Infections bactériennes des voies urinaires

Facteurs de risque

Comme de nombreux facteurs de risque d'infection urinaire diffèrent de manière significative entre les hommes et les femmes, il est utile de distinguer les facteurs spécifiques au sexe de ceux qui sont communs aux deux. Les facteurs de risque généraux d'infection urinaire incluent les éléments suivants (3):

• Antécédents d'infections urinaires

• Manœuvres instrumentales récentes ou cathéters à demeure

• Anomalies structurelles (p. ex., sténoses urétrales, diverticules de la vessie)

• Calculs rénaux

• Troubles neurologiques qui perturbent la miction normale (p. ex., lésion de la moelle épinière)

• Troubles cognitifs, incontinence fécale ou incontinence urinaire

• Immunosuppression

Les facteurs de risque d'infection urinaire chez la femme sont les suivants (4):

• Rapports sexuels

• Utilisation de diaphragmes et de spermicides

• Prise d'antibiotiques

• Nouveau partenaire sexuel au cours de l'année passée

• Anamnèse d'infections urinaires chez les femmes parentes au 1er degré

• Première infection urinaire à un âge précoce

• Fistule vésico-vaginale

Les facteurs de risque d'infection urinaire chez le sujet de sexe masculin sont les suivants (3):

• Hyperplasie bénigne de la prostate avec obstruction, fréquente chez l'homme de plus de 50 ans

• Toute autre cause d'obstruction des voies urinaires (p. ex., cancer de la prostate, sténose urétrale)

• Rapports anaux non protégés

• Non circoncis

• Prostatite antérieure ou récidivante

L'augmentation du risque d'infection urinaire chez la femme utilisant des antibiotiques ou des spermicides est probablement due aux modifications du microbiote vaginal qui permettent la prolifération d'Escherichia coli (5). Chez la femme âgée, une incontinence fécale qui contamine le périnée augmente le risque.

Des anomalies anatomiques, structurelles et fonctionnelles sont des facteurs de risque d'infections urinaires. Une conséquence courante d'une anomalie anatomique est le reflux vésico-urétéral, qui est identifié à l'imagerie chez 30 à 40% des enfants après une infection urinaire (6, 7). Le reflux vésico-urétéral est habituellement provoqué par une anomalie congénitale qui entraîne une incompétence de la valvule urétérovésicale. Le reflux vésico-urétéral peut également être acquis chez un patient présentant une vessie flasque ou après une lésion médullaire ou après une chirurgie des voies urinaires. Les autres anomalies anatomiques prédisposant aux infections urinaires comprennent les valvules urétrales (une anomalie congénitale obstructive), une maturation vésicale retardée, un diverticule urinaire et les duplications urétrales (Voir Revue générale des anomalies génito-urinaires congénitales).

Les anomalies structurelles et fonctionnelles des voies urinaires qui prédisposent aux infections urinaires impliquent généralement une obstruction de l'écoulement de l'urine et une mauvaise vidange de la vessie. Des calculs, des tumeurs sont autant d'obstacles possibles à l'écoulement du flux urinaire. La vidange de la vessie peut être altérée par un dysfonctionnement neurogène, la grossesse, un prolapsus utérin, une cystocèle ou un obstacle prostatique. Une infection urinaire causée par des facteurs congénitaux se manifeste le plus souvent dans l'enfance. La plupart des autres facteurs de risque sont plus fréquents chez les personnes âgées.

D'autres facteurs de risque d'infection urinaire comprennent l'instrumentation (p. ex., sondage vésical, pose d'un stent, cystoscopie) et une intervention chirurgicale récente.

