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Cathétérisme cardiaque

Par

Thomas Cascino

, MD, MSc, Michigan Medicine, University of Michigan;


Michael J. Shea

, MD, Michigan Medicine at the University of Michigan

Dernière révision totale août 2019| Dernière modification du contenu août 2019
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Le cathétérisme cardiaque consiste dans l'introduction d'un cathéter dans les artères ou les veines périphériques en direction des cavités cardiaques, de l'artère pulmonaire et des artères coronaires.

Le cathétérisme cardiaque peut être utilisé pour effectuer divers examens, dont

  • Angiographie

  • Échographie intravasculaire

  • Mesure du débit cardiaque

  • Détection et quantification des shunts

  • Biopsie endomyocardique

  • Mesures du métabolisme du myocarde

Ces tests évaluent l'anatomie des artères coronaires, l'anatomie et les fonctions du cœur et l'hémodynamique artérielle pulmonaire pour poser les diagnostics et choisir le traitement.

Procédure de cathétérisme cardiaque

Le patient doit être à jeun pendant 4 à 6 heures avant le cathétérisme cardiaque. La plupart des patients n'ont pas besoin d'être hospitalisés la veille, à moins qu'une intervention thérapeutique ne soit également effectuée.

Cathétérisme cardiaque gauche

Le cathétérisme du cœur gauche est le plus fréquemment utilisé pour évaluer

  • Anatomie des artères coronaires et présence de coronaropathie

Le cathétérisme cardiaque gauche est également utilisé pour évaluer

  • Pression artérielle aortique

  • Résistance vasculaire systémique

  • Fonction de la valvule aortique

  • Fonction de la valvule mitrale

  • Fonction et pression du ventricule gauche

On procède par voie artérielle fémorale, sous-clavière, radiale ou humérale et un cathéter est introduit dans l'ostium des artères coronaires ou à travers la valvule aortique dans le ventricule gauche.

Le cathétérisme de l'oreillette gauche et du ventricule gauche est parfois réalisé par perforation transseptale pendant le cathétérisme du cœur droit.

Cathétérisme cardiaque droit

Le cathétérisme cardiaque droit est le plus souvent utilisé pour évaluer

La pression d'occlusion de l'artère pulmonaire fournit une approximation de la pression auriculaire gauche et de la pression télédiastolique ventriculaire gauche. Chez le patient en état critique, la pression d'occlusion de l'artère pulmonaire permet d'évaluer la volémie et, simultanément le débit cardiaque, et peut être utile pour guider le traitement.

Le cathétérisme du cœur droit est également indiqué pour mesurer les pressions de remplissage cardiaques, les résistances vasculaires pulmonaires, la fonction des valvules tricuspide ou pulmonaire, l'existence de communications intracardiaques, et la pression du ventricule droit.

La procédure Procédure Une part importante de la surveillance des patients en soins intensifs est constituée par l'observation directe et l'examen clinique qui est intermittente, avec une fréquence qui dépend de la... en apprendre davantage Procédure est pratiquée par ponction d'une veine fémorale, sous-clavière, jugulaire interne ou d'une veine antécubitale. Une sonde est introduite dans l'oreillette droite, puis au travers de la valve tricuspide, dans le ventricule droit et enfin dans l'artère pulmonaire en traversant la valvule pulmonaire.

On peut également effectuer un cathétérisme sélectif du sinus coronaire.

Diagramme du cycle cardiaque, montrant les courbes de pression dans les cavités cardiaques, les bruits cardiaques, l'onde de pression jugulaire et l'ECG

Les phases du cycle cardiaque sont la systole auriculaire (a), la contraction isométrique (b), l'éjection maximale (c), l'éjection minimale (d), la phase protodiastolique (e), la relaxation isométrique (f), le remplissage rapide (g) et le diastasis, ou le remplissage lent du ventricule gauche (h). À fin d'illustration, les intervalles de temps entre les périodes valvulaires ont été modifiés et le point z a été prolongé.

