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Intubation trachéale

Par

Vanessa Moll

, MD, DESA, Emory University School of Medicine, Department of Anesthesiology, Division of Critical Care Medicine

Dernière révision totale avr. 2020| Dernière modification du contenu avr. 2020
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La plupart des patients chez qui est nécessaire une voie respiratoire artificielle peuvent être traités par intubation endotrachéale.

  • Orotrachéale (sonde insérée par la bouche)

  • Nasotrachéale (sonde insérée par le nez)

L'intubation orotrachéale est préférée à l'intubation nasotrachéale dans la plupart des cas et est effectuée par laryngoscopie directe ou vidéo-laryngoscopie (voir ). L'intubation trachéale est préférable chez les patients en apnée ou en phase critique car elle est réalisable plus vite que l'intubation nasotrachéale, cette dernière étant réservée à des patients éveillés, respirant spontanément ou pour des situations dans lesquelles la bouche doit être évitée. Une complication grave de l'intubation nasopharyngée est l'épistaxis. Le sang dans les voies respiratoires peut masquer la vue laryngoscopique et compliquer l'intubation.

Avant intubation

Le contrôle manuel des voies respiratoires, la ventilation et l'oxygénation sont toujours indiqués avant de tenter une intubation trachéale. Une fois que la décision d'intuber est prise, les mesures préparatoires comprennent

La ventilation avec de l'oxygène à 100% permet de sevrer en azote les patients par ailleurs en bonne santé et prolonge considérablement le temps d'apnée en toute sécurité (l'effet est moindre chez les patients souffrant de graves troubles cardiopulmonaires).

Les stratégies pour prédire la difficulté d'une laryngoscopie (p. ex., le score de Mallampati, tests à distance thyromentonnière) sont d'une utilité limitée au cours des urgences. Les praticiens doivent toujours être prêts à utiliser une technique alternative (p. ex., ventilation avec masque laryngé, et ballon masque, voie respiratoire chirurgicale) si la laryngoscopie est inefficace.

Pendant un arrêt cardiaque, les compressions thoraciques ne doivent pas être interrompues pour pratiquer les tentatives d'intubation. Si les praticiens ne peuvent pas intuber pendant les compressions (ou pendant une brève pause au cours de la compression), une technique alternative de contrôle des voies respiratoires doit être utilisée.

Une aspiration doit être immédiatement disponible avec un dispositif d'aspiration à sonde rigide pour éliminer les sécrétions ou d'autres matières présentes dans les voies respiratoires.

La pression cricoïdienne antérieure (manœuvre de Sellick) a déjà été recommandée avant et pendant l'intubation afin d'éviter une régurgitation passive. Cependant, cette manœuvre pourrait être moins efficace qu'on ne le pensait et pourrait gêner la visualisation du larynx pendant la laryngoscopie.

Des médicaments facilitant l'intubation, dont des sédatifs, des myorelaxants et parfois les vagolytiques, sont généralement administrés aux patients conscients ou semi-conscients, avant la laryngoscopie.

Choix et préparation des tubes pour l'intubation

La plupart des adultes tolèrent un tube d'un diamètre interne 8 mm; ces tubes sont préférables à des plus petits car ils

  • Ont une résistance inférieure à la circulation d'air (ce qui réduit le travail de respiration)

  • Facilitent l'aspiration des sécrétions

  • Permettent le passage d'un bronchoscope

  • Peuvent faciliter le sevrage de la ventilation mécanique

Chez les nourrissons et les enfants de 1 an, la taille de la sonde hors ballonnet est calculée selon la formule (âge du patient + 16)/4; ainsi, un enfant de 4 ans doit recevoir une sonde endotrachéale de (4 + 16)/4 = 5 mm. La taille de la sonde suggérée par cette formule doit être réduite de 0,5 (1 taille de sonde) si une sonde à ballonnet doit être utilisée. Des cartes de référence (voir tableau Guide de réanimation pédiatrique, mesures mécaniques) ou des dispositifs tels que la réglette de Broselow ou le Pedi-Wheel permettent de rapidement identifier les lames de laryngoscope et les sondes endotrachéales de taille appropriée aux nourrissons et aux enfants.