Références pour la physiopathologie

1. 1. Flores-Mireles AL, Walker JN, Caparon M, Hultgren SJ. Urinary tract infections: epidemiology, mechanisms of infection and treatment options. Nat Rev Microbiol. 2015;13(5):269-284. doi:10.1038/nrmicro3432

2. 2. Magill SS, Edwards JR, Bamberg W, et al. Multistate point-prevalence survey of health care-associated infections. N Engl J Med. 2014;370(13):1198-1208. doi:10.1056/NEJMoa1306801

3. 3. Hooton TM, Stamm WE. Diagnosis and treatment of uncomplicated urinary tract infection. Infect Dis Clin North Am. 1997;11(3):551-581. doi:10.1016/s0891-5520(05)70373-1

4. 4. Hooton TM. Clinical practice. Uncomplicated urinary tract infection. N Engl J Med. 2012;366(11):1028-1037. doi:10.1056/NEJMcp1104429

5. 5. Handley MA, Reingold AL, Shiboski S, Padian NS. Incidence of acute urinary tract infection in young women and use of male condoms with and without nonoxynol-9 spermicides. Epidemiology. 2002;13(4):431-436. doi:10.1097/00001648-200207000-00011

6. 6. Carpenter MA, Hoberman A, Mattoo TK, et al. The RIVUR trial: profile and baseline clinical associations of children with vesicoureteral reflux. Pediatrics. 2013;132(1):e34-e45. doi:10.1542/peds.2012-2301

7. 7. Tullus K, Shaikh N. Urinary tract infections in children. Lancet. 2020;395(10237):1659-1668. doi:10.1016/S0140-6736(20)30676-0

Références pour l'étiologie

1. 1. Ronald A. The etiology of urinary tract infection: traditional and emerging pathogens. Dis Mon. 2003;49(2):71-82. doi:10.1067/mda.2003.8

2. 2. Mathai D, Jones RN, Pfaller MA; SENTRY Participant Group North America. Epidemiology and frequency of resistance among pathogens causing urinary tract infections in 1,510 hospitalized patients: a report from the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program (North America). Diagn Microbiol Infect Dis. 2001;40(3):129-136. doi:10.1016/s0732-8893(01)00254-1

Cystite aiguë

La cystite est une infection de la vessie.

La cystite est fréquente chez la femme, chez qui les cas de cystite non compliquée sont généralement précédés de rapports sexuels.

Chez l'homme, la cystite bactérienne est généralement due à une infection ascendante depuis l'urètre ou la prostate ou est secondaire à une manœuvre instrumentale sur l'urètre. La cause la plus fréquente de cystite récidivante chez l'homme est la prostatite bactérienne chronique.

Pyélonéphrite aiguë

La pyélonéphrite est l'infection bactérienne du parenchyme rénal. Chez la femme, la pyélonéphrite est une cause fréquente de bactériémie contractée en ville. La pyélonéphrite est rare chez l'homme dont l'appareil urinaire est normal (2).

La pyélonéphrite survient généralement parce que des bactéries remontent par les voies urinaires. Bien que l'obstruction (p. ex., sténose, calculs, cancers, vessie neurologique ou reflux vésico-urétéral) prédispose à la survenue d'une pyélonéphrite, la plupart des femmes qui font une pyélonéphrite n'ont pas d'anomalie décelable, tant fonctionnelle qu'anatomique. Chez les hommes, la pyélonéphrite est toujours due à un trouble fonctionnel ou anatomique. La cystite à elle seule ou des lésions anatomiques peuvent entraîner un reflux. Le risque d'ascension bactérienne est augmenté de façon importante quand le péristaltisme de l'uretère est diminué (p. ex., pendant la grossesse, en raison d'une obstruction, à cause d'endotoxines de bactéries Gram négatives). La pyélonéphrite est fréquente chez les jeunes filles et chez les femmes enceintes après un sondage vésical.

La pyélonéphrite non causée par une ascension bactérienne est causée par une dissémination hématogène, qui est particulièrement caractéristique des microrganismes virulents tels que S. aureus, P. aeruginosa, Salmonella spp et Candida spp.

