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Thrombose veineuse profonde

Par

James D. Douketis

, MD, McMaster University

Dernière révision totale déc. 2019| Dernière modification du contenu déc. 2019
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La thrombose veineuse profonde correspond à la formation d'un caillot sanguin dans une veine profonde d'un membre (habituellement le mollet ou les cuisses) ou le petit bassin. La thrombose veineuse profonde est la principale cause d'embolie pulmonaire. La thrombose veineuse profonde est la conséquence de conditions qui diminuent le retour veineux, entraînent des lésions de l'endothélium ou entraînent une hypercoagulabilité. La thrombose veineuse profonde peut être asymptomatique ou entraîner des douleurs et le gonflement d'un membre; l'embolie pulmonaire est une complication immédiate. Le diagnostic repose sur l'anamnèse et l'examen clinique et est confirmé par un examen objectif, typiquement une échographie doppler. Le test D-dimer est effectué lorsqu'une thrombose veineuse profonde est suspectée; un résultat négatif permet d'exclure une thrombose veineuse profonde, alors qu'un résultat positif est non spécifique et nécessite des tests complémentaires pour confirmer la thrombose veineuse profonde. Le traitement repose sur les anticoagulants. Le pronostic est généralement bon, moyennant un traitement adéquat instauré rapidement. Les complications fréquentes observées à long terme sont l'insuffisance veineuse avec ou sans syndrome postphlébitique.

La thrombose veineuse profonde survient le plus souvent dans les membres inférieurs ou le pelvis (voir figure Veines profondes des jambes). Elle peut aussi se développer dans les veines profondes des membres supérieurs (4 à 13% des cas de thrombose veineuse profonde).

Veines profondes des jambes

Veines profondes des jambes

La thrombose veineuse profonde des membres inférieurs est plus fréquemment associée à l'embolie pulmonaire, probablement du fait de la taille plus importante du thrombus. Les veines superficielles fémorales et poplitées des cuisses et les veines tibiales postérieures et péronières des mollets sont le plus souvent touchées. La thrombose veineuse profonde du mollet est moins fréquemment à l'origine d'emboles importants mais peut s'étendre aux veines proximales de la cuisse et ainsi se compliquer d'embolie pulmonaire. Environ 50% des patients qui ont une thrombose veineuse profonde ont une embolie pulmonaire occulte, et au moins 30% des patients qui ont une embolie pulmonaire ont une thrombose veineuse profonde démontrable.

Pièges à éviter

  • Environ 50% des patients qui présentent une thrombose veineuse profonde ont des embolies pulmonaires occultes.

Étiologie

De nombreux facteurs peuvent contribuer à une thrombose veineuse profonde (voir tableau Facteurs de risque de thrombose veineuse). Le cancer est un facteur de risque de thrombose veineuse profonde, en particulier chez les patients âgés et en cas de thrombose récurrente. L'association est la plus forte dans le cas de tumeurs à cellules endothéliales sécrétant de la mucine tels que des cancers de l'intestin et du pancréas. Des cancers occultes peuvent être présents en cas de thrombose veineuse profonde apparemment idiopathique, mais le dépistage extensif des tumeurs n'est pas recommandé, à moins que les patients ne présentent des facteurs de risques majeurs de cancer ou des symptômes suggérant un cancer occulte.

Tableau
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Facteurs de risque de thrombose veineuse

Âge > 60 ans

Cancer

Tabagisme (y compris le tabagisme passif)

Modulateurs des récepteurs des œstrogènes (p. ex., tamoxifène, raloxifène)

Immobilisation

Cathéters veineux à demeure

Traumatismes des membres

Contraceptifs oraux ou traitement œstrogénique

Grossesse et post-partum

Antécédents de thromboembolies veineuses

Chirurgie au cours des 3 derniers mois

Traumatisme

Physiopathologie

La thrombose veineuse profonde des membres inférieurs résulte le plus souvent de

  • Retour veineux diminué (p. ex., chez les patients immobilisés)

