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Intubation trachéale

Par

Vanessa Moll

, MD, DESA, Emory University School of Medicine, Department of Anesthesiology, Division of Critical Care Medicine

Vérifié/Révisé avr. 2023
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Ressources du sujet

La plupart des patients chez qui est nécessaire une voie respiratoire artificielle peuvent être traités par intubation endotrachéale

  • Orotrachéale (sonde insérée par la bouche)

  • Nasotrachéale (sonde insérée par le nez)

L'intubation orotrachéale est préférée à l'intubation nasotrachéale dans la plupart des cas et est effectuée par laryngoscopie directe ou vidéo-laryngoscopie (voir Comment effectuer une intubation orotrachéale sous vidéo-laryngoscopie Comment effectuer une intubation orotrachéale sous vidéo-laryngoscopie Les tubes endotrachéaux sont des tubes flexibles avec une connexion standard pour fixer une source d'oxygène à l'extrémité proximale et une extrémité biseautée et un ballonnet gonflable à l'extrémité... en apprendre davantage ). L'intubation trachéale est préférable chez les patients en apnée ou en phase critique car elle est réalisable plus vite que l'intubation nasotrachéale, cette dernière étant réservée à des patients éveillés, respirant spontanément ou pour des situations dans lesquelles la bouche doit être évitée. Une complication grave de l'intubation nasopharyngée est l'épistaxis. Le sang dans les voies respiratoires peut masquer la vue laryngoscopique et compliquer l'intubation.

Intubation orotrachéale
VIDÉO
Comment effectuer une intubation orotrachéale sous vidéo-laryngoscopie
VIDÉO

Avant intubation

  • Positionnement correct (voir figure )

  • Une ventilation avec de l'oxygène à 100%

  • La préparation des équipements nécessaires (dont les dispositifs d'aspiration)

  • Parfois, des médicaments

La ventilation avec de l'oxygène à 100% permet de sevrer en azote les patients par ailleurs en bonne santé et prolonge considérablement le temps d'apnée en toute sécurité (l'effet est moindre chez les patients souffrant de graves troubles cardiopulmonaires).

Les stratégies pour prédire la difficulté d'une laryngoscopie (p. ex., le score de Mallampati, tests à distance thyromentonnière) sont d'une utilité limitée au cours des urgences. Les praticiens doivent toujours être prêts à utiliser une technique alternative (p. ex., ventilation avec masque laryngé Masque laryngé des voies respiratoires En l'absence de respiration spontanée après le dégagement des voies respiratoires et si aucun matériel d'aide respiratoire n'est à disposition, la respiration artificielle (bouche-à-masque ou... en apprendre davantage et masque à valve à sac Dispositifs de masque à valve à sac En l'absence de respiration spontanée après le dégagement des voies respiratoires et si aucun matériel d'aide respiratoire n'est à disposition, la respiration artificielle (bouche-à-masque ou... en apprendre davantage , voie respiratoire chirurgicale Voie respiratoire chirurgicale Si les voies respiratoires supérieures sont obstruées par un corps étranger ou du fait d'un traumatisme facial massif ou si la ventilation ne peut pas être pratiquée par d'autres moyens, une... en apprendre davantage [cricothyroïdotomie au bistouri]) si la laryngoscopie est inefficace. Les praticiens doivent respecter un algorithme établi pour les voies respiratoires difficiles adapté à leur contexte clinique (p. ex., salle d'opération, service des urgences, unité de soins intensifs) qui comprend des voies respiratoires alternatives (utilisées comme voies respiratoires primaires et de secours) ainsi que des techniques d'urgence de cricothyrotomie/d'accès à la partie antérieure du cou Voie respiratoire chirurgicale Si les voies respiratoires supérieures sont obstruées par un corps étranger ou du fait d'un traumatisme facial massif ou si la ventilation ne peut pas être pratiquée par d'autres moyens, une... en apprendre davantage (1, 2 Références pour la situation avant l'intubation La plupart des patients chez qui est nécessaire une voie respiratoire artificielle peuvent être traités par intubation endotrachéale Orotrachéale (sonde insérée par la bouche) Nasotrachéale... en apprendre davantage ).