La taille du rein atteint est généralement augmentée à cause de l'afflux de polynucléaires inflammatoires et de l'œdème. L'infection est constituée de plusieurs petits foyers, elle débute dans les calices et la médullaire puis s'étend de proche en proche à la corticale. Les cellules liées à l'inflammation chronique se manifestent après quelques jours, et des abcès médullaires et sous-corticaux peuvent se développer. Il existe souvent du tissu parenchymateux sain entre les foyers d'infection.

La nécrose papillaire peut se produire dans la pyélonéphrite aiguë au cours d'un diabète sucré, d'une obstruction urinaire, d'une drépanocytose, d'une pyélonéphrite sur greffon, d'une pyélonéphrite candidosique, ou d'une néphropathie aux analgésiques.

Bien que la pyélonéphrite aiguë soit fréquemment associée chez l'enfant à des lésions rénales cicatricielles persistantes, ce n'est pas le cas chez l'adulte en l'absence de reflux ou d'obstruction des voies urinaires.

Bactériurie asymptomatique

La bactériurie asymptomatique est l'absence de symptômes ou signes d'infection urinaire chez un patient dont la culture d'urine satisfait aux critères d'infection urinaire. Une pyurie peut ou non être présente. Étant donné qu'elle est asymptomatique, une telle bactériurie est principalement observée lorsque les patients à haut risque sont dépistés ou lorsque l'urine est mise en culture pour d'autres raisons.

Le dépistage de la bactériurie asymptomatique chez les patients doit généralement être limité aux groupes de patients suivants (3, 4):

• Les femmes enceintes de 12 à 16 semaines ou lors de la première visite prénatale, si cette date est postérieure (en raison du risque d'infection urinaire symptomatique, y compris de pyélonéphrite pendant la grossesse, et de complications de la grossesse, y compris un nouveau-né de faible poids de naissance et un accouchement prématuré)

• Parfois, les patients qui ont subi une greffe de rein au cours des 1 à 2 mois précédents

• Avant certaines procédures invasives génito-urinaires qui peuvent causer des saignements des muqueuses (p. ex., la résection transurétrale de la prostate)

Certains patients (p. ex., les femmes ménopausées; les patients qui ont un diabète contrôlé, les patients qui portent de manière continue des corps étrangers dans leurs voies urinaires tels que des stents, des tubes de néphrostomie et des cathéters) ont souvent une bactériurie et parfois une pyurie asymptomatiques persistantes. S'ils sont asymptomatiques, ces patients ne doivent pas faire l'objet d'un dépistage systématique car ils présentent un risque faible. Chez les patients porteurs de cathéters, le traitement de la bactériurie asymptomatique ne permet souvent pas d'éliminer la bactériurie et ne conduit qu'au développement de micro-organismes résistants aux antibiotiques. Les patients ayant subi une transplantation rénale ne nécessitent pas non plus de dépistage systématique de la bactériurie asymptomatique (5).

Syndrome urétral aigu

Le syndrome urétral aigu de la femme est un syndrome qui comprend une dysurie, une pollakiurie et une pyurie (syndrome dysurie-pyurie) et ressemble à une cystite. Cependant, en cas de syndrome urétral aigu (contrairement à la cystite), l'ECBU est négatif ou montre un nombre d'unités formant colonies inférieur au critère traditionnel de diagnostic de la cystite bactérienne. L'urétrite due à des microrganismes tels que C. trachomatis, M. genitalium et Ureaplasma urealyticum, qui ne sont pas détectés par l'ECBU de routine, est une cause possible de syndrome urétral aigu.

Des causes non infectieuses ont été proposées, mais les pièces justificatives ne sont pas concluantes, et la plupart des causes non infectieuses provoquent habituellement peu ou aucune pyurie. Les causes non infectieuses possibles comprennent des anomalies anatomiques (p. ex., une sténose urétrale), des anomalies physiologiques (p. ex., un dysfonctionnement musculaire du plancher pelvien), des déséquilibres hormonaux (p. ex., une urétrite atrophique), un traumatisme localisé, des symptômes gastro-intestinaux et de l'inflammation.

