La diarrhée est l'émission de selles fréquentes molles ou aqueuses différentes des selles habituelles.
La diarrhée peut être accompagnée d'une anorexie, de vomissements, d'une perte de poids aiguë, de douleurs abdominales, de fièvre ou de passage de sang. Lorsque la diarrhée est sévère ou prolongée, une déshydratation est probable. Même en l'absence de déshydratation, une diarrhée chronique entraîne habituellement une perte de poids ou une absence de prise de poids.
La diarrhée est un problème très fréquent en pédiatrie et la diarrhée et la déshydratation provoquent environ 1,5 à 2,5 millions de décès/an dans le monde. Elle représente environ 9% des hospitalisations aux États-Unis des enfants de < 5 ans.
La diarrhée chez l'adulte est traitée ailleurs.
Physiopathologie de la diarrhée chez l'enfant
Les mécanismes de la diarrhée peuvent être les suivants:
Osmotique
Sécrétoire
Inflammatoire
Malabsorption
Une diarrhée osmotique résulte de la présence d'éléments non absorbables dans le tube digestif, comme dans l'intolérance au lactose. Le jeûne pendant 2 à 3 jours arrête la diarrhée osmotique.
Les diarrhées sécrétoires résultent de la présence de substances (p. ex., toxines bactériennes) qui augmentent la sécrétion d'ions Cl et d'eau dans la lumière intestinale. Les diarrhées sécrétoires ne sont pas arrêtées par le jeûne.
Une diarrhée inflammatoire est associée aux maladies qui provoquent une inflammation ou des ulcérations de la muqueuse intestinale (p. ex., maladie de Crohn, rectocolite ulcéro-hémorragique). L'exsudation secondaire du plasma, de protéines sériques, de sang et de mucus augmente la masse des selles et leur contenu liquidien.
La malabsorption peut résulter de mécanismes osmotiques ou sécrétoires ou de troubles qui entraînent une réduction de la surface de l'intestin. Des maladies telles que l'insuffisance pancréatique et le syndrome du grêle court et les pathologies qui augmentent le transit peuvent provoquer une diarrhée par baisse de l'absorption.
Étiologie de la diarrhée chez l'enfant
Les causes et l'interprétation de la diarrhée sont ( see table Certaines causes de diarrhée) différentes selon qu'elle est aiguë (< 2 semaines) ou chronique (> 2 semaines). La plupart des cas de diarrhée sont aigus.
Une diarrhée aiguë est habituellement causée par les:
Une gastro-entérite
Une prise d'antibiotiques
Intoxication alimentaire
La plupart des gastro-entérites sont provoquées par un virus; cependant, tout pathogène entérique peut provoquer une diarrhée aiguë.
Une diarrhée chronique est habituellement causée par les:
Facteurs diététiques
Une infection
Une diarrhée chronique peut être également causée par des anomalies anatomiques et des troubles qui perturbent l'absorption ou la digestion.
Bilan de la diarrhée chez l'enfant
Anamnèse
L'anamnèse de la maladie actuelle se concentre sur la qualité, la fréquence et la durée des selles, ainsi que sur tout signe associé tels qu'une fièvre, des vomissements, des douleurs abdominales ou du sang dans les selles. Il faut demander aux parents si l'enfant prend actuellement ou a pris récemment (en 2 mois) des antibiotiques. Les médecins doivent établir les éléments de l'alimentation (p. ex., les quantités de jus de fruit, les aliments riches en sucres ou le sorbitol). Tout antécédent de selles dures ou de constipation doit être noté. Les médecins doivent également évaluer les facteurs de risque d'infection (p. ex., voyages récents; exposition à des sources alimentaires suspectes; contact récent avec des animaux dans des zoos, des reptiles ou avec un sujet présentant des symptômes semblables).
La revue des systèmes doit rechercher des symptômes en faveur de complications et de causes de diarrhées. Les symptômes de complications comprennent une perte de poids et une diminution de la fréquence des mictions et des apports de liquidiens (déshydratation). Les symptômes en rapport avec une cause sont une éruption urticarienne associée à une prise alimentaire (allergie alimentaire); des polypes nasaux, une sinusite et une croissance inadéquate (mucoviscidose [fibrose kystique]); et une arthrite, des lésions cutanées, des fissures anales (maladie intestinale inflammatoire).
L'anamnèse doit rechercher des causes (p. ex., immunodépression, mucoviscidose, maladie cœliaque, maladie intestinale inflammatoire) chez le patient et les membres de la famille.
Examen clinique
Les signes vitaux doivent être évalués à la recherche d'une déshydratation (p. ex., tachycardie, hypotension) et d'une fièvre.
Le bilan général comprend la recherche de signes de léthargie ou de souffrance. Les paramètres de croissance doivent être notés.
L'examen abdominal pouvant être désagréable pour l'enfant, il est conseillé de commencer l'examen par la tête. L'examen doit se concentrer sur les muqueuses pour vérifier si elles sont humides ou sèches. La présence de polypes nasaux, d'une dermatite psoriasiforme autour des yeux, du nez et de la bouche et d'ulcérations buccales doit être notée.