Chez l'adulte (et parfois chez l'enfant), un mandrin rigide doit être placé dans le tube, en prenant soin d'arrêter le mandrin 1 à 2 cm avant l'extrémité distale de la sonde endotrachéale, de telle sorte que la pointe de la sonde reste molle. Le mandrin doit ensuite être utilisé pour redresser le tube au début de la partie distale; à partir de ce point, le tube est courbé vers le haut à environ 35° pour prendre une forme de crosse de hockey. Cette forme améliore le positionnement des sondes et évite de cacher à l'opérateur les cordes vocales pendant le passage de la sonde. Remplir systématiquement le ballonnet distal de la sonde endotrachéale en le gonflant avec de l'air n'est pas nécessaire; si cette technique est utilisée, il faut faire très attention à bien retirer tout l'air avant de placer de la sonde.

Technique d'insertion pour l'intubation

Réussir l'intubation dès la première tentative est important. Les laryngoscopies répétées ( 3 tentatives) sont associées à des taux plus élevés d'hypoxémie significative, d'inhalation et d'arrêt cardiaque. Outre un positionnement correct, plusieurs autres principes généraux sont essentiels à la réussite de l'intubation:

  • Visualiser l'épiglotte

  • Visualiser les structures laryngées postérieures (idéalement, les cordes vocales)

  • Ne pas introduire la sonde sauf si l'insertion trachéale est assurée

Le laryngoscope est tenu dans la main gauche et la lame est insérée dans la bouche et utilisée comme un écarteur pour déplacer la mâchoire et la langue vers le haut en s'éloignant du laryngoscopiste, en mettant en évidence le pharynx postérieur. Éviter tout contact avec les incisives et ne pas exercer une pression excessive sur les structures du larynx est important.

L'identification de l'épiglotte est extrêmement importante. L'identification de l'épiglotte permet à l'opérateur de reconnaître les repères critiques des voies respiratoires et de positionner correctement la lame du laryngoscope. L'épiglotte peut reposer contre la paroi pharyngée postérieure où elle se confond avec les autres muqueuses roses ou bien elle se perd dans les sécrétions toujours présentes dans les voies respiratoires du patient en arrêt cardiaque.

Une fois l'épiglotte trouvée, l'opérateur peut utiliser l'une des 2 techniques suivantes pour la soulever:

  • Approche typique de la lame droite: l'opérateur saisit l'épiglotte avec le bout de la lame du laryngoscope

  • Approche typique de lame incurvée: l’opérateur soulève indirectement l’épiglotte et la déplace hors du site en avançant la lame dans la vallécule et en appuyant sur le ligament hyoépiglottique.

Le succès avec la lame courbe dépend du bon positionnement de la pointe de la lame dans le vallécule et de la direction de la force de levage (voir figure Laryngoscopie bimanuelle). Soulever l'épiglotte par quelle que soit la technique révèle les structures postérieures du larynx (cartilages aryténoïdes, encoche interaryténoïdienne), la glotte et les cordes vocales. Si la pointe de la lame est trop profonde, les repères du larynx peuvent être entièrement dépassés et l'orifice rond et foncé de l'œsophage peut être pris par erreur pour l'ouverture glottique.

Si l'identification des structures est difficile, la manipulation du larynx avec la main droite placée sur la partie antérieure du cou (permettant aux mains droite et gauche de travailler ensemble) peut optimiser la visualisation du larynx (voir figure Laryngoscopie bimanuelle). Une autre consiste à élever la tête vers le haut (en élevant l'occiput, sans extension atlanto-occipitale), ce qui éloigne la mâchoire et améliore la visibilité des structures. La surélévation de la tête est déconseillée chez les patients pouvant présenter une lésion du rachis cervical et elle est difficile chez le grand obèse (dans ce cas la tête doit être mise en extension pour faciliter l'intubation).