  • Lésion ou dysfonctionnement endothélial (p. ex., après fracture de la jambe)

  • Hypercoagulabilité

La thrombose veineuse profonde des membres supérieurs résulte le plus souvent de

  • Lésion endothéliale secondaire à la mise en place de cathétérismes veineux centraux, de pacemakers ou suite à l'injection de médicaments

La thrombose veineuse profonde des membres supérieurs est parfois observée dans le cadre d'un syndrome de la veine cave supérieure (compression ou invasion de la veine cave supérieure par une tumeur et provoque des symptômes tels qu'un gonflement du visage, une dilatation des veines du cou et des bouffées vasomotrices du visage) ou résulte d'un état d'hypercoagulabilité ou d'une compression de la veine sous-clavière au niveau du défilé thoracique. La compression peut être due à la première côte, qu'elle soit normale ou accessoire ou compliquer la présence d'une bande fibreuse (syndrome du défilé thoracique) ou survenir à l'occasion d'un effort physique soutenu (thrombose veineuse d'effort ou syndrome de Paget Schroetter, qui représente 1 à 4% des cas de thrombose veineuse profonde des membres supérieurs).

La thrombose veineuse profonde débute habituellement au niveau des valvules veineuses. Les thrombi sont formés de thrombine, de fibrine, de globules rouges et d'un nombre relativement réduit de plaquettes (thrombi rouges); sans traitement, le thrombus peut s'étendre de manière proximale ou migrer vers les poumons.

Complications

Les complications fréquentes de la thrombose veineuse profonde comprennent

Bien moins fréquemment, la thrombose veineuse profonde aiguë se complique de phlegmasia alba dolens ou de phlegmatia cerulea dolens, deux complications qui, sans diagnostic et traitement rapides, peuvent entraîner une gangrène veineuse.

Lors de la survenue d'une phlegmasia alba dolens, une complication rare de la thrombose veineuse profonde pendant la grossesse, la jambe est aussi pâle que du lait. La physiopathologie est mal connue, mais l'œdème pourrait augmenter la pression dans les tissus mous qui deviendrait supérieure à la pression de perfusion capillaire, ce qui entraînerait une ischémie tissulaire et une gangrène humide.

Dans la phlegmasia cerulea dolens, la survenue d'une thrombose veineuse iliofémorale massive entraîne la quasi-occlusion veineuse; la jambe devient ischémique, extrêmement douloureuse, et cyanosée. La physiopathologie peut impliquer une stase veineuse complète et une interruption du flux sanguin artériel dans le membre inférieur du fait de l'interruption du retour veineux et de l'afflux sanguin artériel sous l'effet de l'œdème. Une gangrène humide peut en résulter.

Une infection se développe rarement dans les caillots veineux. La thrombophlébite suppurée de la veine jugulaire (syndrome de Lemierre), une infection bactérienne (habituellement due à des germes anaérobies) de la veine jugulaire interne et des tissus mous avoisinants, peut faire suite à une angine ou à une pharyngite et est souvent compliquée de bactériémie et de sepsis. Lors de la survenue d'une thrombophlébite pelvienne d'origine septique, des thromboses pelviennes se développent durant le post-partum, entraînant une fièvre intermittente. La thrombophlébite suppurée (septique), une infection bactérienne d'une veine superficielle est habituellement due à un cathétérisme veineux qui se complique d'infection et de thrombose.

Symptomatologie

La thrombose veineuse profonde peut survenir chez les patients ambulatoires ou comme une complication d'une chirurgie ou d'une maladie médicale majeure. Chez les patients hospitalisés à haut risque, la plupart des thrombi veineux affectent les petites veines du mollet et demeurent asymptomatiques et peuvent ne pas être détectés.