Références sur la classification

1. 1. Trautner BW, Cortes-Penfield NW, Gupta K, et al. Complicated Urinary Tract Infections (cUTI): Clinical Guidelines for Treatment and Management. Infectious Diseases Society of America. Published July 17, 2025.

2. 2. Johnson JR, Russo TA. Acute Pyelonephritis in Adults. N Engl J Med. 2018;378(1):48-59. doi:10.1056/nejmcp1702758

3. 3. US Preventive Services Task Force, Owens DK, Davidson KW, et al. Screening for Asymptomatic Bacteriuria in Adults: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2019;322(12):1188-1194. doi:10.1001/jama.2019.13069

4. 4. Nicolle LE, Gupta K, Bradley SF, et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Asymptomatic Bacteriuria: 2019 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2019;68(10):e83-e110. doi:10.1093/cid/ciy1121

5. 5. Goldman JD, Julian K. Urinary tract infections in solid organ transplant recipients: Guidelines from the American Society of Transplantation Infectious Diseases Community of Practice. Clin Transplant. 2019;33(9):e13507. doi:10.1111/ctr.13507

Recueil d'urine

Pour un prélèvement d'urine par la méthode du milieu de jet, le méat urétral est lavé au moyen d'un désinfectant doux non moussant puis séché à l'air. Le contact du jet urinaire avec la muqueuse doit être minimisé en écartant les lèvres chez la femme et en décalottant le gland chez l'homme non circoncis. Les 5 premiers mL d'urine ne sont pas recueillis; les 5 à 10 mL suivants sont recueillis dans un container stérile.

Un prélèvement par sondage est préférable chez la femme âgée (qui a généralement des difficultés à effectuer un prélèvement propre) et chez celles qui présentent des hémorragies génitales ou des sécrétions vaginales abondantes. De nombreux cliniciens utilisent également le sondage pour obtenir un prélèvement si l'évaluation inclut un examen pelvien. Le diagnostic chez les patients porteurs de cathéters à demeure est traité ailleurs. (Voir aussi Comment effectuer un cathétérisme urétral chez la femme et Comment effectuer un cathétérisme urétral chez l'homme.)

Le test, en particulier la culture, doit être effectué dans les 2 heures suivant le prélèvement; sinon le prélèvement doit être réfrigéré.

Si une infection sexuellement transmissible est suspectée, un écouvillonnage urétral pour les tests des maladies sexuellement transmissibles est effectué avant la miction. Une culture d'urine est ensuite obtenue par prélèvement du milieu du jet ou par cathétérisme.

Analyses d'urine

L'examen microscopique de l'urine est utile mais ne permet pas un diagnostic de certitude. La pyurie est définie par ≥ 8 globules blancs/mcL d'urine non centrifugée, qui correspond à 2 à 5 globules blancs/champ à fort grossissement dans le sédiment centrifugé. La plupart des patients vraiment infectés ont > > 10 leucocytes/mcL, mais le seuil optimal n'est pas clair (1). La présence de bactéries en l'absence de pyurie, en particulier lorsque plusieurs souches sont isolées, est habituellement due à une contamination du prélèvement. Une hématurie microscopique est trouvée chez jusqu'à 50% des patients, mais l'hématurie macroscopique est rare. Les cylindres de leucocytes, qui peuvent nécessiter des colorations spéciales pour être différenciés des cylindres tubulaires rénaux, ne sont le signe que d'une réaction inflammatoire ; ils peuvent être présents chez les patients atteints de pyélonéphrite, de glomérulonéphrite ou de néphrite tubulo-interstitielle non infectieuse.

Une pyurie en l'absence de bactériurie et d'infection urinaire est possible, p. ex., en cas de lithiase rénale, de tumeur uroépithéliale, d'appendicite ou de maladie intestinale inflammatoire ou si le prélèvement est contaminé par des globules blancs vaginaux. Les femmes qui ont une dysurie et une pyurie sans bactériurie significative peuvent avoir une cystite interstitielle.

