ou une indication de traitement de la bactériurie. Les exemples fréquents comprennent:

Les prélèvements contenant un grand nombre de cellules épithéliales sont contaminés et ont peu de chances d'être utiles. Il est nécessaire pour la culture d'avoir un prélèvement non contaminé. La culture d'un prélèvement du matin est la plus susceptible de détecter une infection urinaire. Les prélèvements laissés à température ambiante pendant > 2 heures peuvent donner un nombre de colonies faussement élevé en raison de la prolifération bactérienne. Les critères de positivité d'une culture comprennent l'isolement d'une seule espèce bactérienne à partir du milieu de la miction, un prélèvement d'urine effectué dans des conditions de propreté ou par cathétérisme.

Pour la bactériurie asymptomatique, les critères de positivité des cultures basés sur les lignes directrices de l'Infectious Diseases Society of America (voir Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Asymptomatic Bacteriuria in Adults) sont:

  • Deux prélèvements consécutifs d'urine par la méthode du milieu de jet (chez l'homme, un prélèvement) retrouvant la même souche bactérienne avec un nombre d'unités formant des colonies > 105/mL

  • Chez la femme ou chez l'homme, un prélèvement par cathéter isolant une seule espèce bactérienne avec un nombre d'unités formant des colonies > 102/mL

Chez le patient symptomatique, les critères des cultures sont les suivants

  • Cystite non compliquée chez la femme: > 103/mL

  • Cystite non compliquée chez les femmes: > 102/mL (cette quantification peut être envisagée pour améliorer la sensibilité à E. coli.)

  • Pyélonéphrite aiguë non compliquée chez la femme: > 104/mL

  • Infections urinaires compliquées: > 105/mL chez la femme; ou > 104/mL chez l'homme ou à partir d'un prélèvement par cathéter chez la femme

  • Syndrome urétral aigu: > 102/mL d'une espèce bactérienne unique

Tout résultat de culture positif d'un prélèvement obtenu par ponction sus-pubienne de vessie doit être considéré comme un vrai positif, quel que soit le nombre de colonies.

Parfois, une infection urinaire est présente malgré un nombre d'unités formant des colonies inférieur à ces seuils, probablement du fait d'un traitement antibiotique préalable, d'une urine très diluée (poids spécifique < 1,003) ou d'un obstacle à l'écoulement d'une urine très infectée. En cas de résultat positif, le repiquage des cultures améliore la précision du diagnostic, c'est-à-dire, permet de distinguer entre une contamination et un résultat positif.

Localisation d'une infection

La distinction clinique entre une infection urinaire haute et basse est impossible chez de nombreux patients et le test n'est donc pas habituellement recommandé. En cas de fièvre élevée, une sensibilité de la fosse lombaire et une pyurie avec des cylindres, le diagnostic de pyélonéphrite est hautement probable. La meilleure technique non invasive afin de différencier la cystite de la pyélonéphrite semble être la réponse à une antibiothérapie courte. Si l'urine ne s'est pas éclaircie après 3 jours de traitement, une pyélonéphrite doit être recherchée.

Autres examens

Les patients qui ont une dysurie/pyurie mais aucune bactériurie doivent subir un examen pour une maladie sexuellement transmissible, typiquement en utilisant des tests à base d'acide nucléique des prélèvements de l'urètre et du col utérin (voir Infections à chlamydia: Diagnostic Diagnostic L'urétrite, la cervicite, la rectite et la pharyngite sexuellement transmissibles et non induites par les gonocoques sont principalement provoquées par des chlamydiae et, rarement, par des mycoplasmes... en apprendre davantage Diagnostic ).

La plupart des adultes ne nécessitent pas d'être évalués à la recherche d'anomalies structurelles, à moins que les événements suivants ne se produisent:

  • Le patient présente ≥ 2 épisodes de pyélonéphrite.

  • Les infections sont compliquées.

  • Une lithiase rénale est suspectée.

  • Il y a une hématurie macroscopique indolore ou une nouvelle insuffisance rénale.

  • La fièvre persiste ≥ 72 heures.