AO = ouverture de la valvule aortique; FA = fermeture de la valvule aortique; VG = ventricule gauche; OG = oreillette gauche; VD = ventricule droit; OD = oreillette droite; OM = ouverture de la valvule mitrale.

Diagramme du cycle cardiaque, montrant les courbes de pression dans les cavités cardiaques, les bruits cardiaques, l'onde de pression jugulaire et l'ECG

Tests spécifiques pendant le cathétérisme cardiaque

Angiographie

L'injection de produits de contraste radio-opaques dans les artères coronaires ou pulmonaires, l'aorte et les cavités cardiaques est utile dans certaines circonstances. L'angiographie à soustraction digitale est utilisée pour les artères immobiles et pour la ciné-angiographie des cavités.

L'angiographie pulmonaire par cathétérisme droit peut être indiquée pour diagnostiquer une embolie pulmonaire. Les anomalies de remplissage ou les arrêts artériels sont diagnostiques. Généralement, le produit de contraste radio opaque est sélectivement injecté dans l'une ou dans les deux artères pulmonaires et leurs branches. Cependant, l'angio-TDM pulmonaire a largement remplacé le cathétérisme cardiaque droit pour le diagnostic de l'embolie pulmonaire Diagnostic L'embolie pulmonaire correspond à l'occlusion de d'artères pulmonaires par des caillots (thrombi) provenant de régions anatomiques différentes, habituellement des grosses veines des membres... en apprendre davantage Diagnostic .

La ventriculographie sert à visualiser la cinétique de la paroi ventriculaire, la chambre de chasse, les zones sous-valvulaires, valvulaires et supravalvulaires. Il est également utilisé pour estimer la gravité de la régurgitation de la valvule mitrale Insuffisance mitrale L'insuffisance mitrale est due à l'absence d'étanchéité des valvules, entraînant une régurgitation du ventricule gauche dans l'oreillette gauche pendant la systole ventriculaire. L'insuffisance... en apprendre davantage et déterminer sa physiopathologie. La masse et les volumes du ventricule gauche sont évalués à partir des images télésystolique et télédiastolique de l'angiocardiographie ventriculaire plane ou bi plane et on peut ainsi également calculer la fraction d'éjection.

Mesures de débit des artères coronaires

La coronarographie montre la présence et le degré de sténose mais pas la signification fonctionnelle de la lésion (c'est-à-dire, l'importance du flux sanguin au travers de la sténose) ni si une lésion spécifique est susceptible de provoquer des symptômes.

Des guides extrêmement fins munis de capteurs de pression ou de capteurs Doppler sont utilisés. Les données de ces capteurs permettent d'estimer le flux sanguin coronarien, exprimé comme une réserve fractionnaire de flux. La réserve de flux est le rapport du débit maximal à travers la sténose sur le débit maximal normal; une réserve de flux < 0,75 à 0,8 est considérée comme anormale.

Ces estimations de flux sont bien corrélées avec la nécessité d'une intervention et le devenir à long terme; les patients qui ont des lésions avec une réserve de flux > 0,8 ne semblent pas tirer profit de la pose d'un stent. Ces mesures de débit sont surtout utiles pour des lésions intermédiaires (40 à 70% sténose) ou des lésions multiples (pour identifier celles qui sont cliniquement les plus significatives).

Échographie intravasculaire

Des sondes d'échographie miniatures située au bout des cathéters reproduisent les images de la lumière et de la paroi des vaisseaux coronariens et montrent le flux sanguin. L'échographie intravasculaire est de plus en plus utilisée simultanément à la coronarographie.

Tomographie par cohérence optique (OCT)

La tomographie par cohérence optique est un analogue optique de l'imagerie intracoronaire par ultrasons qui mesure l'amplitude de la lumière rétrodiffusée pour déterminer la température des plaques coronaires et qui permet de déterminer si les lésions sont à risque élevé de rupture (ce qui conduit à des syndromes coronariens aigus Revue générale des syndromes coronariens aigus Les syndromes coronariens aigus résultent de l'obstruction aiguë d'une artère coronaire. Les conséquences varient selon la taille, la topographie et la durée de l'obstruction et vont de l'angor... en apprendre davantage ).