Les bandelettes urinaires sont également fréquemment utilisées. Un test aux nitrites positif sur un prélèvement d'urines émises (la réplication bactérienne dans le récipient rend les résultats peu fiables lorsque le prélèvement n'est pas testé rapidement) est très spécifique des infections urinaires, mais le test est peu sensible. L'estérase leucocytaire détectée par la bandelette est très spécifique afin de détecter la présence > 10 globules blancs/mcL et est assez sensible. Chez la femme adulte qui présente une infection urinaire non compliquée s'accompagnant de symptômes typiques, la plupart des médecins considèrent les tests microscopiques positifs et les tests de bandelette suffisants pour le diagnostic; étant donné les microrganismes pathogènes probables, les cultures ont peu de chances de modifier le traitement mais provoquent un surcoût important.

Les cultures d'urine sont recommandées chez les patients dont les caractéristiques et les symptômes évoquent une infection urinaire compliquée ou une indication de traitement de la bactériurie. Les exemples fréquents comprennent:

• Patientes enceintes

• Femmes ménopausées

• Hommes

• Enfants prépubertaires

• Patients présentant des anomalies ou une récente instrumentation des voies urinaires

• Patients présentant une immunodépression ou d'importantes comorbidités

• Patients dont les symptômes suggèrent une pyélonéphrite ou un sepsis

• Patients souffrant d'infections urinaires récurrentes (≥ 3/an)

Les prélèvements contenant un grand nombre de cellules épithéliales sont contaminés et ont peu de chances d'être utiles. Il est nécessaire pour la culture d'avoir un prélèvement non contaminé. La culture d'un prélèvement du matin est la plus susceptible de révéler une infection urinaire. Les prélèvements laissés à température ambiante pendant > 2 heures peuvent donner un nombre de colonies faussement élevé en raison de la prolifération bactérienne. Les critères de positivité d'une culture comprennent l'isolement d'une seule espèce bactérienne à partir d'un prélèvement d'urine de milieu de jet, propre ou par cathétérisme.

Chez les patients asymptomatiques, les critères de positivité de la culture sont les suivants (2):

• Chez la femme, deux prélèvements consécutifs d'urine par la méthode du milieu de jet (chez l'homme, un prélèvement) retrouvant la même souche bactérienne avec un nombre d'unités formant des colonies (UFC) de > 10⁵/mL

• Chez la femme ou chez l'homme, un prélèvement par cathéter isolant une seule espèce bactérienne avec un nombre d'unités formant des colonies > 10² UFC/mL

Bien que la plupart des seuils de laboratoire considèrent > 10⁵ UFC/mL comme norme pour une infection urinaire, le seuil peut être ajusté en fonction de la méthode de prélèvement et/ou des populations de patients spécifiques (3).

Par exemple chez les patients symptomatiques, les critères de culture sont les suivants (3):

• En général, > 10⁴ UFC/mL doit être envisagé comme cliniquement significatif chez les patients symptomatiques (10³ UFC/mL augmente la sensibilité).

• Si l'urine est prélevée par cystoscopie ou aspiration sus-pubienne, le seuil est plus bas: > 10³ UFC/mL.

Tout résultat de culture positif d'un prélèvement obtenu par ponction sus-pubienne de vessie doit être considéré comme un vrai positif, quel que soit le nombre de colonies.

Dans les urines du milieu du jet, E. coli dans une flore mixte peut être un véritable agent pathogène (4).

Parfois, une infection urinaire est présente malgré un nombre d'unités formant des colonies inférieur à ces seuils, probablement du fait d'un traitement antibiotique préalable, d'une urine très diluée (poids spécifique < 1,003) ou d'un obstacle à l'écoulement d'une urine très infectée. En cas de résultat positif, le repiquage des cultures améliore la précision du diagnostic, c'est-à-dire, permet de distinguer entre une contamination et un résultat positif. Les tests moléculaires d'urine (p. ex., PCR) peuvent parfois révéler des pathogènes inhabituels chez les patients présentant une infection urinaire réfractaire ou récidivante.