En cas de visualisation optimale, les cordes vocales sont clairement visibles. Si les cordes vocales ne sont pas vues, les repères laryngés postérieurs doivent au minimum être visualisés et l'extrémité de la sonde doit être vue en passant au-dessus de l'encoche interaryténoïdienne et des cartilages postérieurs. Les opérateurs doivent identifier clairement les points de repère du larynx afin d'éviter une intubation œsophagienne potentiellement mortelle. Si les opérateurs ne sont pas convaincus que la sonde passe bien dans la trachée, la sonde ne doit pas être insérée.

Une fois une vision optimale obtenue, la main droite insère la sonde à travers le larynx dans la trachée (si les opérateurs ont appliqué une pression sur la partie antérieure du larynx avec la main droite, un assistant doit continuer à appliquer cette pression). Si la sonde ne passe pas facilement, une rotation à 90° de la sonde lui permet de passer plus facilement au-dessus des anneaux antérieurs de la trachée. Avant de retirer le laryngoscope, les opérateurs doivent confirmer que la sonde est passée entre les cordes vocales. La profondeur appropriée de la sonde est habituellement de 21 à 23 cm chez l'adulte et 3 fois le diamètre de la sonde endotrachéale chez l'enfant (pour une sonde endotrachéale de 4,0 mm, 12 cm; pour un tube endotrachéal de 5,5 mm, 16,5 cm). Chez l'adulte, si par mégarde la sonde est trop avancée, elle migre habituellement dans la bronche souche droite.

Laryngoscopie bimanuelle

La pression est appliquée sur le cou dans la direction opposée à l'élévation du laryngoscope. Les flèches indiquent la direction d'élévation du laryngoscope et de la pression antérieure sur le cou.

Laryngoscopie bimanuelle

Autres systèmes d'intubation

Un grand nombre de dispositifs et de techniques sont de plus en plus utilisés pour l'intubation après échec d'une laryngoscopie ou comme moyen primaire d'intubation. Les dispositifs comprennent

  • Les laryngoscopes à miroir

  • Le masque laryngé des voies respiratoires avec un passage permettant l'intubation trachéale

  • Les fibroscopes et mandrins optiques

  • Les tubes introducteurs

Chaque appareil a ses propres subtilités; les praticiens qui sont entraînés aux techniques d'intubation laryngoscopique standards ne doivent pas croire qu'ils peuvent utiliser l'un de ces dispositifs (en particulier après l'utilisation de myorelaxants) sans s'être complètement familiarisés avec celui-ci.

Les laryngoscopes vidéo et à miroir permettent aux praticiens de regarder au-delà de la courbure de la langue et offrent habituellement une excellente vue du larynx. Cependant, le tube doit être exagérément courbé pour contourner la langue et peut donc être plus difficile à manipuler et à insérer.

Certains masques laryngés des voies respiratoires ont un canal permettant une intubation endotrachéale Pour passer une sonde endotrachéale à travers un masque laryngé, les praticiens doivent comprendre comment positionner de manière optimale le masque à l'entrée du larynx; il existe parfois des difficultés mécaniques pour introduire la sonde endotrachéale.

Les fibroscopes et mandrins optiques sont très maniables et peuvent être utilisés en cas d'anomalie anatomique. Cependant, il est nécessaire d'avoir pratiqué cette technique pour reconnaître les repères du larynx en visualisation par fibre optique. Par rapport aux laryngoscopes vidéo et à miroir, les laryngoscopes à fibre optique sont plus difficiles à maîtriser et sont plus sensibles aux difficultés liées au sang et aux sécrétions; de plus, ils ne permettent pas de séparer ou de diviser les tissus et doivent donc être passés à travers des voies ouvertes.