Lorsqu'elle est présente, la symptomatologie clinique de la thrombose veineuse profonde (p. ex., gêne peu précise, induration le long du trajet des veines, œdème, érythème) est non spécifique, varie en fréquence et en sévérité et ne diffère pas entre les bras et les jambes. Des veines superficielles collatérales dilatées peuvent devenir visibles et palpables. Une gêne du mollet suscitée par la dorsiflexion de la cheville, le genou étant en extension (signe de Homans) peut parfois être présente en cas de thrombose veineuse profonde distale. Ce signe n'est ni sensible ni spécifique. Une induration, un gonflement de l'ensemble de la jambe > 3 cm une différence de circonférence du mollet, un œdème prenant le godet, la présence de veines collatérales superficielles sont les signes les plus prédictifs; une thrombose veineuse profonde est probable en cas d'association de 3 en l'absence d'un autre diagnostic probable (voir tableau Probabilité de thrombose veineuse profonde).

Une fébricule peut être présente; la thrombose veineuse profonde peut être la cause d'une fièvre d'origine indéterminée, en particulier chez le patient opéré. Les symptômes d'embolie pulmonaire, si elle se produit, peuvent comprendre une dyspnée et des douleurs thoraciques.

Tableau
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Probabilité de thrombose veineuse profonde basée sur des facteurs cliniques

Facteurs

Sensibilité le long du trajet veineux au niveau du mollet ou de la cuisse

Tuméfaction de toute la jambe

Tuméfaction du mollet (> 3 cm de différence entre la circonférence des mollets, mesurée à 10 cm en dessous de la tubérosité tibiale)

Présence d'un œdème prenant le godet au niveau de la jambe atteinte

Veines superficielles collatérales dilatées

Cancer (y compris dans les cas où le traitement a été interrompu dans les 6 mois)

Immobilisation d'un membre inférieur (p. ex., due à une paralysie, une parésie, un plâtre ou un voyage récent vers un pays lointain)

Intervention chirurgicale ayant abouti à une immobilisation > 3 jours au cours des 4 dernières semaines

Probabilité

La probabilité est égale au nombre de facteurs, en soustrayant 2 points si un autre diagnostic est aussi ou plus probable que la thrombose veineuse profonde.

  • Probabilité élevée: 3 points

  • Probabilité modérée: 1–2 points

  • Probabilité basse:       0 points

Basé sur les données de Anand SS, Wells PS, Hunt D, et al: Does this patient have deep vein thrombosis? Journal of the American Medical Association 279 (14):1094–1099, 1998.

Les causes fréquentes de gonflement asymétrique des jambes qui simulent la thrombose veineuse profonde sont

  • Traumatisme des tissus mous

  • Obstruction d'une veine pelvienne

  • Obstruction d'un vaisseau lymphatique dans le bassin

  • Bursite poplitée (kyste de Baker) qui obstrue le retour veineux

Les causes moins fréquentes comprennent

  • Les tumeurs abdominales ou pelviennes qui obstruent le retour veineux ou lymphatique

L'œdème symétrique bilatéral des jambes est le résultat typique de la prise de médicaments qui entraînent des œdèmes des parties déclives (p. ex., inhibiteurs calciques dihydropyridiniques, œstrogènes, opiacés à forte dose ), l'hypertension veineuse (habituellement due à une insuffisance cardiaque droite) et l'hypoalbuminémie; cependant, cet œdème peut être asymétrique en cas d'insuffisance veineuse associée et dans ce cas, il est plus important au niveau d'une jambe.