Localisation d'une infection

La différenciation entre une infection urinaire supérieure et inférieure repose principalement sur la présence ou non de symptômes systémiques et des voies supérieures; une imagerie avancée est généralement inutile. En cas de fièvre élevée, une sensibilité de la fosse lombaire et une pyurie avec des cylindres, le diagnostic de pyélonéphrite est hautement probable.

Des symptômes analogues à ceux de la cystite et de l'urétrite peuvent se voir au cours d'une vaginite associée à une dysurie lors du passage de l'urine sur les grandes lèvres inflammées. La vaginite peut souvent être mise en évidence par la présence d'un écoulement vaginal nauséabond et d'une dyspareunie.

Les sujets de sexe masculin qui présentent des symptômes de cystite et ne répondent pas au traitement antimicrobien habituel peuvent avoir une prostatite. Un toucher rectal peut provoquer une douleur ou une sensibilité de la prostate.

Autres examens

En présence de signes de gravité, un bilan du sepsis, avec NFS, ionogramme, lactate, urée et créatinine sériques ainsi que des hémocultures est nécessaire. Les patients qui ont des douleurs ou une défense abdominale doivent être examinés à la recherche d'autres causes d'abdomen aigu.

Les patients qui ont une dysurie/pyurie mais pas de bactériurie doivent être testés pour une infection sexuellement transmissible, généralement en utilisant un test basé sur les acides nucléiques sur des écouvillons de l'urètre et du col de l'utérus (voir Diagnostic des infections urogénitales à Chlamydia).

La plupart des adultes ne nécessitent pas d'être évalués à la recherche d'anomalies structurelles, à moins que l'un des éléments suivants ne soit présent (5, 6):

• Infections urinaires récidivantes

• Compliquée (p. ex., diabète, immunodépression)

• Antécédents de calculs rénaux

• Antécédents de chirurgie rénale

• Pas de réponse au traitement

Les modalités d'imagerie des voies urinaires comprennent l'échographie, la TDM et l'urographie intraveineuse (UIV). Parfois, une urétrocystographie mictionnelle, une urétrographie rétrograde ou une cystoscopie sont justifiées. Les investigations urologiques ne sont pas systématiquement nécessaires chez la femme présentant des cystites symptomatiques ou asymptomatiques récidivantes, car cela ne modifiera pas leur traitement. Les enfants qui ont une infection urinaire doivent souvent subir une imagerie.

Références pour le diagnostic

1. 1. Bilsen MP, Conroy SP, Schneeberger C, et al. A reference standard for urinary tract infection research: a multidisciplinary Delphi consensus study. Lancet Infect Dis. 2024;24(8):e513-e521. doi:10.1016/S1473-3099(23)00778-8

2. 2. Nicolle LE, Gupta K, Bradley SF, et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Asymptomatic Bacteriuria: 2019 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2019;68(10):e83-e110. doi:10.1093/cid/ciy1121

3. 3. Miller JM, Binnicker MJ, Campbell S, et al. Guide to Utilization of the Microbiology Laboratory for Diagnosis of Infectious Diseases: 2024 Update by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and the American Society for Microbiology (ASM). Clin Infect Dis. Published online March 5, 2024. doi:10.1093/cid/ciae104

4. 4. Hooton TM, Roberts PL, Cox ME, et al. Voided midstream urine culture and acute cystitis in premenopausal women. N Engl J Med. 2013;369(20):1883-1891. doi:10.1056/NEJMoa1302186

5. 5. Expert Panel on Urological Imaging, Venkatesan AM, Oto A, et al. ACR Appropriateness Criteria® Recurrent Lower Urinary Tract Infections in Females. J Am Coll Radiol. 2020;17(11S):S487-S496. doi:10.1016/j.jacr.2020.09.003

6. 6. Expert Panel on Urologic Imaging, Nikolaidis P, Dogra VS, et al. ACR Appropriateness Criteria® Acute Pyelonephritis. J Am Coll Radiol. 2018;15(11S):S232-S239. doi:10.1016/j.jacr.2018.09.011