Les tubes introducteurs (communément appelés bougies en gomme élastique) sont des mandrins semi-rigides qui peuvent être utilisés lorsque la visualisation laryngée est infra-optimale (p. ex., lorsque l'épiglotte est visible, mais que l'ouverture du larynx ne l'est pas). Dans de tels cas, l'introducteur est passé le long de la surface inférieure de l'épiglotte; à partir de ce point, il est habituel qu'il pénètre dans la trachée. L'entrée de la trachée est ressentie par la sensation tactile de la pointe qui rebondit sur les anneaux de la trachée. Une sonde endotrachéale est alors dirigée à l'aide de l'introducteur. Lors du passage sur un introducteur de tube ou sur un bronchoscope, la pointe du tube attrape parfois le plis aryépiglottique droit. Tourner le tube de 90° vers la gauche permet souvent de libérer la pointe de la sonde endotrachéale et lui permet de passer en douceur.

Post-insertion

Le mandrin est enlevé et le ballonnet est gonflé avec de l'air à l'aide d'une seringue de 10 mL; un manomètre permet de vérifier que la pression du ballonnet est < 30 cm H2O. Une sonde endotrachéale bien dimensionnée peut permettre d'obtenir avec très nettement < de 10 mL d'air une pression correcte.

Après gonflage du ballon, le positionnement de la sonde doit être vérifié par différentes méthodes, dont

  • L'inspection et l'auscultation

  • Détection de dioxyde de carbone

  • Des dispositifs de détection de l'œsophage

  • Parfois, rx thorax

Lorsque la sonde est correctement placée, la ventilation manuelle doit entraîner un soulèvement thoracique, un murmure vésiculaire de bonne qualité dans les deux poumons mais pas de bruits aériens dans l'abdomen.

L'air expiré doit contenir du dioxyde de carbone mais pas d'air gastrique; détecter le dioxyde de carbone par colorimétrie du dioxyde de carbone de fin d'expiration ou capnographie de forme d'onde confirme la position endotrachéale. Cependant, en cas d'arrêt cardiaque prolongé (c'est-à-dire, avec peu ou pas d'activité métabolique), le dioxyde de carbone peut ne pas être détectable même avec une sonde correctement placée. Dans de tels cas, un dispositif détecteur de l'œsophage peut être utilisé. Ces dispositifs utilisent une ampoule gonflable ou une grosse seringue pour appliquer une pression négative à la sonde endotrachéale. L'œsophage est flexible et s'effondre, avec peu ou pas de flux d'air dans l'appareil; à l'inverse, la trachée rigide ne s'effondre pas et le flux aérien résultant confirme le positionnement trachéal.

En dehors d'un arrêt cardiaque, le positionnement de la sonde est généralement également confirmé par une rx thorax.

Après confirmation du positionnement correct, le tube doit être sécurisé par un dispositif ou du ruban adhésif disponible. Des adaptateurs relient la sonde d'intubation à l'ambu, à un tube en T pour fournir une humidification et/ou de l'oxygène, ou à un ventilateur mécanique.

La sonde endotrachéale peut se déplacer, en particulier en cas de réanimation chaotique, la position du tube doit donc être revérifiée fréquemment. Si le murmure vésiculaire est absent à gauche, une intubation dans la bronche principale droite est plus probable qu'un pneumothorax compressif gauche, mais les deux hypothèses doivent être évoquées.

Intubation nasotrachéale

Si les patients respirent spontanément, l'intubation nasotrachéale peut être utilisée dans certaines situations d'urgence p. ex., lorsque les patients ont de graves troubles oraux ou cervicaux (p. ex., blessures, œdème, limitation des mouvements) qui rendent la laryngoscopie difficile. L'intubation nasotrachéale est absolument contre-indiquée en cas de fractures de la partie moyenne de la face ou de fractures de la base du crâne connues ou suspectées. Historiquement, l'intubation nasale a également été utilisée lorsque les myorelaxants n'étaient pas disponibles ou interdits (p. ex., contexte préhospitalier, certains services d'urgence) et chez les patients qui présentaient une tachypnée, une hyperpnée ou étaient une position debout (p. ex., ceux atteints d'insuffisance cardiaque) et pouvaient littéralement inhaler une sonde. Cependant, les moyens de ventilation non invasifs (p. ex., ventilation à deux niveaux de pression expiratoire positive [BiPAP]), l'amélioration et la formation aux aides pharmacologiques à l'intubation et les appareils respiratoires récents ont permis de nettement diminuer le recours à l'intubation nasale. Les considérations supplémentaires sont les problèmes liés à l'intubation nasale, y compris les sinusites (constantes après 3 jours), et le fait que des sondes assez grandes pour permettre la bronchoscopie (p. ex., 8 mm) peuvent rarement être introduites par voie naso-trachéale.