Pendant un arrêt cardiaque Arrêt cardiaque L'arrêt cardiaque correspond à l'arrêt de l'activité mécanique cardiaque qui provoque l'arrêt de la circulation du sang. L'arrêt cardiaque arrête la circulation du sang vers les organes vitaux... en apprendre davantage , les compressions thoraciques ne doivent pas être interrompues pour pratiquer les tentatives d'intubation. Si les praticiens ne peuvent pas intuber pendant les compressions (ou pendant une brève pause au cours de la compression), une technique alternative de contrôle des voies respiratoires doit être utilisée.

Une aspiration doit être immédiatement disponible avec un dispositif d'aspiration à sonde rigide pour éliminer les sécrétions ou d'autres matières présentes dans les voies respiratoires.

La pression cricoïdienne antérieure (manœuvre de Sellick) a déjà été recommandée avant et pendant l'intubation afin d'éviter une régurgitation passive. Cependant, cette manœuvre pourrait être moins efficace qu'on ne le pensait et pourrait gêner la visualisation du larynx pendant la laryngoscopie.

Références pour la situation avant l'intubation

  • 1. Apfelbaum JL, Hagberg CA, Connis RT, et al: 2022 American Society of Anesthesiologists Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway. Anesthesiology 136(1):31-81, 2022. doi:10.1097/ALN.0000000000004002

  • 2. Difficult Airway Society: DAS guidelines for management of unanticipated difficult intubation in adults 2015.

Choix et préparation des tubes pour l'intubation

La plupart des adultes tolèrent un tube d'un diamètre interne 8 mm; ces tubes sont préférables à des plus petits car ils

  • Ont une résistance inférieure à la circulation d'air (ce qui réduit le travail de respiration)

  • Facilitent l'aspiration des sécrétions

  • Permettent le passage d'un bronchoscope

  • Peuvent faciliter le sevrage de la ventilation mécanique

Chez les nourrissons et les enfants de 1 an, la taille de la sonde hors ballonnet est calculée selon la formule (âge du patient + 16)/4; ainsi, un enfant de 4 ans doit recevoir une sonde endotrachéale de (4 + 16)/4 = 5 mm. La taille de la sonde suggérée par cette formule doit être réduite de 0,5 (1 taille de sonde) si une sonde à ballonnet doit être utilisée. Des cartes de référence (voir tableau ) ou des dispositifs tels que la réglette de Broselow ou le Pedi-Wheel permettent de rapidement identifier les lames de laryngoscope et les sondes endotrachéales de taille appropriée aux nourrissons et aux enfants.

Chez l'adulte (et parfois chez l'enfant), un mandrin rigide doit être placé dans le tube, en prenant soin d'arrêter le mandrin 1 à 2 cm avant l'extrémité distale de la sonde endotrachéale, de telle sorte que la pointe de la sonde reste molle. Le mandrin doit ensuite être utilisé pour redresser le tube au début de la partie distale; à partir de ce point, le tube est courbé vers le haut à environ 35° pour prendre une forme de crosse de hockey. Cette forme améliore le positionnement des sondes et évite de cacher à l'opérateur les cordes vocales pendant le passage de la sonde. Remplir systématiquement le ballonnet distal de la sonde endotrachéale en le gonflant avec de l'air n'est pas nécessaire; si cette technique est utilisée, il faut faire très attention à bien retirer tout l'air avant de placer de la sonde.

Technique d'insertion pour l'intubation

Réussir l'intubation dès la première tentative est important. Les laryngoscopies répétées ( 3 tentatives) sont associées à des taux plus élevés d'hypoxémie significative, d'inhalation et d' arrêt cardiaque Arrêt cardiaque L'arrêt cardiaque correspond à l'arrêt de l'activité mécanique cardiaque qui provoque l'arrêt de la circulation du sang. L'arrêt cardiaque arrête la circulation du sang vers les organes vitaux... en apprendre davantage . Outre un positionnement correct, plusieurs autres principes généraux sont essentiels à la réussite de l'intubation:

  • Visualiser l'épiglotte

  • Visualiser les structures laryngées postérieures (idéalement, les cordes vocales)

  • Ne pas introduire la sonde sauf si l'insertion trachéale est assurée

Le laryngoscope conventionnel est conçu pour être tenu dans la main gauche et la lame est insérée dans la bouche et utilisée comme un écarteur pour déplacer la mâchoire et la langue vers le haut en s'éloignant du laryngoscopiste, en mettant en évidence le pharynx postérieur. Éviter tout contact avec les incisives et ne pas exercer une pression excessive sur les structures du larynx est important.

