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Endocardite non infectieuse

Par

Guy P. Armstrong

, MD, North Shore Hospital, Auckland

Dernière révision totale juil. 2019| Dernière modification du contenu juil. 2019
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L'endocardite non infectieuse (endocardite thrombotique non bactérienne) correspond à la formation de thrombus stériles de fibrine et de plaquettes sur les valvules cardiaques et l'endocarde adjacent, en réponse à un traumatisme, à des complexes immuns circulants, à une vascularite ou à un état d'hypercoagulabilité. Les symptômes sont ceux d'une embolie artérielle systémique. Le diagnostic repose sur l'échocardiographie et la négativité des hémocultures. Le traitement repose sur les anticoagulants.

L'endocardite se réfère habituellement à une infection de l'endocarde (c'est-à-dire, une endocardite infectieuse). Le terme peut comprendre également l'endocardite non infectieuse dans laquelle des plaquettes et de la fibrine forment des thrombus stériles sur les valvules cardiaques et l'endocarde adjacent. L'endocardite non infectieuse aboutit parfois à une endocardite infectieuse. Toutes deux peuvent être à l'origine d'emboles et d'une altération de la fonction cardiaque.

Le diagnostic de l'endocardite non infectieuse est généralement basé sur une constellation de signes cliniques plutôt que sur un seul examen définitif.

Étiologie

Les végétations ne sont pas causes par l'infection. Elles peuvent être cliniquement indétectables ou devenir un gîte pour l'infection (menant à une endocardite infectieuse), entraîner des emboles ou altérer la fonction valvulaire.

Les cathéters introduits dans le cœur droit peuvent léser les valvules tricuspide et pulmonaire, entraînant la fixation de plaquettes et de fibrine sur le site de la lésion. Dans des troubles tels que le lupus érythémateux disséminé, des complexes immuns circulants peuvent donner naissance à des végétations friables faites de plaquettes et de fibrine situées sur la ligne de fermeture des valvules (lésions de Libman-Sacks). Ces lésions n'entraînent habituellement pas d'obstruction ou de régurgitation (insuffisance) valvulaire significative. Le syndrome des Ac antiphospholipides (anticoagulants lupiques, thromboses veineuses récurrentes, accidents vasculaires cérébraux, avortements spontanés, livédo reticularis) peut également entraîner des végétations endocardiques stériles et des emboles systémiques. Rarement, la granulomatose avec polyangéïte induit une endocardite non infectieuse.

Endocardite marastique

En cas de maladie cachectisante chronique, de coagulation intravasculaire disséminée, de cancer métastatique producteur de mucine (p. ex., du poumon, de l'estomac ou du pancréas) ou d'infection chronique (p. ex., tuberculose, pneumonie, ostéomyélite), de grandes végétations thrombotiques peuvent se former sur les valvules et entraîner des emboles importants dans le cerveau, les reins, la rate, le mésentère, les membres et les artères coronaires. Ces végétations tendent à se former sur des valvules cardiaques congénitalement anormales ou lésées par un rhumatisme articulaire aigu.

Symptomatologie

Les végétations elles-mêmes provoquent rarement des symptômes, à moins que leur taille et leur localisation ne provoquent un dysfonctionnement valvulaire, entraînant parfois une dyspnée et/ou des palpitations. Les symptômes résultent de l'embolisation et dépendent des organes atteints (p. ex., cerveau, reins, rate). Une fièvre et un souffle cardiaque sont parfois présents.

Diagnostic

  • Hémocultures

  • Échocardiographie

L'endocardite non infectieuse doit être suspectée lorsqu'un patient atteint d'une maladie chronique présente des symptômes évoquant une embolie artérielle. Des hémocultures répétées et une échocardiographie doivent être effectuées. Des hémocultures négatives et la présence de végétations valvulaires (sans myxome auriculaire) font évoquer le diagnostic. L'examen des fragments emboliques après embolectomie peut permettre de poser le diagnostic.

Le diagnostic différentiel avec une endocardite infectieuse à culture négative peut être difficile mais est important. Un anticoagulant est souvent nécessaire dans l'endocardite non infectieuse, mais est contre-indiqué dans l'endocardite infectieuse. Des tests de recherche des anticorps antinucléaires et du syndrome des antiphospholipides doivent être effectués.

Pronostic

Le pronostic est généralement mauvais, plus du fait de la gravité de la pathologie prédisposante que de la lésion cardiaque.

Traitement

  • Anticoagulation

Le traitement comprend l'anticoagulation par héparine (soit intraveineuse non fractionnée ou sous-cutanée, de faible poids moléculaire). Les anticoagulants oraux de nouvelle génération et la warfarine ne sont pas considérés comme efficaces, bien qu'aucun essai comparatif n'ait été entrepris dans cette maladie rare. Les troubles prédisposants doivent être traités chaque fois que possible.

Points clés

  • L'endocardite non infectieuse est beaucoup moins fréquente que l'endocardite infectieuse.

  • Des végétations stériles se forment sur les valvules cardiaques en réponse à des facteurs tels qu'un traumatisme, des complexes immuns circulants, une vascularite ou un état d'hypercoagulabilité.

  • Les végétations stériles peuvent emboliser ou s'infecter mais altèrent rarement la fonction valvulaire ou cardiaque.

  • Le bilan repose sur l'échocardiographie et l'exclusion de l'endocardite infectieuse par des hémocultures.

  • Le pronostic dépend principalement de la cause sous-jacente, qui est souvent une maladie grave.

  • Le traitement repose habituellement sur l'anticoagulation.

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