L'atrésie des voies biliaires est une obstruction de l'arbre biliaire due à une sclérose progressive de la voie biliaire extrahépatique. Le diagnostic repose sur des analyses sanguines, une échographie, une biopsie hépatique et une scintigraphie hépatobiliaire. Le traitement est chirurgical, par portojéjunostomie (procédure de Kasai) ou transplantation hépatique.
(Voir aussi Revue générale des anomalies gastro-intestinales congénitales.)
L'incidence mondiale de l'atrésie biliaire est d'environ 1 sur 5000 à 20 000 naissances vivantes; l'incidence la plus élevée se trouve en Asie (1, 2). L'incidence seulement aux États-Unis est d'environ 1 sur 12,000 naissances vivantes (3).
Dans la plupart des cas, l'atrésie des voies biliaires se manifeste plusieurs semaines ou mois après la naissance, faisant probablement suite à une inflammation et à une fibrose des voies biliaires extrahépatiques (et parfois intrahépatiques) (4). Elle est rarement observée chez les nourrissons prématurés ou les nouveau-nés à la naissance (ou est méconnue chez les nouveau-nés).
La cause de la réponse inflammatoire est inconnue. Plusieurs micro-organismes infectieux ont été impliqués, notamment le cytomégalovirus, le virus d'Epstein-Barr, le réovirus et le rotavirus, mais aucune association définitive n'a été observée (5). De plus, il peut y avoir une composante génétique et de multiples gènes impliqués (ADD3, EFEMP1, AFAP1, TUSC3, MAN1A2, ARF6, CRIPTO, NODAL, LEFTY, GPC) (2).
L'atrésie biliaire peut induire une cirrhose, avec une cicatrisation progressive et irréversible du foie. Le diagnostic différentiel comprend de nombreuses autres étiologies, mais le diagnostic précoce d'atrésie biliaire est crucial car la portojéjunostomie (procédure de Kasai) avant 45 à 60 jours de vie donne au nourrisson les meilleures chances de survie avec son foie natif (6) La cirrhose peut se développer avant l'âge de 2 mois et évolue si l'anomalie n'est pas traitée.
De nombreux nourrissons atteints d'atrésie biliaire présentent d'autres troubles congénitaux, notamment une polysplénie/asplénie (syndrome de malformation splénique de l'atrésie biliaire [BASM]) chez 50% d'entre eux, une cardiopathie congénitale chez environ 15%, une atrésie intestinale chez jusqu'à 5%, un situs inversus et des anomalies rénales (2).
Références générales
1. Harpavat S, Garcia-Prats JA, Anaya C, et al. Diagnostic yield of newborn screening for biliary atresia using direct or conjugated bilirubin measurements. JAMA. 2020;323(12):1141–1150. doi:10.1001/jama.2020.0837
2. Tam PKH, Wells RG, Tang CSM, et al. Biliary atresia. Nat Rev Dis Primers. 2024;10(1):47. Published 2024 Jul 11. doi:10.1038/s41572-024-00533-x
3. Fawaz R, Baumann U, Ekong U, et al. Guideline for the Evaluation of Cholestatic Jaundice in Infants: Joint Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2017;64(1):154-168. doi:10.1097/MPG.0000000000001334
4. Lendahl U, Lui VCH, Chung PHY. Biliary Atresia - emerging diagnostic and therapy opportunities. EBioMedicine. 2021;74:103689. doi:10.1016/j.ebiom.2021.103689
5. Miller PN, Baskaran S, Nijagal A. Immunology of Biliary Atresia. Semin Pediatr Surg. 2024;33(6):151474. doi:10.1016/j.sempedsurg.2025.151474
6. Robie DK, Overfelt SR, Xie L. Differentiating biliary atresia from other causes of cholestatic jaundice. Am Surg. 2014;80(9):827-831.
Symptomatologie de l'atrésie biliaire
Le nourrisson atteint d'atrésie biliaire est ictérique et ses urines sont souvent foncées (contenant de la bilirubine conjuguée), les selles sont décolorées et on retrouve une hépatosplénomégalie. La présence d'un ictère cholestatique à l'âge de 2 semaines chez un nourrisson par ailleurs en bonne santé nécessite une enquête pour déterminer la cause sous-jacente.
A 2 à 3 mois, les nourrissons peuvent souffrir d'une croissance médiocre avec dénutrition, prurit, irritabilité et splénomégalie.
En l'absence de traitement, la fibrose hépatique évolue vers une cirrhose qui entraîne une hypertension portale, une distension abdominale liée à une ascite, une dilatation des veines abdominales et des hémorragies digestives hautes dues à des varices œsophagiennes.