L'identification de l'épiglotte est extrêmement importante. L'identification de l'épiglotte permet à l'opérateur de reconnaître les repères critiques des voies respiratoires et de positionner correctement la lame du laryngoscope. L'épiglotte peut reposer contre la paroi pharyngée postérieure où elle se confond avec les autres muqueuses roses ou bien elle se perd dans les sécrétions toujours présentes dans les voies respiratoires du patient en arrêt cardiaque.

Une fois l'épiglotte trouvée, l'opérateur peut utiliser l'une des 2 techniques suivantes pour la soulever:

  • Approche typique de la lame droite: l'opérateur saisit l'épiglotte avec le bout de la lame du laryngoscope

  • Approche typique de lame incurvée: l’opérateur soulève indirectement l’épiglotte et la déplace hors du site en avançant la lame dans la vallécule et en appuyant sur le ligament hyoépiglottique

Le succès avec la lame courbe dépend du bon positionnement de la pointe de la lame dans le vallécule et de la direction de la force de levage (voir figure ). Soulever l'épiglotte par quelle que soit la technique révèle les structures postérieures du larynx (cartilages aryténoïdes, encoche interaryténoïdienne), la glotte et les cordes vocales. Si la pointe de la lame est trop profonde, les repères du larynx peuvent être entièrement dépassés et l'orifice rond et foncé de l'œsophage peut être pris par erreur pour l'ouverture glottique.

Si l'identification des structures est difficile, la manipulation du larynx avec la main droite placée sur la partie antérieure du cou (tout en continuant à tenir le laryngoscope dans la main gauche) peut optimiser la visualisation du larynx (voir figure ). Un assistant peut également aider à manipuler le larynx. Une autre consiste à élever la tête vers le haut (en élevant l'occiput, sans extension atlanto-occipitale), ce qui éloigne la mâchoire et améliore la visibilité des structures. La surélévation de la tête est déconseillée chez les patients pouvant présenter une lésion du rachis cervical et elle est difficile chez le grand obèse (dans ce cas la tête doit être mise en extension pour faciliter l'intubation).

En cas de visualisation optimale, les cordes vocales sont clairement visibles. Si les cordes vocales ne sont pas vues, les repères laryngés postérieurs doivent au minimum être visualisés et l'extrémité de la sonde doit être vue en passant au-dessus de l'encoche interaryténoïdienne et des cartilages postérieurs. Les opérateurs doivent identifier clairement les points de repère du larynx afin d'éviter une intubation œsophagienne potentiellement mortelle. Si les opérateurs ne sont pas convaincus que la sonde passe bien dans la trachée, la sonde ne doit pas être insérée.

Une fois une vision optimale obtenue, la main droite insère la sonde à travers le larynx dans la trachée (si les opérateurs ont appliqué une pression sur la partie antérieure du larynx avec la main droite, un assistant doit continuer à appliquer cette pression). Si la sonde ne passe pas facilement, une rotation à 90° antihoraire de la sonde lui permet de passer plus facilement au-dessus des anneaux antérieurs de la trachée. Avant de retirer le laryngoscope, les opérateurs doivent confirmer que la sonde est passée entre les cordes vocales. La profondeur appropriée de la sonde est habituellement de 21 à 23 cm chez l'adulte et 3 fois le diamètre de la sonde endotrachéale chez l'enfant (pour une sonde endotrachéale de 4,0 mm, 12 cm; pour un tube endotrachéal de 5,5 mm, 16,5 cm). Chez l'adulte, si par mégarde la sonde est trop avancée, elle migre habituellement dans la bronche souche droite.

L'intubation est infructueuse chez 10 à 30% des patients en phase critique, des plans d'urgence doivent donc être établis. En cas d'échec de l'intubation, l'oxygénation doit être une priorité et des interventions alternatives doivent être utilisées tout en minimisant le nombre d'interventions des voies respiratoires afin de minimiser les traumatismes et autres complications de la procédure (1, 2 Références pour les techniques d'insertion La plupart des patients chez qui est nécessaire une voie respiratoire artificielle peuvent être traités par intubation endotrachéale Orotrachéale (sonde insérée par la bouche) Nasotrachéale... en apprendre davantage ).

Laryngoscopie bimanuelle

Laryngoscopie bimanuelle

La pression est appliquée sur le cou dans la direction opposée à l'élévation du laryngoscope. Les flèches indiquent la direction d'élévation du laryngoscope et de la pression antérieure sur le cou.