L'imagerie urinaire Imagerie des voies urinaires L'infection des voies urinaires est définie par la présence de ≥ 5 × 104 colonies/mL dans un prélèvement d'urines recueilli par sondage ou, chez le grand enfant, par prélèvements répétés avec... en apprendre davantage comprend une échographie, une TDM et une UIV. Parfois, une urétrocystographie mictionnelle, une urétrographie rétrograde ou une cystoscopie sont justifiées. Les investigations urologiques ne sont pas systématiquement nécessaires chez la femme présentant des cystites symptomatiques ou asymptomatiques récidivantes, car cela ne modifiera pas leur traitement. Les enfants qui ont une infection urinaire doivent souvent subir une imagerie.

Référence pour le diagnostic

Traitement

  • Antibiotiques

  • Occasionnellement la chirurgie (p. ex., pour drainer un abcès, corriger des anomalies structurelles sous-jacentes ou soulager l'obstruction)

Toutes les formes symptomatiques d'infection urinaire bactérienne nécessitent des antibiotiques. En cas de dysurie Dysurie La dysurie est une miction douloureuse ou gênante, associée classiquement à une sensation de brûlures intense. Certains troubles provoquent une douleur vésicale ou périnéale. La dysurie est... en apprendre davantage gênante, la phénazopyridine permet de contrôler les symptômes jusqu'à ce que les antibiotiques fassent effet (habituellement en 48 heures).

Le choix de l'antibiotique doit être fondé sur l'anamnèse allergique et de compliance du patient, les profils de résistance locaux (si connus), la disponibilité et le coût des antibiotiques, et la tolérance du patient au risque d'échec du traitement. La propension à induire une résistance aux antibiotiques doit également être envisagée. Quand une culture d'urine est effectuée, le choix de l'antibiotique sera modifié lorsque les résultats de la culture et de l'antibiogramme seront disponibles au profit du médicament efficace ayant le spectre le plus étroit contre l'agent pathogène identifié.

La correction chirurgicale est généralement nécessaire en cas d'uropathie obstructive Uropathie obstructive L’uropathie obstructive est due à un obstacle anatomique ou fonctionnel au flux urinaire normal, allant parfois jusqu’à entraîner un dysfonctionnement rénal (néphropathie obstructive). Les symptômes... en apprendre davantage , d'anomalie anatomique et d'atteinte neurologique du tractus génito-urinaire telle qu'une compression de la moelle épinière Compression de la moelle épinière Des lésions diverses peuvent comprimer la moelle épinière, provoquant des atteintes segmentaires de la sensibilité, motrices, des réflexes et des sphincters. Le diagnostic repose sur l'IRM.... en apprendre davantage Compression de la moelle épinière . Le drainage des urines en cas de pathologie obstructive aide à contrôler rapidement les infections urinaires. Parfois, en cas d'abcès cortical ou périrénal, le drainage chirurgical est nécessaire. En cas d'infection urinaire, il est nécessaire d'éviter, dans la mesure du possible, toute procédure instrumentale sur le bas appareil urinaire. La stérilisation des urines avant un geste instrumental sur les voies urinaires, suivie d'une antibiothérapie pendant 3 à 7 jours, peut prévenir la survenue d'un urosepsis potentiellement létal.

Urétrite

Le patient sexuellement actif qui présente des symptômes d'urétrite est habituellement traité de manière probabiliste pour les maladies sexuellement transmissibles en attendant les résultats des examens. Un protocole classique comprend la ceftriaxone 250 mg IM plus de l'azithromycine 1 g par voie orale 1 fois ou de la doxycycline 100 mg par voie orale 2 fois/jour pendant 7 jours. Les partenaires sexuels des derniers 60 jours doivent être traités. Les hommes chez qui une urétrite a été diagnostiquée doivent être testés à la recherche du VIH Traitement L'infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) est due à 1 de 2 rétrovirus similaires (VIH-1 et VIH-2) qui détruisent les lymphocytes CD4+ et perturbent le fonctionnement de l'immunité... en apprendre davantage Traitement et de la syphilis Traitement La syphilis est causée par le spirochète Treponema pallidum et caractérisé par 3 stades symptomatiques séquentiels séparés par des périodes d'infection latente asymptomatique. Les manifestations... en apprendre davantage Traitement , conformément aux Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines de 2015 des Centers for Disease Control and Prevention.