Après l'intubation nasotrachéale, un vasoconstricteur (p. ex., phényléphrine) et un anesthésique local (p. ex., benzocaïne, lidocaïne) doivent être appliqués à la muqueuse nasale et au larynx pour éviter les saignements et diminuer les réflexes de défense. Certains patients peuvent également demander des sédatifs, des opiacés ou des drogues dissociatives par voie IV. Après préparation de la muqueuse nasale, une canule nasopharyngée souple sera insérée par voie nasale pour assurer la perméabilité du passage sélectionné et servir de conduit aux médicaments topiques pour le pharynx et le larynx. La canule nasopharyngée peut être placée en utilisant un lubrifiant anesthésique ou non (p. ex., lidocaïne). La canule nasopharyngée est retirée après pulvérisation de la muqueuse pharyngée.

La sonde nasotrachéale est alors insérée à environ 14 cm de profondeur (juste sous l'entrée du larynx chez la plupart des adultes); en ce point, la circulation de l'air doit être audible. Au moment où le patient inspire, les cordes vocales s'ouvrent, et la sonde est rapidement introduite dans la trachée. Une première tentative d'insertion sans succès entraîne souvent une toux. Les praticiens doivent anticiper cet événement, qui donne une deuxième occasion de passer le tube à travers une glotte grande ouverte. Des sondes endotrachéales plus flexibles avec une pointe contrôlable améliorent les chances de succès. Certains ramollissent les tubes en les plaçant dans de l'eau chaude afin de réduire le risque de saignement et faciliter l'insertion. Un petit sifflet disponible dans le commerce peut également être attaché au connecteur du tube proximal pour accentuer le bruit du mouvement de l'air lorsque le tube est en bonne position au-dessus du larynx et dans la trachée.

Complications de l'intubation trachéale

Les complications comprennent

  • Le traumatisme direct

  • L'intubation œsophagienne

  • L'érosion ou la sténose trachéale

La laryngoscopie peut léser les lèvres, les dents, la langue, les régions sus- et sous-glottiques.

Une sonde dans l'œsophage, si elle reste méconnue, entraîne une non-ventilation, des lésions hypoxiques potentiellement fatales. L'introduction d'une sonde d'insufflation dans l'œsophage provoque une régurgitation, ce qui peut entraîner une inhalation, compromettre la ventilation ultérieure au ballon masque, et empêcher la visualisation lors des tentatives d'intubation ultérieures.

Les sondes d'intubation lèsent toujours, plus ou moins, les cordes vocales; parfois avec des ulcérations, une ischémie et une paralysie prolongée des cordes. Une sténose sous-glottique peut se produire à distance (habituellement au bout de 3 à 4 semaines).

L'érosion de la trachée est rare. Elle provient le plus souvent d'une pression trop élevée du ballonnet. Rarement, une hémorragie des gros vaisseaux (p. ex., de l'artère innominée), des fistules (notamment trachéo-œsophagiennes) ou une sténose de la trachée surviennent après une intubation. Utiliser des brassards de grand volume et à basse pression avec des tubes de taille appropriée et mesurer la pression du brassard fréquemment (toutes les 8 h) pour la maintenir < 30 cm d'eau diminue le risque de nécrose ischémique par pression, mais les patients en état de choc qui ont un bas débit cardiaque ou qui ont une septicémie restent particulièrement vulnérables.

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