Les causes fréquentes de douleur du mollet qui simulent une thrombose veineuse profonde aiguë comprennent

  • Cellulite qui provoque un érythème douloureux du mollet

  • La rupture d'un kyste poplité (de Baker) (pseudo-thrombose veineuse profonde), qui provoque un œdème du mollet, une douleur et parfois des ecchymoses dans la région de la malléole interne

  • Les déchirures partielles ou complètes des muscles ou des tendons du mollet

Diagnostic

  • Échographie

  • Parfois, un test des D-dimères

L'anamnèse et l'examen clinique permettent de déterminer la probabilité de thrombose veineuse profonde avant le test (voir tableau Probabilité de thrombose veineuse profonde). Le diagnostic est posé par échographie avec échodoppler (échodoppler duplex). La nécessité d'avoir recours à des examens complémentaires (p. ex., D-dimères) et leur choix dépendent des résultats de l'échographie veineux et de la probabilité a priori. Aucun protocole de test unique n'est le meilleur; une approche est décrite dans la figure Approche de recherche d'une thrombose veineuse profonde suspectée.

Approche de recherche d'une thrombose veineuse profonde suspectée

Approche de recherche d'une thrombose veineuse profonde suspectée

Échographie

L'échographie permet d'identifier les thrombi en visualisant directement les parois veineuses et en démontrant la compressibilité anormale des veines. Le Doppler évalue les perturbations du flux veineux. Ce test a une sensibilité > 90% et une spécificité > 95% en cas de thrombose veineuse fémorale et poplitée, mais est moins fiable en cas de thrombose veineuse iliaque ou du mollet.

D-dimère

Le D-dimère est un sous-produit de la fibrinolyse; des taux élevés suggèrent la présence et la lyse récente d'un thrombus. Les différents dosages des D-dimères varient en sensibilité et spécificité; cependant, la plupart sont sensibles et non spécifiques. Seuls les tests les plus précis doivent être utilisés. Par exemple, un test très sensible est le test ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay), qui a une sensibilité d'environ 95%.

Si la probabilité prétest de thrombose veineuse profonde est basse, la thrombose veineuse profonde peut être exclue en toute sécurité si le taux de D-dimères est normal à un test sensible. Ainsi, un test négatif des D-dimères peut identifier les patients qui ont une faible probabilité de thrombose veineuse profonde et ne demandent pas d'échographie. Cependant, un résultat positif n'est pas spécifique; parce que les taux peuvent être révélés par d'autres pathologies (p. ex., maladies du foie traumatisme, grossesse, facteur rhumatoïde positif, inflammation, chirurgie récente, cancer), d'autres tests sont nécessaires.

Si la probabilité a priori de la thrombose veineuse profonde est modérée ou élevée, le dosage des D-dimères doit être effectué en même temps que l'échographie. Un résultat positif de l'échographie confirme le diagnostic quel que soit le taux de D-dimères. Si l'échographie ne révèle pas la preuve de la thrombose veineuse profonde, des D-dimères normaux ne permettent pas d'exclure une thrombose veineuse profonde. En cas de taux élevé de D-dimères, l'échographie doit être répétée quelques jours plus tard ou une imagerie additionnelle telle qu'une phlébographie doit être effectuée en fonction de la suspicion clinique.

Phlébographie

La phlébographie est rarement utilisée, car le produit de contraste rx peut causer des thromboses veineuses et des réactions allergiques. En outre, l'échographie n'est pas invasive et quasi aussi précise pour la détection des thromboses veineuses profondes. La phlébographie peut être indiquée lorsque les résultats de l'échographie sont normaux, mais que la suspicion a priori de thrombose veineuse profonde est élevée. Le taux de complications est de 2%, complications principalement dues aux allergies aux produits de contraste.

Autres examens

Des alternatives non invasives à la phlébographie de contraste sont à l'étude. Il s'agit de la phlébo-IRM en utilisant un agent de contraste intraveineux et de la visualisation directe des thrombi par IRM en utilisant une séquence de gradient écho pondérée en T1 et une radiofréquence d'excitation de l'eau; théoriquement, le dernier test peut fournir des vues simultanées de thrombus dans les veines profondes et sous-segmentaires des artères pulmonaires (pour le diagnostic d'embolie pulmonaire).