Références pour les techniques d'insertion

  • 1. Frerk C, Mitchell VS, McNarry AF, et al: Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipated difficult intubation in adults. Br J Anaesth 115: 827–848, 2015. https://doi.org/10.1093/bja/aev371

  • 2. Higgs A, McGrath BA, Goddard C, et al: Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adults. Br J Anaesth 120:323–352, 2018. doi: 10.1016/j.bja.2017.10.021

Autres systèmes d'intubation

Un grand nombre de dispositifs et de techniques peuvent être utilisées pour l'intubation après échec d'une laryngoscopie ou comme moyen primaire d'intubation. Les dispositifs comprennent

Chaque appareil a ses propres subtilités; les praticiens qui sont entraînés aux techniques d'intubation laryngoscopique standards ne doivent pas croire qu'ils peuvent utiliser l'un de ces dispositifs (en particulier après que des myorelaxants aient été administrés) sans s'être complètement familiarisés avec celui-ci.

Les vidéolaryngoscopes permettent aux praticiens de regarder au-delà de la courbure de la langue et offrent habituellement une excellente vue du larynx. Cependant, certains vidéo-laryngoscopes exigent que la sonde endotrachéale ait un angle de courbure exagéré pour contourner la langue et doit donc plus difficile à manipuler et à insérer.

Certains masques laryngés des voies respiratoires ont un canal permettant une intubation endotrachéale. Pour passer une sonde endotrachéale à travers un masque laryngé Masque laryngé des voies respiratoires En l'absence de respiration spontanée après le dégagement des voies respiratoires et si aucun matériel d'aide respiratoire n'est à disposition, la respiration artificielle (bouche-à-masque ou... en apprendre davantage , les praticiens doivent comprendre comment positionner de manière optimale le masque à l'entrée du larynx; il existe parfois des difficultés mécaniques pour introduire la sonde endotrachéale.

Les voies respiratoires supraglottiques peuvent permettre la mise en place d'une voie aérienne si une vue laryngée optimale ne peut être obtenue ou si une sonde endotrachéale ne peut être passée à travers les cordes vocales (p. ex., anatomie anormale, sténose sous-glottique).

Les fibroscopes et mandrins optiques sont très maniables et peuvent être utilisés en cas d'anomalie anatomique. Cependant, il est nécessaire d'avoir pratiqué cette technique pour reconnaître les repères du larynx en visualisation par fibre optique. Par rapport aux vidéolaryngoscopes, les laryngoscopes à fibre optique sont plus difficiles à maîtriser et sont plus sensibles aux difficultés liées au sang et aux sécrétions; de plus, ils ne permettent pas de séparer ou de diviser les tissus et doivent donc être passés à travers des voies ouvertes.

Les tubes introducteurs (communément appelés bougies en gomme élastique) sont des mandrins semi-rigides qui peuvent être utilisés lorsque la visualisation laryngée est infra-optimale (p. ex., lorsque l'épiglotte est visible, mais que l'ouverture du larynx ne l'est pas). Dans de tels cas, l'introducteur est passé le long de la surface inférieure de l'épiglotte; à partir de ce point, il est habituel qu'il pénètre dans la trachée. L'entrée de la trachée est ressentie par la sensation tactile de la pointe qui rebondit sur les anneaux de la trachée. Une sonde endotrachéale est alors dirigée à l'aide de l'introducteur. Lors du passage sur un introducteur de tube, la pointe du tube attrape parfois le plis aryépiglottique droit. Tourner le tube de 90° vers la gauche permet souvent de libérer la pointe de la sonde endotrachéale et lui permet de passer en douceur.

Confirmer le positionnement du tube

Le mandrin est enlevé et le ballonnet est gonflé avec de l'air à l'aide d'une seringue de 10 mL; un manomètre permet de vérifier que la pression du ballonnet est < 30 cm H2O. La taille de la sonde endotrachéale et la taille du ballonnet modifient le volume d'air nécessaire pour obtenir une pression correcte.

Après le gonflage du ballonnet, la mise en place du tube doit être vérifiée par une ou plusieurs des méthodes suivantes

  • L'inspection et l'auscultation

  • Détection de dioxyde de carbone

  • Des dispositifs de détection de l'œsophage

  • Parfois, rx thorax

Lorsque la sonde est correctement placée, la ventilation manuelle doit entraîner un soulèvement thoracique, un murmure vésiculaire de bonne qualité dans les deux poumons mais pas de bruits aériens dans l'abdomen.

