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Voies et appareils respiratoires

Par

Vanessa Moll

, MD, DESA, Emory University School of Medicine, Department of Anesthesiology, Division of Critical Care Medicine

Dernière révision totale avr. 2020| Dernière modification du contenu avr. 2020
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En l'absence de respiration spontanée après le dégagement des voies respiratoires et si aucun matériel d'aide respiratoire n'est à disposition, la respiration artificielle (bouche-à-masque ou bouche-à-barrière) est commencée; le bouche-à-bouche est rarement recommandé. L'air expiré contient de 16 à 18% d'oxygène et de 4 à 5% de dioxyde de carbone, ce qui est suffisant pour maintenir des taux sanguins d'oxygène et de dioxyde de carbone proches de la normale. Des quantités d'air trop importantes peuvent entraîner une distension gastrique avec risque supplémentaire d'inhalation.

Dispositifs ballon masque

Ces appareils se composent d'un sac auto gonflant (sac réanimateur) avec une valvule de non recirculation et un masque souple qui s'adapte aux tissus du visage; lorsqu'ils sont connectés à une source d'oxygène, ils délivrent en inspiration, de 60 à 100% d'oxygène (voir aussi Comment ventiler au moyen d'un Sac-Valve-Masque). Dans de nombreuses situations, un ballon masque de réanimation procure une ventilation temporaire adaptée, qui donne du temps pour s'assurer d'un maintien complet et définitif de la perméabilité des voies respiratoires. Cependant, si la ventilation par ballon masque est utilisée pendant > 5 min, de l'air est systématiquement introduit dans l'estomac et une sonde nasogastrique doit être insérée pour évacuer l'air.

La ventilation au ballon masque ne maintiennent pas la perméabilité des voies respiratoires, donc les patients qui présentent une relaxation tissulaire demandent un positionnement et des manœuvres manuelles précises (voir figures Positionnement de la tête et du cou pour dégager les voies respiratoires et Soulèvement de la mâchoire), ainsi que des dispositifs supplémentaires pour garder les voies respiratoires ouvertes.

Positionnement de la tête et du cou pour dégager les voies respiratoires

A: la tête est à plat sur la civière; les voies respiratoires sont resserrées. B: Installation du patient tête surélevée en hyperextension (« Sniffing » position): l'oreille et la fourchette sternale sont alignées, avec la face parallèle au plafond, ouvrant les voies respiratoires. Adapté d'après Levitan RM, Kinkle WC: The Airway Cam Pocket Guide to Intubation, ed. 2. Wayne (PA), Airway Cam Technologies,2007.

Positionnement de la tête et du cou pour dégager les voies respiratoires

Soulèvement de la mâchoire

Soulèvement de la mâchoire

Une canule oropharyngée ou nasopharyngée est insérée en cas de ventilation au ballon masque pour empêcher les tissus mous de l'oropharynx de s'affaisser et de bloquer les voies respiratoires. Ces appareils provoquent des suffocations et un risque de vomissements et de fausses routes chez les patients conscients et ils doivent être utilisés avec précaution.

Plusieurs méthodes sont utilisées pour choisir la taille adaptée aux voies aériennes oropharyngées, la plus fréquemment utilisée étant la distance entre le coin de la bouche du patient et l'angle de la mâchoire.

Les sacs de réanimation sont également utilisés avec des voies respiratoires artificielles, dont les tubes endotrachéaux et des voies respiratoires supraglottiques et pharyngées. Les ambus pédiatriques ont une soupape de surpression qui limite les pics de pression au niveau des voies respiratoires (habituellement de 35 à 45 cm H2O); les praticiens doivent surveiller la position de la valve pour éviter toute hypoventilation involontaire. La soupape de décharge peut être fermée si nécessaire pour obtenir une pression suffisante.

Masque laryngé des voies respiratoires

Un masque laryngé ou un autre tube supraglottique peut être inséré dans la partie inférieure de l'oropharynx pour éviter l'obstruction des voies respiratoires par les tissus mous et pour créer une voie respiratoire efficace (voir figure Masque laryngé des voies respiratoires). Une variété de masque laryngé disponible permet le passage d'un tube endotrachéal ou d'un tube de décompression gastrique. Comme leur nom l'indique, ces dispositifs rendent étanche l'entrée du larynx (plutôt que l'interface visage-masque) et évitent ainsi la difficulté de maintenir l'étanchéité de l'interface masque-visage et le risque de luxer la mâchoire et la langue. Le masque laryngé est devenu la technique de ventilation de sauvetage standard des situations dans lesquelles l'intubation endotrachéale est impossible, ainsi que pour certains cas d'anesthésie programmée et en urgence. Les complications comprennent les vomissements et l'inhalation chez les patients dont le réflexe nauséeux est intact et/ou qui reçoivent une ventilation excessive.