Cystite

Le traitement de première ligne d'une cystite non compliquée est la nitrofurantoïne 100 mg par voie orale 2 fois/jour pendant 5 jours (elle est contre-indiquée si la clairance de la créatinine est < 60 mL/min), le triméthoprime/sulfaméthoxazole (TMP/SMX) 160/800 mg par voie orale 2 fois/jour pendant 3 jours, ou la fosfomycine 3 g par voie orale 1 fois. Des choix moins recommandés comprennent un antibiotique fluoroquinolone ou une bêta-lactamine. Si la cystite récidive dans un délai d'une semaine ou deux, un antibiotique à plus large spectre (p. ex., une fluoroquinolone) peut être utilisé et l'urine doit être mise en culture.

La cystite compliquée doit être traitée par des antibiotiques à large spectre empiriques choisis en fonction des agents pathogènes locaux et des profils de résistance et ajusté en fonction des résultats de culture. Les anomalies des voies urinaires doivent également être prises en charge.

Syndrome urétral aigu

Le diagnostic est clinique et est basé sur les résultats de la culture:

Bactériurie asymptomatique

Typiquement, la bactériurie asymptomatique du diabétique, de la personne âgée ou du porteur chronique d'une sonde vésicale à demeur Infections urinaires sur cathéter (sonde) Une infection urinaire sur sonde (cathéter) est une infection urinaire dans laquelle une culture positive a été observée alors qu'une sonde urinaire à demeure a été en place pendant > 2 jours... en apprendre davantage e ne doit pas être traitée. Cependant, les causes traitables chez les patients à risque de complications d'une bactériurie asymptomatique ( Bactériurie asymptomatique Bactériurie asymptomatique Les infections urinaires bactériennes peuvent affecter l'urètre, la prostate, la vessie ou les reins. Les symptômes d'infection urinaire sont tous inconstants et comprennent la pollakiurie,... en apprendre davantage ) doivent être traitées et ils doivent recevoir des antibiotiques comme pour la cystite Traitement Les infections urinaires bactériennes peuvent affecter l'urètre, la prostate, la vessie ou les reins. Les symptômes d'infection urinaire sont tous inconstants et comprennent la pollakiurie,... en apprendre davantage . Chez les femmes enceintes, seuls quelques antibiotiques peuvent être utilisés en toute sécurité. Les bêta-lactamines, sulfamides et nitrofurantoïnes oraux sont considérés comme sûrs au début de la grossesse, mais le triméthoprime doit être évité au cours du 1er trimestre et le sulfaméthoxazole doit être évité au cours du 3e trimestre, en particulier à l'approche du terme. Les patients qui ont des problèmes obstructifs intraitables (p. ex., des calculs Calculs urinaires Les calculs urinaires sont des particules solides dans l'appareil urinaire. Ils peuvent causer des douleurs, des nausées, des vomissements, une hématurie et, éventuellement, des frissons avec... en apprendre davantage , un reflux Reflux vésico-urétéral Selon la gravité, le reflux vésico-urétéral est une remontée de l'urine vésicale vers l'uretère et parfois dans le système collecteur rénal. Le reflux prédispose à des infections des voies urinaires... en apprendre davantage ) peuvent nécessiter une thérapie de suppression à long terme.

Pyélonéphrite aiguë

Les antibiotiques sont nécessaires. Le traitement ambulatoire par des antibiotiques oraux est possible si tous les critères suivants sont satisfaits:

La ciprofloxacine 500 mg par voie orale 2 fois/jour pendant 7 jours et la lévofloxacine 750 mg par voie orale 1 fois/jour pendant 5 jours sont des antibiotiques de 1re ligne si < 10% des pathogènes urinaires en ville y sont résistants. Une 2e option est généralement le triméthoprime/sulfaméthoxazole (TMP/SMX) 160/800 mg par voie orale 2 fois/jour pendant 14 jours. Cependant, les profils de sensibilité locaux doivent être pris en compte car, dans certaines parties des États-Unis, > 20% des E. coli sont résistants aux sulfamides.