Diagnostic de l'atrésie biliaire
Bilirubine directe et totale
Tests hépatiques
Taux sériques d'alpha-1-antitrypsine (pour éliminer un déficit en alpha-1-antitrypsine)
Test de la sueur (pour éliminer la mucoviscidose)
Échographie abdominale
Scintigraphie hépatobiliaire
Habituellement, biopsie du foie et cholangiographie peropératoire
L'atrésie des voies biliaires est confirmée par une augmentation de la bilirubine totale et directe. Les taux sériques d'alpha-1 antitrypsine doivent être déterminés car le déficit en alpha-1 antitrypsine est une autre cause relativement fréquente de cholestase. Les tests nécessaires pour évaluer la fonction hépatique comprennent l'albumine, les enzymes hépatiques, le temps de prothrombine (temps de Quick [TQ])/temps partiel de thromboplastine [= TPP, TCK, TCA, TPP] partielle et le taux d'ammoniac. La métalloprotéinase matricielle-7 est également très sensible (94%) pour l'atrésie biliaire (1).
La concentration en chlorures de la sueur doit également être déterminée pour exclure une mucoviscidose (2). Souvent, des tests supplémentaires sont nécessaires pour évaluer d'autres causes métaboliques, infectieuses, génétiques et endocriniennes de cholestase néonatale (3). Des taux sériques élevés d'alanine aminotransférase (ALAT), d'aspartate aminotransférase (ASAT) et de gamma-glutamyl transférase (GGT) sont en faveur du diagnostic d'atrésie biliaire mais n'excluent pas d'autres formes de cholestase.
L'échographie abdominale est non invasive et peut évaluer la taille du foie et certaines anomalies de la vésicule biliaire et du cholédoque. Les nourrissons qui ont une atrésie des voies biliaires ont souvent une petite vésicule biliaire contractée ou une vésicule biliaire qui n'est pas visible. Cependant, ces signes sont non spécifiques.
Une scintigraphie hépatobiliaire à l'acide hydroxy-iminodiacétique (scintigraphie à l'HIDA) doit également être effectuée; l'élimination du contraste dans la lumière intestinale exclut une atrésie biliaire, mais l'absence d'excrétion n'est pas diagnostique d'une atrésie biliaire, car une hépatite néonatale sévère et d'autres causes de cholestase peuvent également être la cause de peu ou pas d'excrétion.
Un diagnostic de certitude d'atrésie biliaire est fait par la biopsie du foie et une cholangiographie peropératoire (4). Parfois, une CPRE (cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique) peut être effectuée pour faciliter le diagnostic. Les signes histologiques classiques sont des espaces portes augmentés de volume avec fibrose et prolifération des voies biliaires. Des bouchons biliaires peuvent également être notés dans les canaux biliaires. La cholangiographie peropératoire révèle l'absence d'un canal biliaire extra-hépatique perméable.
Le diagnostic différentiel inclut d'autres causes d'ictère cholestatique néonatal, dont le syndrome d'Alagille, la déficience en alpha-1-antitrypsine, la mucoviscidose, les troubles métaboliques (p. ex., galactosémie, la tyrosinémie, les infections congénitales, et l'hépatite néonatale (4).
Références pour le diagnostic
1. Pandurangi S, Mourya R, Nalluri S, et al. Diagnostic accuracy of serum matrix metalloproteinase-7 as a biomarker of biliary atresia in a large North American cohort. Hepatology. 2024;80(1):152-162. doi:10.1097/HEP.0000000000000827
2. Kobelska-Dubiel N, Klincewicz B, Cichy W. Liver disease in cystic fibrosis. Prz Gastroenterol. 2014;9(3):136-141. doi:10.5114/pg.2014.43574
3. Heinz N, Vittorio J. Treatment of Cholestasis in Infants and Young Children. Curr Gastroenterol Rep. 2023;25(11):344-354. doi:10.1007/s11894-023-00891-8
4. Tam PKH, Wells RG, Tang CSM, et al. Biliary atresia. Nat Rev Dis Primers. 2024;10(1):47. Published 2024 Jul 11. doi:10.1038/s41572-024-00533-x
Traitement de l'atrésie biliaire
Cholangiogramme peropératoire
Porto-jéjunostomie (procédure de Kasai)
Souvent, transplantation hépatique
Les nourrissons chez qui on suspecte une atrésie biliaire nécessitent une exploration chirurgicale avec cholangiographie peropératoire. Si l'atrésie biliaire est confirmée, une portojéjunostomie (procédure de Kasai) doit être effectuée dans le cadre de la même procédure chirurgicale. Idéalement, elle doit être effectuée au cours du premier mois de vie. Le pronostic à long terme est meilleur si l'intervention est pratiquée moins de 30 jours après la naissance; si elle est pratiquée 60 jours ou plus après la naissance, le pronostic se détériore considérablement (1).