Tests pour les shunts cardiaques

La mesure de la concentration du sang en oxygène à différents étages dans le cœur et dans les gros vaisseaux contribue à établir la présence, la direction et le débit des shunts centraux. La différence maximale normale de la teneur en oxygène entre les structures est la suivante:

  • L'artère pulmonaire et le ventricule droit: 0,5 mL/dL

  • Le ventricule droit et l'oreillette droite: 0,9 mL/dL

  • L'oreillette droite et la veine cave supérieure: 1,9 mL/dL

Si la différence de concentration en oxygène entre une cavité et celle située en amont dépasse ces valeurs, il existe probablement un shunt gauche-droit à ce niveau. Les shunts droite à gauche sont fortement suspectés lorsque la saturation en est basse au niveau de l'oreillette gauche, du ventricule gauche ou des artères ( 92%) et ne s'améliore pas avec l'administration d'oxygène pur (O2 fractionnaire d'inspiration = 1,0). Une désaturation artérielle ou cardiaque gauche associée à une augmentation du taux d'oxygène dans les prélèvements effectués en aval du shunt dans la circulation droite évoque la présence d'un shunt bidirectionnel.

Mesure des débits et flux cardiaques

Le débit cardiaque correspond au volume de sang éjecté par le cœur par minute (débit cardiaque normal au repos: 4 à 8 L/min). Les techniques (voir tableau Équations du débit cardiaque Équations du débit cardiaque Le cathétérisme cardiaque consiste dans l'introduction d'un cathéter dans les artères ou les veines périphériques en direction des cavités cardiaques, de l'artère pulmonaire et des artères coronaires... en apprendre davantage Équations du débit cardiaque ) utilisé pour calculer le débit cardiaque comprennent

  • Méthode de Fick de mesure du débit cardiaque

  • Technique d'indicateur de dilution

  • Technique de thermodilution

Tableau
icon

Avec la technique de Fick, le débit cardiaque est proportionnel à la consommation d'oxygène divisée par la différence artérioveineuse en oxygène.

Les techniques de dilution se fondent sur la supposition qu'après l'injection d'un indicateur dans la circulation, il apparaît et disparaît proportionnellement au débit cardiaque.

Habituellement, le débit cardiaque est exprimé par rapport à la surface corporelle comme l'indice cardiaque en L/minute/m2 (c'est-à-dire, CI = CO/BSA, voir tableau Valeurs normales de l'indice cardiaque et mesures apparentées Valeurs normales de l'index cardiaque et mesures apparentées Le cathétérisme cardiaque consiste dans l'introduction d'un cathéter dans les artères ou les veines périphériques en direction des cavités cardiaques, de l'artère pulmonaire et des artères coronaires... en apprendre davantage Valeurs normales de l'index cardiaque et mesures apparentées ). La surface corporelle est calculée en fonction de la taille (T) et du poids (P) selon la formule de Dubois:

equationSurface\, corporelle\, en\,m^{2}\: = \: (poids\: en\: kg)^{0,425}\: \times \: (taille\: en\: cm)^{0,725}\: \times \: 0,007184

Tableau
icon

Biopsie endomyocardique

La biopsie endomyocardique permet d'évaluer les rejets de greffe cardiaque et les myocardiopathies infiltrantes ou infectieuses. Le cathéter de biopsie (biotome) peut être utilisé dans n'importe quel ventricule, habituellement le droit. Trois à 5 prélèvements de tissu myocardique sont effectués au niveau de l'endocarde septal. La perforation cardiaque, qui constitue la principale complication de la biopsie endomyocardique, se produit chez 0,3 à 0,5% des patients; elle peut provoquer un hémopéricarde conduisant à une tamponnade cardiaque Tamponnade cardiaque La tamponnade cardiaque représente l'accumulation de sang dans le sac péricardique avec un volume et une pression suffisants pour perturber le remplissage cardiaque. Généralement, les patients... en apprendre davantage . Une lésion de la valvule tricuspide et de ses cordages peut également survenir et entraîner une insuffisance tricuspidienne Insuffisance tricuspidienne L'insuffisance tricuspidienne est la perte d'étanchéité de la valvule tricuspide entraînant un reflux sanguin du ventricule droit vers l'oreillette droite pendant la systole. La cause la plus... en apprendre davantage .