Les patients non éligibles au traitement ambulatoire doivent être hospitalisés et traités par voie parentérale, en fonction des modèles de sensibilité locale. Les antibiotiques de première ligne sont généralement les fluoroquinolones telles que la ciprofloxacine et la lévofloxacine excrétées par voie rénale. D'autres choix possibles tels que l'ampicilline, plus la gentamicine, l'aminoglycoside plazomicine (1 Références pour le traitement Les infections urinaires bactériennes peuvent affecter l'urètre, la prostate, la vessie ou les reins. Les symptômes d'infection urinaire sont tous inconstants et comprennent la pollakiurie,... en apprendre davantage ), les céphalosporines à large spectre (p. ex., la ceftriaxone, le céfotaxime, le céfépime), aztréonam, l'association bêta-lactamine/inhibiteur de bêta-lactamase (ampicilline/sulbactam, ticarcilline/acide clavulanique, pipéracilline/tazobactam), et imipénème/cilastatine sont généralement réservés au patient présentant des pyélonéphrites plus compliquées (p. ex., obstruction, calculs, bactéries résistantes, infections nosocomiales) ou en cas de manœuvre instrumentale récente des voies urinaires.

Le traitement parentéral est poursuivi jusqu'à la défervescence et l'apparition d'autres signes cliniques d'amélioration. Chez > 80% des patients, les symptômes s'améliorent en 72 heures. Le traitement oral peut ensuite être débuté et le patient peut sortir et continuer son traitement pendant 7-14 jours. Les cas compliqués nécessitent une antibiothérapie IV prolongée sur une durée totale de 2 à 3 semaines, de même qu'un traitement urologique étiologique des anomalies anatomiques.

Une prise en charge ambulatoire peut être envisagée chez les femmes enceintes qui présentent une pyélonéphrite, mais seulement si les symptômes sont légers, un suivi strict est disponible, et (de préférence) si la grossesse est < 24 semaines de gestation. Le traitement ambulatoire utilise les céphalosporines (p. ex., la ceftriaxone 1 à 2 g IV ou IM, puis la céphalexine 500 mg par voie orale 4 fois/jour pendant 10 jours). Sinon, les antibiotiques IV de 1ère ligne comprennent les céphalosporines, l'aztréonam ou l'ampicilline plus la gentamicine. En cas de pyélonéphrite sévère, les possibilités comprennent la pipéracilline/tazobactam ou le méropénème. Les fluoroquinolones et le TMP (triméthoprime)/SMX (sulfaméthoxazole) doivent être évités. Les récidives étant fréquentes, certains experts recommandent une prophylaxie après résolution de l'infection aiguë par la nitrofurantoïne 100 mg par voie orale ou la céphalexine 250 mg par voie orale tous les soirs pendant le reste de la grossesse et pendant 4 à 6 semaines après la grossesse.

Références pour le traitement

Prévention

Chez les femmes qui ont 3 infections urinaires/an, des mesures comportementales sont recommandées, notamment augmenter les apports hydriques, éviter les spermicides et les diaphragmes, ne pas retarder la miction, s'essuyer d'avant vers l'arrière après les selles, éviter les irrigations vaginales, et uriner immédiatement après les rapports sexuels. Certaines données montrent que les produits à base de canneberge permettent de prévenir l'infection urinaire chez les femmes, tandis que d'autres ne sont pas concluantes; la dose optimale est inconnue; d'autre part, ils peuvent contenir des quantités élevées d'oxalates (ce qui peut augmenter le risque de calculs d'oxalate). Ainsi, la plupart des experts ne recommandent pas l'utilisation de produits à base de canneberge pour la prévention de l'infection urinaire symptomatique chez la femme. (Voir the 2012 Cochrane review article by Jepson et al, Cranberries for preventing urinary tract infections pour plus de détail.)

Si ces techniques sont inefficaces, une prophylaxie antibiotique doit être envisagée. Les options habituelles sont une prophylaxie continue et post-coïtale.