L'air expiré doit contenir du dioxyde de carbone mais pas l'air gastrique; détecter le dioxyde de carbone par capnographie de forme d'onde confirme la position endotrachéale. Les dispositifs colorimétriques de mesure du dioxyde de carbone en fin d'expiration (ETCO2 [end-tidal carbon dioxide]) peuvent être utilisés si la capnographie n'est pas disponible, mais sont moins fiables. La capnographie quantitative de forme d'onde peut ne pas détecter le taux de dioxyde de carbone en fin d'expiration (ETCO2 [end-tidal carbon dioxide]) initialement si l'arrêt cardiaque est prolongé avant l'intubation. Le taux de dioxyde de carbone en fin d'expiration (ETCO2 [end-tidal carbon dioxide]), cependant, peut être détecté plus tard si les efforts de réanimation sont couronnés de succès. La mesure du taux de dioxyde de carbone en fin d'expiration (ETCO2 [end-tidal carbon dioxide]) ou l'augmentation des taux d'ETCO2 reflètent l'efficacité des compressions thoraciques et de la ventilation.

En cas d' arrêt cardiaque Arrêt cardiaque L'arrêt cardiaque correspond à l'arrêt de l'activité mécanique cardiaque qui provoque l'arrêt de la circulation du sang. L'arrêt cardiaque arrête la circulation du sang vers les organes vitaux... en apprendre davantage prolongé (c'est-à-dire, avec peu ou pas d'activité métabolique), le dioxyde de carbone peut ne pas être détectable même avec une sonde correctement placée. Dans de tels cas, un dispositif détecteur de l'œsophage peut être utilisé. Ces dispositifs utilisent une ampoule gonflable ou une grosse seringue pour appliquer une pression négative à la sonde endotrachéale. L'œsophage est flexible et s'effondre, avec peu ou pas de flux d'air dans l'appareil; à l'inverse, la trachée rigide ne s'effondre pas et le flux aérien résultant confirme le positionnement trachéal.

En dehors d'un arrêt cardiaque, le positionnement de la sonde est généralement également confirmé par une rx thorax.

Après confirmation du positionnement correct, le tube doit être sécurisé par un dispositif ou du ruban adhésif disponible. Des adaptateurs relient la sonde d'intubation à l'ambu, à un tube en T pour fournir une humidification et/ou de l'oxygène, ou à un ventilateur mécanique Revue générale de la ventilation artificielle La ventilation mécanique peut être Non invasive, utilisant divers types de masques faciaux Invasive, utilisant l' intubation endotrachéale Le choix et l'utilisation des techniques appropriées... en apprendre davantage .

La sonde endotrachéale peut se déplacer, en particulier en cas de réanimation chaotique, la position du tube doit donc être revérifiée fréquemment. Si le murmure vésiculaire est absent à gauche, une intubation dans la bronche principale droite est plus probable qu'un pneumothorax compressif Pneumothorax (tensionnel) Le pneumothorax compressif est l'accumulation d'air dans la cavité pleurale sous pression, ce qui comprime les poumons et diminue le retour veineux vers le cœur. (Voir aussi Revue générale des... en apprendre davantage Pneumothorax (tensionnel) gauche, mais les deux hypothèses doivent être évoquées.