Cystite

Le traitement de première ligne d'une cystite non compliquée chez les femmes qui n'ont pas de facteurs de risque de microrganisme Gram négatif multirésistant est la nitrofurantoïne 100 mg par voie orale 2 fois/jour pendant 5 jours (elle est contre-indiquée si la clairance de la créatinine est < 60 mL/min), le triméthoprime/sulfaméthoxazole (TMP/SMX) 160/800 mg par voie orale 2 fois/jour pendant 3 jours, ou la fosfomycine 3 g par voie orale 1 fois (2). Des choix moins recommandés comprennent un antibiotique fluoroquinolone ou une bêta-lactamine. Si la cystite récidive dans un délai d'une semaine ou deux, un antibiotique à plus large spectre (p. ex., une fluoroquinolone) peut être utilisé et l'urine doit être mise en culture. Dans le cas des patients présentant des allergies ou une résistance aux antibiotiques de première intention, les agents oraux alternatifs comprennent la gépotidacine et le sulopenem etzadroxil/probénécide (3, 4).

Les hommes présentant une cystite non compliquée doivent toujours recevoir des antibiotiques; les résultats de la culture d'urine et de l'antibiogramme guident le choix de l'antibiotique (5–7). Les cliniciens doivent également envisager la possibilité d'une urétrite et d'une prostatite chez les hommes présentant des symptômes d'infection urinaire. Les antibiotiques de première intention pour les hommes présentant une infection urinaire non compliquée comprennent le triméthoprime et le triméthoprime/sulfaméthoxazole pendant 7 jours. Cependant, la nitrofurantoïne n'est pas recommandée chez l'homme en raison d'une mauvaise pénétration tissulaire et d'un manque d'efficacité au cas où il y aurait une atteinte prostatique potentielle.

La cystite compliquée doit être traitée par des antibiotiques à large spectre empiriques choisis en fonction des agents pathogènes locaux et des profils de résistance et ajusté en fonction des résultats de culture. Les anomalies des voies urinaires doivent également être prises en charge.

Pyélonéphrite aiguë

Les antibiotiques sont nécessaires. Le traitement ambulatoire par des antibiotiques oraux est possible si tous les critères suivants sont satisfaits (1):

• Les patients doivent pouvoir prendre des antibiotiques par voie orale et sont censés être observants.

• Les patients sont immunocompétents.

• Les patients n'ont pas de nausées ou de vomissements ou de déplétion volumique ou de sepsis.

• Les patients ne présentent pas d'obstruction des voies urinaires ou d'anomalies anatomiques et n'ont pas de calculs rénaux.

• Les patients doivent disposer d'une analgésie adéquate avec des médicaments oraux contre la douleur.

La ciprofloxacine 500 mg par voie orale 2 fois/jour pendant 7 jours ou la lévofloxacine 750 mg par voie orale 1 fois/jour pendant 5-7 jours est un antibiotique de 1re ligne si < 10% des pathogènes urinaires en ville y sont résistants. Une option alternative pour les patients présentant un risque d'effets indésirables liés aux fluoroquinolones (p. ex., tendinite et rupture tendineuse) est généralement le TMP/SMX 160/800 mg par voie orale 2 fois/jour pendant 14 jours (2). Cependant, les profils de sensibilité locaux doivent être pris en compte car, dans certaines parties des États-Unis, > 20% des E. coli sont résistants aux sulfamides.

Les patients non éligibles au traitement ambulatoire doivent être hospitalisés et traités par voie parentérale, en fonction des profils de sensibilité locaux. Les antibiotiques de première intention pour les patients sans facteur de risque d'infection par un microrganisme multirésistant sont généralement des fluoroquinolones excrétées par le rein, telles que la ciprofloxacine et la lévofloxacine. D'autres choix possibles tels que l'ampicilline plus la gentamicine, l'aminoglycoside plazomicine (8), les céphalosporines à large spectre (p. ex., la ceftriaxone, le céfotaxime, le céfépime), l'aztréonam, les associations bêta-lactamine/inhibiteur de bêta-lactamase (ampicilline/sulbactam, ticarcilline/acide clavulanique, pipéracilline/tazobactam) et l'imipénème/cilastatine, sont généralement réservés aux patients présentant une maladie critique et/ou une obstruction des voies urinaires (p. ex., avec calculs, bactéries résistantes ou infection associée aux soins de santé).