Après l'opération, de nombreux patients présentent des problèmes chroniques importants, dont une cholestase persistante, une angiocholite ascendante récurrente et un retard de croissance staturo-pondérale (anciennement appelé retard de croissance). Si la cholestase persiste pendant ≥ 3 mois en post-opératoire, l'orientation vers un centre de transplantation doit être envisagée (2). Des antibiotiques prophylactiques (p. ex., triméthoprime/sulfaméthoxazole, néomycine) sont fréquemment prescrits pendant un an après l'intervention pour tenter de prévenir la cholangite ascendante. Les médicaments qui augmentent la production de bile (agents cholérétiques), tels que l'ursodiol, sont fréquemment utilisés en post-opératoire. Le traitement nutritionnel comprenant des vitamines liposolubles supplémentaires (A, D, E, et K) est très important pour assurer un apport adéquat pour soutenir la croissance (3, 4).
Souvent, les nourrissons qui ne peuvent pas subir de portojéjunostomie doivent subir une transplantation hépatique.
Références pour le traitement
1. Hoshino E, Muto Y, Sakai K, Shimohata N, Urayama KY, Suzuki M. Age at surgery and native liver survival in biliary atresia: a systematic review and meta-analysis. Eur J Pediatr. 2023;182(6):2693-2704. doi:10.1007/s00431-023-04925-1
2. Squires RH, Ng V, Romero R, et al. Evaluation of the pediatric patient for liver transplantation: 2014 practice guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases, American Society of Transplantation and the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. Hepatology. 2014;60(1):362-398. doi:10.1002/hep.27191
3. Mouzaki M, Bronsky J, Gupte G, et al. Nutrition support of children with chronic liver diseases: A joint position paper of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2019;69(4):498–511. doi:10.1097/MPG.0000000000002443
4. Heinz N, Vittorio J. Treatment of Cholestasis in Infants and Young Children. Curr Gastroenterol Rep. 2023;25(11):344-354. doi:10.1007/s11894-023-00891-8
Pronostic de l'atrésie biliaire
L'atrésie des voies biliaires est évolutive et, non traitée, elle entraîne à moyen terme une cirrhose et une hypertension portale, puis une insuffisance hépatique et la mort vers l'âge de 1 an.
La portojéjunostomie est inefficace chez certains nourrissons et seulement palliative chez la plupart des nourrissons. Après une portojéjunostomie, 30% des patients nécessitent une transplantation hépatique à un âge médian de 6 ans, tandis que jusqu'à 80% nécessiteront une transplantation avant l'âge de 20 ans (1, 2). La survie à long terme après transplantation hépatique (avec ou sans portojéjunostomie) est d'environ 80% (3, 4).
Références pour le pronostic
1. Squires RH, Ng V, Romero R, et al. Evaluation of the pediatric patient for liver transplantation: 2014 practice guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases, American Society of Transplantation and the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. Hepatology. 2014;60(1):362-398. doi:10.1002/hep.27191
2. Chung PHY, Chan EKW, Yeung F, et al. Life long follow up and management strategies of patients living with native livers after Kasai portoenterostomy. Sci Rep. 2021;11(1):11207. Published 2021 May 27. doi:10.1038/s41598-021-90860-w
3. Lendahl U, Lui VCH, Chung PHY. Biliary Atresia - emerging diagnostic and therapy opportunities. EBioMedicine. 2021;74:103689. doi:10.1016/j.ebiom.2021.103689
4. Sundaram SS, Mack CL, Feldman AG, et al. Biliary atresia: Indications and timing of liver transplantation and optimization of pretransplant care. Liver Transpl. 2017;23(1):96-109. doi:10.1002/lt.24640
Points clés
Dans la plupart des cas, l'atrésie des voies biliaires se présente plusieurs semaines après la naissance, faisant probablement suite à une inflammation et à une fibrose des voies biliaires extrahépatiques (et parfois intrahépatiques).
Le nourrisson est ictérique et ses urines sont souvent foncées (contenant de la bilirubine conjuguée) les selles sont décolorées et on retrouve une hépatosplénomégalie.
À l'âge de 2 à 3 mois, les nourrissons peuvent présenter une croissance médiocre avec une mauvaise prise alimentaire, un prurit, une irritabilité et une splénomégalie.
Diagnostiquer en utilisant les résultats d'analyses sanguines, l'échographie, la scintigraphie hépatobiliaire, la biopsie hépatique et la cholangiographie peropératoire.
Le traitement repose sur la portojéjunostomie (procédure de Kasai) effectuée le plus tôt possible, idéalement avant l'âge de 30 jours; si elle est effectuée 60 jours ou plus après la naissance, le taux de réussite de la procédure est considérablement réduit.
Souvent, une transplantation hépatique est nécessaire par la suite.