Si la symptomatologie suggère une embolie pulmonaire concomitante, une imagerie (p. ex., angiographie pulmonaire par TDM ou, moins souvent, une scintigraphie par ventilation/perfusion [V/Q]) est indiquée.

Détermination de la cause

Le patient qui présente une thrombose veineuse profonde confirmée et une cause évidente (p. ex., immobilisation, intervention chirurgicale, traumatisme de la jambe) ne demande pas d'examens supplémentaires. L'intérêt d'un bilan d'hypercoagulabilité est controversé, mais il est parfois réalisé en cas de thrombose veineuse profonde idiopathique (non provoquée) ou récurrente, d'antécédents personnels ou familiaux d'accidents thrombotiques et chez le patient jeune sans facteur prédisposant évident. Certaines données suggèrent que la présence d'une hypercoagulabilité ne permet pas de prédire les récidives de thrombose veineuse profonde mieux que les facteurs de risque cliniques.

Le dépistage du patient qui présente une thrombose veineuse profonde pour un cancer est peu rentable. Des tests spécifiques guidés par une anamnèse complète et un examen clinique et des tests "de routine" (NFS, rx du thorax, analyse d'urine, enzymes hépatiques, ionogramme, urée, créatinine) destinés à détecter un cancer constituent une démarche adéquate. En outre, les patients doivent subir un dépistage du cancer approprié à leur âge et à leur sexe (p. ex., mammographie, coloscopie).

Pronostic

Sans traitement approprié, la thrombose veineuse profonde des membres inférieurs est associée à un risque de 3% d'embolie pulmonaire fatale; les décès liés à une thrombose veineuse profonde du membre supérieur sont très rares. Le risque de récidive de thrombose veineuse profonde est moindre chez le patient présentant un facteur de risque transitoire (p. ex., chirurgie, traumatisme, immobilité transitoire) et plus élevé en cas de facteurs de risque persistants (p. ex., cancer), thrombose veineuse profonde idiopathique, résolution incomplète d'une thrombose veineuse profonde antérieure (thrombus résiduel). Un taux de D-dimères normal après arrêt de la warfarine permet de prédire un risque relativement faible de thrombose veineuse profonde ou de récidive de l'embolie pulmonaire. Il est difficile de prédire le risque d'insuffisance veineuse. Les facteurs de risque de syndrome postphlébitique sont la topographie proximale, des antécédents de thrombose veineuse profonde récurrente du même côté, et un index de masse corporelle (IMC) 22 kg/m2.

Traitement

  • Anticoagulation

  • Parfois, filtre de veine cave inférieure, médicaments thrombolytiques ou chirurgie

Le but du traitement est en premier lieu de prévenir la survenue d'une embolie pulmonaire et en second lieu de soulager les symptômes et prévenir la récidive de la thrombose veineuse profonde, l'insuffisance veineuse chronique et le syndrome postphlébitique. Le traitement de la thrombose veineuse profonde des membres supérieurs et inférieurs est généralement identique.

Les mesures générales de soutien comprennent le contrôle de la douleur par des analgésiques, qui peuvent inclure des cycles courts (3 à 5 jours) d'un AINS. Le traitement prolongé par AINS et l'aspirine doit être évité car leurs effets antiplaquettaires peuvent augmenter le risque de complications hémorragiques. En outre, la surélévation des jambes (par un oreiller ou une autre surface douce pour éviter la compression veineuse) est recommandée pendant les périodes d'inactivité. Les patients peuvent être aussi actifs physiquement qu'ils peuvent le tolérer; il n'existe pas de preuve qu'une activité physique précoce augmente le risque de détachement du caillot et d'embolie pulmonaire et peut réduire le risque de syndrome post-phlébitique(1).