La prophylaxie continue commence généralement par un essai de 6 mois. Si l'infection urinaire récidive après 6 mois de traitement prophylactique, la prophylaxie peut être réintroduite pendant 2 ou 3 ans. Le choix de l'antibiotique dépend des profils de sensibilité des infections antérieures. Les options habituelles sont le TMP (triméthoprime)/SMX (sulfaméthoxazole) 40/200 mg par voie orale 1 fois/jour ou 3 fois/semaine, la nitrofurantoïne 50 ou 100 mg par voie orale 1 fois/jour, la céphalexine 125 à 250 mg par voie orale 1 fois/jour, et la fosfomycine 3 g par voie orale toutes les 10 jours. Les fluoroquinolones sont efficaces mais ne sont généralement pas recommandées parce que la résistance est en augmentation. De plus, les fluoroquinolones sont contre-indiquées chez la femme enceinte et l'enfant. La nitrofurantoïne est contre-indiqué en cas de clairance de la créatinine < 60 mL/min. L'utilisation à long terme peut rarement causer des lésions des poumons, du foie et du système nerveux. La méthénamine s'est avérée efficace dans la prévention des infections urinaires chez les personnes âgées qui ont une CrCl > 30 mL/min (1) Référence pour la prévention Les infections urinaires bactériennes peuvent affecter l'urètre, la prostate, la vessie ou les reins. Les symptômes d'infection urinaire sont tous inconstants et comprennent la pollakiurie,... en apprendre davantage .

La prophylaxie post-coïtale chez la femme peut être plus efficace si les infections urinaires sont chronologiquement associées aux rapports sexuels. Habituellement, une dose unique de l'un des médicaments utilisés pour la prophylaxie continue (autre que la fosfomycine) est efficace.

La contraception est recommandée chez la femme utilisant une fluoroquinolone, car ces médicaments sont potentiellement nocifs pour le fœtus. Bien que les antibiotiques puissent semble-t-il diminuer l'efficacité des contraceptifs oraux, les études pharmacocinétiques n'ont pas montré d'effet significatif ou cohérent. Néanmoins, certains experts continuent de recommander à la femme sous contraception orale d'utiliser des contraceptifs de barrière pendant la prise d'antibiotiques.

Chez la femme enceinte, la prévention efficace des infections urinaires repose sur les mêmes mesures que celles utilisées chez les autres femmes, y compris les mesures de prévention postcoïtales. Les patientes cibles de cette prévention sont celles qui ont présenté une pyélonéphrite aiguë pendant la grossesse, les patientes ayant présenté > 1 épisode (malgré le traitement) d'infection urinaire ou une bactériurie pendant la grossesse et les patientes qui doivent suivre une prophylaxie à cause d'infections urinaires récurrentes avant la grossesse.

L'antibioprophylaxie chez la femme ménopausée est la même que celle décrite précédemment. En outre, les œstrogènes par voie topique réduisent de manière importante l'incidence des infections urinaires récidivantes chez les patientes qui présentent une vaginite atrophique ou urétrite atrophique.

Référence pour la prévention

  • Chawa A, Kavanagh K, Linnebur AR, et al: Evaluation of methenamine for urinary tract infection prevention in older adults: A review of the evidence. Ther Adv Drug Saf 2019; 10: 2042098619876749.

Points clés

  • Les causes les plus fréquentes d'infections urinaires bactériennes et d'infections urinaires globalement sont E. coli et d'autres entérobactéries Gram négatives.

  • Ne pas tester ou traiter la bactériurie asymptomatique, sauf chez les femmes enceintes, les patients immunodéprimés, ou avant une procédure urologique invasive.

  • En général, ECBU en cas de suspicion d'infection urinaire compliquée, mais pas en cas de cystite.

  • Tester les patients à la recherche d'anomalies structurelles en cas d'infections récidivantes ou compliquées, si une lithiase rénale est suspectée, en cas d'hématurie indolore ou d'insuffisance rénale récente, ou en cas de fièvre persistant ≥ 72 heures.

  • Le cas échéant, tenir compte des profils de résistance locaux lors du choix d'un traitement antibiotique d'une infection urinaire.

  • Dans le cas des femmes qui font ≥ 3 infections urinaires/an en dépit des mesures prophylactiques comportementales, envisager une antibioprophylaxie continue ou post-coïtale.

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