La thérapie parentérale est poursuivie jusqu'à la défervescence et l'apparition d'autres signes d'amélioration clinique, ce qui se produit fréquemment dans les 72 h. Le traitement oral peut ensuite être débuté et le patient peut sortir et continuer son traitement pendant 7-14 jours. Des cures plus longues d'antibiotiques intraveineux (p. ex., d'une durée totale de 2 à 3 semaines) peuvent être appropriées pour les patients nécessitant une correction urologique de défauts anatomiques.

Les femmes enceintes atteintes de pyélonéphrite doivent initialement être traitées en tant que patientes hospitalisées (9). Les antibiotiques IV de 1ère ligne comprennent les céphalosporines, l'aztréonam ou l'ampicilline plus la gentamicine. En cas de pyélonéphrite sévère, les possibilités comprennent la pipéracilline/tazobactam ou le méropénème. Les fluoroquinolones et le TMP/SMX doivent être évités en raison des effets indésirables fœtaux potentiels (10). La récidive est fréquente et, bien que les preuves soient limitées, certains cliniciens envisagent de recommander une prophylaxie après la résolution de l'infection aiguë avec nitrofurantoïne 100 mg par voie orale ou céfalexine 250 mg par voie orale chaque soir pendant le reste de la grossesse et pendant 4 à 6 semaines après l'accouchement (9).

Bactériurie asymptomatique

La bactériurie asymptomatique ne doit pas être traitée chez la plupart des patients, y compris ceux souffrant de diabète ou porteurs de sondes vésicales à demeure chroniques, ou chez les personnes âgées (11, 12). Cependant, les femmes enceintes ou les patients subissant certaines procédures génito-urinaires invasives pouvant provoquer un saignement muqueux doivent être traités par antibiotiques comme pour une cystite (voir Infections des voies urinaires (IVU): dépistage).

Chez les femmes enceintes, seuls quelques antibiotiques peuvent être utilisés en toute sécurité. Les bêta-lactamines, sulfamides et nitrofurantoïnes oraux sont considérés comme sûrs au début de la grossesse, mais le triméthoprime doit être évité au cours du 1er trimestre et le sulfaméthoxazole doit être évité au cours du 3e trimestre, en particulier à l'approche du terme.

Les patients qui ont des problèmes obstructifs intraitables (p. ex., des calculs, un reflux) peuvent nécessiter une thérapie de suppression à long terme.

Syndrome urétral aigu

Le diagnostic est clinique et est basé sur les résultats de la culture:

• Les femmes qui présentent une dysurie, une pyurie, et une croissance de colonies de > 10²/mL d'une seule espèce bactérienne à la culture d'urine peuvent être traitées comme pour une cystite non compliquée.

• Une infection sexuellement transmissible doit être recherchée chez les femmes qui ont une dysurie et une pyurie sans bactériurie (dont la recherche de N. gonorrhoeae et C. trachomatis).

• Les femmes qui ont une dysurie mais ni pyurie ni bactériurie n'ont pas le véritable syndrome urétral aigu. Des causes non infectieuses de dysurie doivent être recherchées. L'évaluation peut comprendre des essais thérapeutiques, p. ex., de traitements comportementaux (p. ex., le biofeedback et la relaxation de la musculature pelvienne), la chirurgie (pour une sténose urétrale) et les médicaments (p. ex., remplacement d'hormone pour une urétrite atrophique suspectée, les anesthésiques, les antispasmodiques).

Références pour le traitement

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Références pour la prévention

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