Anticoagulants

(Pour plus de détails sur les médicaments et leurs complications, voir Médicaments de la thrombose veineuse profonde)

Tous les patients qui présentent une thrombose veineuse profonde reçoivent des anticoagulants. Généralement, les patients reçoivent initialement une héparine injectable (non fractionnée ou de faible poids moléculaire) pendant 5 à 7 jours, suivie d'un traitement à plus long terme par un médicament oral. Chez les patients qui doivent commencer la warfarine, la warfarine est commencée dans les 24 à 48 heures après le début de l'héparine injectable. Chez les patients qui vont commencer un traitement par un inhibiteur oral du facteur Xa (edoxaban) ou le dabigatran etexilate, l'agent oral est débuté le lendemain des 5 à 7 jours d'héparine injectable. La raison de cette approche différente est que lorsque l'on commence la warfarine, il faut environ 5 jours pour obtenir un effet thérapeutique; d'où la nécessité de chevaucher l'héparine à action rapide pendant 5 à 7 jours. D'un autre côté, les inhibiteurs oraux du facteur Xa et le dabigatran atteignent un effet thérapeutique dans les 2 à 3 h suivant l'ingestion et il n'est pas nécessaire de chevaucher ces médicaments avec une héparine injectable. Sélectionner les patients pouvant poursuivre le traitement par héparine de bas poids moléculaire plutôt que de passer à un médicament oral, p. ex., les patients qui ont une thrombose veineuse profonde iliofémorale étendue ou certains patients atteints de cancer. Comme alternative, l'anticoagulation peut être commencée avec des anticoagulants oraux sélectionnés (rivaroxaban ou apixaban) sans administrer initialement une héparine injectable; cependant, l'utilisation de ces médicaments peut être limitée en raison du coût plus élevé par rapport à la warfarine. (Voir aussi the American College of Chest Physicians recommendation, Antithrombotic Therapy for VTE Disease.)

Une anticoagulation inadéquate durant les 24 à 48 premières heures peut augmenter le risque d'embolie pulmonaire. Une thrombose veineuse profonde aiguë peut être traitée en ambulatoire à moins que les symptômes nécessitent l'administration d'antalgiques par voie parentérale, qu'il existe d'autres pathologies contre-indiquant la sortie du patient en toute sécurité, en présence d'autres facteurs (p. ex., fonctionnels ou socio-économiques) qui pourraient éviter la compliance du patient au traitement prescrit.

Filtre de veine cave inférieure

Un filtre de veine cave inférieure permet d'éviter la survenue d'une embolie pulmonaire en cas de thrombose veineuse profonde des membres inférieurs et de contre-indication à un traitement par anticoagulants, ou en cas de thromboses veineuses profondes (ou d'emboles) récidivantes malgré une anticoagulation adéquate. Le filtre de veine cave inférieure est placé dans la veine cave inférieure juste sous les veines rénales par cathétérisme de la veine jugulaire interne ou de la veine fémorale. Certains filtres de veine cave inférieure sont amovibles et peuvent être utilisés temporairement (p. ex., jusqu'à ce qu'une contre-indication à l'anticoagulation disparaisse).

Les filtres de veine cave inférieure réduisent le risque de complications thrombotiques aiguës, mais peuvent entraîner des complications à plus long terme (développement de veines collatérales pouvant former une voie de passage pour les emboles en court-circuitant le filtre de veine cave inférieure, avec aussi une augmentation du risque de thrombose veineuse profonde récidivante). De plus, les filtres de veine cave inférieure peuvent se déloger ou être obstrués par un caillot. Ainsi, le patient qui présente des thromboses veineuses profondes récidivantes ou des facteurs de risque de thrombose veineuse profonde non modifiables peut encore devoir être anticoagulé, malgré la présence d'un filtre de veine cave inférieure. Un filtre peut provoquer une congestion veineuse bilatérale des membres inférieurs (y compris une phlegmasia cerulea dolens aiguë), une ischémie de la partie inférieure du corps, et une lésion rénale aiguë. Le traitement en cas de filtre délogé est son ablation, en utilisant des méthodes angiographiques, ou, si nécessaires, chirurgicales. Malgré la large utilisation des filtres de veine cave inférieure, leur efficience en prévention des embolies pulmonaires n'a pas été étudiée et n'est pas prouvée. Les filtres de veine cave inférieure doivent être retirés chaque fois que possible.