Intubation nasotrachéale

Si les patients respirent spontanément, l'intubation nasotrachéale peut être utilisée dans certaines situations d'urgence p. ex., lorsque les patients ont de graves troubles oraux ou cervicaux (p. ex., blessures, œdème, limitation des mouvements) qui rendent la laryngoscopie difficile. L'intubation nasotrachéale est absolument contre-indiquée en cas de fractures de la partie moyenne de la face ou de fractures de la base du crâne connues ou suspectées. Historiquement, l'intubation nasale a également été utilisée lorsque les myorelaxants n'étaient pas disponibles ou d'utilisation limitée (p. ex., hors du champ d'exercice du personnel préhospitalier et de certains services d'urgence) et en cas d' insuffisance cardiaque Insuffisance cardiaque L'insuffisance cardiaque est un syndrome de dysfonctionnement ventriculaire. L’insuffisance ventriculaire gauche entraîne une dyspnée d’effort et une asthénie et l’insuffisance ventriculaire... en apprendre davantage Insuffisance cardiaque décompensée et d'insuffisance respiratoire en position debout. Cependant, les moyens de ventilation non invasifs (p. ex., ventilation à deux niveaux de pression expiratoire positive Ventilation non invasive en pression positive La ventilation mécanique peut être Non invasive, utilisant divers types de masques faciaux Invasive, utilisant l' intubation endotrachéale Le choix et l'utilisation des techniques appropriées... en apprendre davantage [BiPAP]), l'amélioration et la formation aux aides pharmacologiques à l'intubation et les appareils respiratoires récents ont permis de nettement diminuer le recours à l'intubation nasale. Les considérations supplémentaires sont les problèmes liés à l'intubation nasale, y compris les sinusites (constantes après 3 jours), et le fait que des sondes assez grandes pour permettre la bronchoscopie (p. ex., 8 mm) peuvent rarement être introduites par voie naso-trachéale.

Après l'intubation nasotrachéale, un vasoconstricteur (p. ex., phényléphrine) et un anesthésique local (p. ex., benzocaïne, lidocaïne) doivent être appliqués à la muqueuse nasale et au larynx pour éviter les saignements et diminuer les réflexes de défense. Certains patients peuvent également demander des sédatifs, des opiacés ou des drogues dissociatives par voie IV. Après préparation de la muqueuse nasale, une canule nasopharyngée souple sera insérée par voie nasale pour assurer la perméabilité du passage sélectionné et servir de conduit aux médicaments topiques pour le pharynx et le larynx. La canule nasopharyngée peut être placée en utilisant un lubrifiant anesthésique ou non (p. ex., lidocaïne). La canule nasopharyngée est retirée après pulvérisation de la muqueuse pharyngée.

La sonde nasotrachéale est alors insérée à environ 14 cm de profondeur (juste sous l'entrée du larynx chez la plupart des adultes); en ce point, la circulation de l'air doit être audible. Au moment où le patient inspire, les cordes vocales s'ouvrent, et la sonde est rapidement introduite dans la trachée. Une première tentative d'insertion sans succès entraîne souvent une toux. Les praticiens doivent anticiper cet événement, qui donne une deuxième occasion de passer le tube à travers une glotte grande ouverte. Des sondes endotrachéales plus flexibles avec une pointe contrôlable améliorent les chances de succès. Certains ramollissent les tubes en les plaçant dans de l'eau chaude afin de réduire le risque de saignement et faciliter l'insertion. Un petit sifflet disponible dans le commerce peut également être attaché au connecteur du tube proximal pour accentuer le bruit du mouvement de l'air lorsque le tube est en bonne position au-dessus du larynx et dans la trachée.

Complications de l'intubation trachéale

Les complications comprennent les suivantes

  • Le traumatisme direct

  • L'intubation œsophagienne

  • L'érosion ou la sténose trachéale

La laryngoscopie peut léser les lèvres, les dents, la langue, les régions sus- et sous-glottiques.

Une sonde dans l'œsophage, si elle reste méconnue, entraîne une non-ventilation, des lésions hypoxiques potentiellement fatales. L'introduction d'une sonde d'insufflation dans l'œsophage provoque une régurgitation, ce qui peut entraîner une inhalation, compromettre la ventilation ultérieure au masque à valve à sac et empêcher la visualisation lors des tentatives d'intubation ultérieures.

Les sondes d'intubation lèsent toujours, plus ou moins, les cordes vocales; parfois avec des ulcérations, une ischémie et une paralysie prolongée des cordes. Une sténose sous-glottique peut se produire à distance (habituellement au bout de 3 à 4 semaines).

L'érosion de la trachée est rare. Elle provient le plus souvent d'une pression trop élevée du ballonnet. Rarement, une hémorragie des gros vaisseaux (p. ex., de l'artère innominée), des fistules (notamment trachéo-œsophagiennes) ou une sténose de la trachée surviennent après une intubation. Utiliser des brassards de grand volume et à basse pression avec des tubes de taille appropriée et mesurer la pression du brassard fréquemment (toutes les 8 heures) pour la maintenir < 30 cm d'eau diminue le risque de nécrose ischémique par pression, mais les patients en état de choc qui ont un bas débit cardiaque ou qui ont une septicémie restent particulièrement vulnérables.

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