Contre-indications au cathétérisme cardiaque

Les contre-indications médicales relatives au cathétérisme cardiaque comprennent les suivantes

Les contre-indications relatives doivent être rapportée à l'urgence de la procédure (p. ex., dans le cas d'un infarctus du myocarde aigu versus un cas programmé) et à la gravité de la maladie qui induit une contre-indication. La prise en charge périprocédurale des anticoagulants ou des médicaments antiplaquettaires est individualisée en fonction du type de procédure (c'est-à-dire, de l'accès artériel versus veineux), de l'urgence de la procédure, de l'indication du médicament et des risques de saignement du patient. Les laboratoires de cathétérisme ont souvent en place des procédures de prise en charge périprocédurale de ces médicaments.

Complications du cathétérisme cardiaque

L'incidence des complications après cathétérisme cardiaque varie de 0,8 à 8% en fonction de facteurs liés au patient, de facteurs techniques et de l'expérience de l'opérateur. Les facteurs liés aux patients qui augmentent le risque de complications comprennent les suivants

La plupart des complications sont mineures et peuvent être facilement traitées. Les complications graves (p. ex., arrêt cardiaque Arrêt cardiaque L'arrêt cardiaque correspond à l'arrêt de l'activité mécanique cardiaque qui provoque l'arrêt de la circulation du sang. L'arrêt cardiaque arrête la circulation du sang vers les organes vitaux... en apprendre davantage , réactions anaphylactiques Anaphylaxie L'anaphylaxie est une réaction allergique aiguë, à médiation IgE, qui peut être mortelle et qui survient chez un patient antérieurement sensibilisé quand il est réexposé à l'Ag sensibilisant... en apprendre davantage , choc Choc Le choc est un état d'hypoperfusion des organes avec dysfonctionnement et mort cellulaires. Les mécanismes en cause peuvent être une hypovolémie, une diminution du débit cardiaque ou une vasodilatation... en apprendre davantage , convulsions Troubles convulsifs Une crise d'épilepsie est une décharge électrique anormale et non régulée qui survient dans la substance grise corticale du cerveau et qui en interrompt transitoirement son fonctionnement. L'épilepsie... en apprendre davantage , toxicité rénale) sont rares. La mortalité est de 0,1 à 0,2%. L'infarctus du myocarde Infarctus du myocarde aigu L'infarctus du myocarde aigu est une nécrose du myocarde provoquée par l'obstruction aiguë d'une artère coronaire. Les symptômes comprennent une gêne thoracique avec ou sans dyspnée, nausées... en apprendre davantage Infarctus du myocarde aigu (0,1%) et l'accident vasculaire cérébral Revue générale des accidents vasculaires cérébraux Les accidents vasculaires cérébraux constituent un groupe hétérogène de troubles provoqués par une brutale interruption localisée du débit sanguin cérébral ou à la rupture d'une artère à l'origine... en apprendre davantage Revue générale des accidents vasculaires cérébraux (0,1%) peuvent provoquer une morbidité importante. L'incidence des accidents vasculaires cérébraux est supérieure chez les patients de > 80 ans.

D'une manière générale, les complications impliquent

  • Le produit de contraste

  • Les effets du cathéter

  • Les sites d'accès

Complications dues aux produits de contraste

L'injection d'un produit radio-opaque entraîne une sensation transitoire de chaleur dans tout le corps chez de nombreux patients. Une tachycardie, une légère baisse de la pression systémique, une augmentation du débit cardiaque, des nausées, des vomissements et une toux peuvent également survenir. Une bradycardie peut se produire exceptionnellement lorsqu'une grande quantité de produit de contraste a été injectée; demander au patient de tousser restaure alors souvent un rythme normal.