L'examen des membres se concentre sur l'élasticité de la peau, le temps de remplissage capillaire, et la présence de pétéchies, purpura, d'autres lésions cutanées (p. ex., érythème noueux, pyoderma gangrenosum), des éruptions cutanées et érythémateuses, un gonflement des articulations.
L'examen abdominal se concentre sur la distension, la sensibilité et de la qualité des bruits (p. ex., augmentés, normaux, absents). L'examen des organes génitaux se concentre sur la présence d'éruptions et de signes de fissures anales ou de lésions ulcérées.
Signes d'alarme
Les signes suivants sont particulièrement préoccupants:
Tachycardie, hypotension et léthargie (déshydratation significative)
Selles sanglantes
Vomissements bilieux
Douleurs et/ou distensions abdominales sévères
Pétéchies et/ou pâleur
Interprétation des signes
Les diarrhées liées aux antibiotiques, post-infectieuses et de cause anatomique sont évoquées par l'anamnèse. La détermination du début des signes aide à établir si la diarrhée est aiguë ou chronique. Établir le niveau d'acuité est également important. La plupart des cas de diarrhée aiguë ont une étiologie virale, et provoquent de la fièvre et une diarrhée non sanglante. Cependant, une diarrhée bactérienne peut avoir des conséquences importantes; les manifestations comprennent une fièvre, une diarrhée sanglante et éventuellement une éruption pétéchiale ou un exanthème.
Les symptômes associés à une diarrhée chronique peuvent être variables et la symptomatologie de différentes maladies peut se chevaucher. Par exemple, la maladie de Crohn et la maladie cœliaque peuvent provoquer des ulcérations, de nombreuses pathologies peuvent provoquer des éruptions et tout état peut entraîner un retard de croissance. Si la cause est incertaine, des examens sont effectués en se basant sur la symptomatologie ( see table Certaines causes de diarrhée).
Examens complémentaires
Un bilan n'est pas nécessaire dans la plupart des cas de diarrhée aiguë isolée. Cependant, lorsque le bilan est en faveur d'une autre étiologie qu'une gastro-entérite virale, le bilan doit être réalisé en fonction de l'étiologie suspectée ( see table Certaines causes de diarrhée).
Traitement de la diarrhée chez l'enfant
Les causes spécifiques de diarrhée sont traitées (p. ex., régime sans gluten en cas de maladie cœliaque).
Le traitement général doit être centré sur l'hydratation, qui peut habituellement être effectuée oralement. L'hydratation IV est rarement indispensable. (ATTENTION: les antidiarrhéiques [p. ex., le lopéramide] ne sont pas recommandés chez le nourrisson et le jeune enfant.)
Réhydratation
La solution de réhydratation orale (SRO, oral rehydration solution) doit contenir des glucides complexes ou du glucose à 2% et 50 à 90 mEq/L (50 à 90 mmol/L) de sodium. Les boissons énergétiques, les sodas, les jus de fruits et les boissons similaires ne répondent pas à ces critères et ne doivent pas être utilisés. Ils contiennent généralement trop peu de sodium et trop de glucides pour tirer avantage du co-transport sodium/glucose et l'effet osmotique d'un excès de glucides peut entraîner une perte de liquide supplémentaire.
Les solutions de réhydratation orale (SRO, oral rehydration solution) sont recommandées par l'OMS et sont largement disponibles aux États-Unis sans prescription. Les solutions prémixées sont également disponibles dans la plupart des pharmacies et supermarchés.
Si l'enfant vomit également, des volumes faibles et fréquemment proposés sont utilisés, en débutant avec 5 mL toutes les 5 min et en augmentant progressivement en fonction de la tolérance ( see heading on page Réhydratation orale). Si l'enfant ne vomit pas, le volume initial n'est pas limité. Dans tous les cas, généralement, 50 mL/kg sont administrés en 4 heures pour les déshydratations légères et 100 mL/kg en 4 heures pour les cas modérés. À chaque selle diarrhéique, 10 mL/kg supplémentaires (jusqu'à 240 mL) sont administrés. Après 4 heures, le patient est réévalué. Si des signes de déshydratation persistent, le même volume est redonné.
Alimentation et nutrition
L'enfant présentant une diarrhée aiguë doit reprendre un régime alimentaire approprié pour son âge dès qu'il a été réhydraté et qu'il ne vomit plus. Le nourrisson peut reprendre l'allaitement au sein ou artificiel.
Dans le cas de la diarrhée chronique non spécifique de l'enfance (la diarrhée du nourrisson), les graisses alimentaires et les fibres doivent être augmentées, et l'apport liquidien (surtout les jus de fruits) doivent être diminués.
Pour les autres causes de diarrhée chronique, une nutrition adéquate doit être assurée, en particulier en ce qui concerne les vitamines liposolubles.
Points clés
La diarrhée est fréquente en pédiatrie.
La gastro-entérite est la cause la plus fréquente.
Les examens sont rarement nécessaires chez l'enfant présentant des maladies diarrhéiques aiguës.
Une déshydratation est probable si la diarrhée est sévère ou prolongée.
La solution de réhydratation est efficace dans la plupart des cas.
Les antidiarrhéiques (p. ex., lopéramide) ne sont pas recommandés chez le nourrisson et le jeune enfant.