Médicaments thrombolytiques (fibrinolytiques)

Les médicaments thrombolytiques, qui comprennent l'altéplase, la ténectéplase et la streptokinase lysent les caillots et peuvent être plus efficaces que l'anticoagulation seule chez des patients sélectionnés, mais le risque de saignement est plus élevé qu'avec l'héparine. Par conséquent, les médicaments thrombolytiques ne doivent être envisagés que chez des patients hautement sélectionnés qui ont une thrombose veineuse profonde. Les patients qui peuvent tirer profit des thrombolytiques comprennent ceux qui ont < 60 ans qui ont une thrombose veineuse profonde iliofémorale étendue qui ont une ischémie évolutive ou existante (p. ex., phlegmasia cerulea dolens) et qui n'ont pas de facteurs de risque de saignement.

Chirurgie

La chirurgie est rarement nécessaire. Cependant, la thrombectomie et/ou l'aponévrotomie sont obligatoires en cas de phlegmasia alba dolens ou de cerulea dolens ne répondant pas aux thrombolytiques, afin de prévenir une gangrène mettant en jeu la viabilité d'un membre.

Référence pour le traitement

Prévention

Il est préférable et plus sûr de prévenir la thrombose veineuse profonde que de la traiter, en particulier chez le patient à haut risque. Les modalités suivantes sont utilisées (pour une discussion plus complète, voir Prévention de la thrombose veineuse profonde).

  • Prévention de l'immobilité

  • Anticoagulation (p. ex., héparine de bas poids moléculaire, fondaparinux, warfarine à dose ajustée, anticoagulant oral direct)

  • Compression pneumatique intermittente

Les filtres de veine cave inférieure ne permettent pas de prévenir la thrombose veineuse profonde, mais sont parfois posées pour tenter de prévenir de l'embolie pulmonaire. Un filtre de veine cave inférieure permet d'éviter la survenue d'une embolie pulmonaire en cas de thrombose veineuse profonde des membres inférieurs et de contre-indication à un traitement par anticoagulants, ou en cas de thromboses veineuses profondes (ou d'emboles) récidivantes malgré une anticoagulation adéquate. Les filtres IVC sont parfois utilisés dans des situations où l'efficacité n'est pas prouvée, p. ex., pour la prévention primaire de l'embolie pulmonaire chez certains patients après certains types de chirurgie ou en cas de blessures graves multiples.

Points clés

  • La symptomatologie n'est pas spécifique, de sorte qu'il convient d'être vigilant, en particulier chez les patients à haut risque.

  • Les patients à faible risque peuvent subir un test du D-dimère, car un résultat normal exclut pratiquement la thrombose veineuse profonde; d'autres doivent subir une échographie.

  • Le traitement est initialement par une héparine injectable (héparine non fractionnée ou de bas poids moléculaire) suivie d'un anticoagulant oral (warfarine, dabigatran ou un inhibiteur du facteur Xa) ou peut-être une héparine de bas poids moléculaire; comme alternative, les inhibiteurs oraux du facteur Xa rivaroxaban et apixaban peuvent être utilisés pour le traitement initial et par la suite.

  • La durée du traitement est généralement de 3 ou 6 mois en fonction de la présence et de la nature des facteurs de risque; certains patients ont besoin d'un traitement à vie.

  • Le traitement préventif est nécessaire en cas de maladie majeure confinant au lit et/ou de certaines interventions chirurgicales.

  • Une mobilisation précoce, l'élévation des jambes, et un anticoagulant sont les mesures préventives recommandées; les patients qui ne doivent pas recevoir d'anticoagulants peuvent tirer profit de dispositifs de compression pneumatiques intermittents et/ou de bas élastiques.

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