  • Les réactions allergiques aux produits de contraste

  • Néphropathie secondaire à l’injection de produit de contraste

Les réactions allergiques peuvent comprendre un urticaire et une conjonctivite, qui répondent habituellement à la diphénhydramine 50 mg IV. L'anaphylaxie Anaphylaxie L'anaphylaxie est une réaction allergique aiguë, à médiation IgE, qui peut être mortelle et qui survient chez un patient antérieurement sensibilisé quand il est réexposé à l'Ag sensibilisant... en apprendre davantage , avec le bronchospasme, l'œdème laryngé et la dyspnée sont des réactions rares; elles sont traitées par l'albutérol inhalé ou l'adrénaline en sous-cutané 1:1000 0,3 à 0,4 mL. Le choc anaphylactique est traité par l'adrénaline et d'autres mesures de soutien. En cas d'antécédents de réaction allergique au produit de contraste, les patients peuvent être prémédiqués avec de la prednisone (50 mg par voie orale 13 heures, 7 heures, et 1 heure avant l'injection du contraste) et de la diphenhydramine (50 mg par voie orale ou IM 1 heure avant l'injection). Si une imagerie immédiate est nécessaire, on peut administrer de la diphenhydramine 50 mg par voie orale ou IM 1 heure avant l'injection du produit de contraste et de l'hydrocortisone 200 mg IV toutes les 4 heures jusqu'à la fin de l'imagerie.

La néphropathie secondaire à l'injection de produit de contraste est définie comme une altération de la fonction rénale Néphropathie secondaire à l'injection de produit de contraste La néphropathie secondaire à l'injection de produit de contraste se traduit par l'aggravation de la fonction rénale après une administration de produit de contraste rx IV et est habituellement... en apprendre davantage (soit une augmentation de 25% de la créatinine sérique de base ou une augmentation de 0,5 mg/dL [44 micromoles/L] en valeur absolue) dans les 48 à 72 heures de l'administration IV de contraste. Chez les patients à risque, utiliser la dose la plus faible possible de produit de contraste à faible osmolarité ou iso-osmolaire, éviter les examens de contraste multiples sur un court laps de temps; perfuser un total de 10 à 15 mL/kg de sérum physiologique IV en commençant à 4 à 6 heures avant l'angiographie et en continuant 6 à 12 heures après réduit considérablement ce risque. Chez les patients à risque d'insuffisance rénale, mesurer la créatinine sérique 48 heures après l'injection du produit de contraste.

Complications liées au cathéter

Lorsque l'extrémité du cathéter touche l'endocarde ventriculaire, elle entraîne souvent des troubles du rythme ventriculaires, mais rarement une fibrillation ventriculaire. Si cela se produit, une cardioversion en courant continu Défibrillation La réanimation cardiorespiratoire est une réponse organisée, séquentielle à l'arrêt cardiaque, comprenant Reconnaissance de l'absence de respiration et circulation Manœuvres vitales de base... en apprendre davantage (cardioversion CC) doit être pratiquée immédiatement.

La dissection de l'artère coronaire est également possible.

Complications au niveau du site d'accès

Les complications d'accès au site comprennent les

  • Saignements

  • Hématomes

  • Pseudo-anévrisme

  • Fistules artérioveineuses (AV)

  • Ischémies de membre

Un saignement peut survenir au niveau du site d'accès qui en général se résout par compression. Les contusions légères et les petits hématomes sont fréquents et ne nécessitent pas de recherche ou de traitement spécifiques.

Une masse importante ou dont le volume augmente doit être étudiée par échographie pour distinguer un hématome d'un pseudoanévrisme. Un souffle au niveau du site (avec ou sans douleur) suggère une fistule AV, qui peut être diagnostiquée par échographie. Les hématomes disparaissent habituellement avec le temps et ne nécessitent pas de traitement spécifique. Les pseudoanévrismes et les fistules artérioveineuses disparaissent généralement à la compression; ceux qui persistent peuvent nécessiter une réparation chirurgicale.

L'accès par l'artère radiale est en général plus confortable pour le patient et comporte un risque d'hématome ou de pseudoanévrisme ou de formation d'une fistule artério-veineuse beaucoup plus faible que l'accès par l'artère fémorale.

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