Il existe de nombreuses techniques d'insertion du masque laryngé (voir ). L'approche standard consiste à appuyer le masque dégonflé contre le palais dur (en utilisant l'index de la main dominante) et à le faire tourner au-delà de la base de la langue jusqu'à ce que le masque atteigne l'hypopharynx de sorte que la pointe parvienne dans l'œsophage supérieur. Une fois en position correcte, le masque est gonflé. Gonfler le masque à la moitié du volume recommandé avant l'insertion rigidifie l'extrémité, ce qui peut rendre l'insertion plus facile. Les versions des masques plus récentes remplacent le ballonnet gonflable par un gel qui moule les voies respiratoires.

Bien qu'un masque laryngé n'isole pas les voies respiratoires de l'œsophage aussi bien qu'un tube endotrachéal, il a quelques avantages par rapport à une ventilation au ballon masque:

  • Il minimise l'inflation gastrique

  • Il fournit une certaine protection contre la régurgitation passive

Les nouvelles versions de masque laryngé ont une ouverture par laquelle un petit tube peut être inséré pour décomprimer l'estomac.

L'efficacité de l'étanchéité des voies respiratoires avec un masque laryngé, contrairement au tube endotrachéal, n'est pas directement corrélée à la pression de gonflage du masque. Avec des sondes endotrachéales, une pression supérieure du ballon provoque une meilleure étanchéité; avec un masque laryngé, le surgonflage rend le masque plus rigide et moins en mesure de s'adapter à l'anatomie du patient. Si l'étanchéité est insuffisante, la pression dans le masque doit être légèrement abaissée; si cette démarche ne fonctionne pas, une taille de masque plus importante doit être essayée.

En contexte d'urgence, le masque laryngé doit être vu comme un dispositif transitoire. Le placement prolongé et/ou le surgonflage du masque peuvent comprimer la langue et provoquer un œdème de la langue. De plus, si les patients non comateux reçoivent des myorelaxants avant l'insertion du masque laryngé (p. ex., pour une laryngoscopie), ils peuvent vomir et inhaler lorsque ces médicaments sont éliminés. Soit le dispositif doit être retiré (si la ventilation et les réflexes nauséeux sont adéquats), soit des médicaments sont administrés pour éliminer la réponse nauséeuse et donner du temps pour qu'une autre technique d'intubation puisse être mise en œuvre.

Masque laryngé

Le masque laryngé est un tube muni d'un ballonnet gonflable qui est inséré dans l'oropharynx. A: le ballonnet dégonflé est inséré dans la bouche. B: avec l'index, le ballonnet est guidé et mis en place au-dessus du larynx. C: une fois en place, le brassard est gonflé.

Certains ballonnets récents utilisent un gel qui moule les voies respiratoires plutôt qu'un ballonnet gonflable.

Masque laryngé

Intubation endotrachéale

Une sonde endotrachéale est insérée directement dans la trachée par la bouche ou, plus rarement, le nez. Les sondes endotrachéales ont des ballonnets à basse pression de grand volume, pour éviter les fuites d'air et minimiser le risque d'inhalation. Les sondes à ballonnet n'étaient traditionnellement utilisées que chez l'adulte et l'enfant de > 8 ans; cependant, les sondes à ballonnet sont de plus en plus utilisées chez le nourrisson et les jeunes enfants afin de limiter les fuites d'air ou les inhalations (en particulier pendant les transports). Parfois, les manchettes ne sont pas gonflées ou gonflées uniquement dans la mesure nécessaire pour éviter les fuites évidentes.

La pose d'un tube endotrachéal est la méthode radicale pour sécuriser les voies respiratoires, limiter l'inhalation, et démarrer la ventilation mécanique chez les patients comateux, chez ceux qui ne peuvent pas protéger leurs propres voies respiratoires et chez les patients chez qui une ventilation mécanique prolongée est nécessaire. Un tube endotrachéal permet également l'aspiration des voies respiratoires inférieures. Bien que les médicaments puissent être administrés par une sonde endotrachéale pendant un arrêt cardiaque, cette pratique est déconseillée.

La pose nécessite généralement une laryngoscopie effectuée par un praticien expérimenté, mais une variété de nouveaux dispositifs d'insertion qui fournissent d'autres options sont disponibles (voir Intubation trachéale).

Autres dispositifs

Une autre classe de dispositifs de ventilation de secours est le tube laryngé ou le tube à double lumière (p. ex., Combitube®, King LT®). Ces dispositifs utilisent des 2 ballonnets pour créer une étanchéité au-dessus et en dessous du larynx et des ports de ventilation recouvrant l'entrée du larynx (qui se trouve entre les ballonnets). Comme avec le masque laryngé, le placement prolongé et le surgonflage du ballonnet peuvent provoquer un œdème de la langue (voir ).

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