Le BRUE (acronyme anglais, pour incident bref, résolu et inexpliqué) est un épisode de cyanose ou de pâleur, de respiration anormale, de tonus musculaire anormal ou de réactivité altérée chez les nourrissons. Un terme antérieurement pour des événements similaires était ALTE (événement apparemment potentiellement mortel). Le BRUE n'est pas un trouble spécifique et n'est diagnostiqué que lorsqu'aucune autre cause n'est identifiée pour un événement qualifiant.
Le BRUE n'est pas un trouble spécifique, c'est un terme qui désigne un épisode soudain, bref et à présent résolu d'altération de l'état hémodynamique et de la réactivité chez un nourrisson.
Dans les lignes directrices de l'American Academy of Pediatrics de 2016 (2016 American Academy of Pediatrics guidelines), BRUE a remplacé le terme ALTE (événement apparemment potentiellement mortel), qui a été considéré comme trop large et alarmant pour les parents et aidants (1) et peut avoir entraîné des examens médicaux inutiles. Le BRUE est défini légèrement différemment des termes précédents; le diagnostic exige que l'enfant ait < 1 an; que l'événement n'ait aucune autre explication probable; et que le diagnostic soit basé sur la caractérisation par le médecin de l'événement et non sur la perception d'un parent ou d'un aidant selon laquelle l'événement aurait menacé le pronostic vital.
Certains nourrissons présentent des événements transitoires comportant une association de troubles de la respiration, de la conscience, du tonus musculaire et/ou de la couleur de la peau. Ceci alarme les parents et aidants, et certains peuvent craindre d'observer un événement mettant en jeu le pronostic vital et aller jusqu'à commencer une réanimation cardiorespiratoire. Bien qu'une petite minorité de ces nourrissons présente un trouble sous-jacent important, parmi les nourrissons qui apparaissent bien portants après ce type d'épisode, un grand nombre n'ont pas de récidives ou de complications et continuent à se développer normalement (2).
Le terme BRUE (acronyme anglais, pour incident bref, résolu et inexpliqué) désigne les événements d'une durée de < 1 min chez un nourrisson de < 1 an qui sont associés à ≥ 1 des événements suivants:
Respiration absente, diminuée ou irrégulière
Cyanose ou pâleur
Niveau de réactivité altéré
Modification marquée du tonus musculaire (hypertonie ou hypotonie)
De plus, les nourrissons doivent par ailleurs apparaître comme étant en bonne santé et retrouver leur état de santé de base après l'événement. Ainsi, les nourrissons qui sont fébriles, qui toussent ou qui présentent des signes de détresse ou d'autres anomalies ne sont pas considérés comme ayant un BRUE (acronyme anglais, pour incident bref, résolu et inexpliqué).
Le terme BRUE (acronyme anglais, pour incident bref, résolu et inexpliqué) ne s'applique qu'aux événements pour lesquels il n'existe pas de cause sous-jacente (d'où «inexpliquée»), ce qui ne peut être déterminé qu'après une anamnèse et un examen clinique approfondis, parfois des tests et une période d'observation. Dans le cas des nourrissons dont la présentation est similaire et chez lesquels une cause a été identifiée, les médecins doivent poser un diagnostic pour l'épisode basé sur la cause sous-jacente.
Diagnostic différentiel
Un BRUE n'est diagnostiqué qu'en l'absence d'explication de l'événement. Un certain nombre de troubles peuvent se manifester par des anomalies similaires de la respiration, de la réactivité, du tonus et/ou de la couleur de la peau. Ainsi, il est important de rechercher une cause.
Les causes possibles les plus fréquentes sont
Digestives: reflux gastro-œsophagien ou anomalies de la déglutition quand elles sont associées à un laryngospasme ou à une inhalation
Neurologiques: troubles neurologiques (p. ex., convulsions, tumeurs cérébrales, apnées ou anomalie de la régulation cardiorespiratoire par le tronc cérébral, hydrocéphalie, malformations cérébrales)
Respiratoires: infections (p. ex., par le virus respiratoire syncytial, la grippe, la coqueluche)
Les causes possibles moins fréquentes comprennent
Troubles cardiaques
Troubles métaboliques
Obstruction des voies respiratoires supérieures (p. ex., apnée obstructive du sommeil)
Autre (p. ex., intoxication médicamenteuse, anaphylaxie, maltraitance)
Les causes peuvent être génétiques ou acquises. Si un enfant est sous la garde d'une personne et fait des épisodes répétés sans étiologie claire, une maltraitance doit être suspectée.
Références
1. Tieder JS, Bonkowsky JL, Etzel RA, et al: Brief Resolved Unexplained Events (formerly Apparent Life-Threatening Events) and evaluation of lower-risk infants. Pediatrics 137(5):e20160590, 2016. doi: 10.1542/peds.2016-0590. Clarification and additional information. Pediatrics 138(2):e20161487, 2016.
2. McGovern MC, Smith MB: Causes of apparent life threatening events in infants: A systematic review. Arch Dis Child 89(11):1043–1048, 2004. doi: 10.1136/adc.2003.031740
Évaluation des BRUE (acronyme anglais, pour incident bref, résolu et inexpliqué)
Le bilan des nourrissons présentant d'autres manifestations que celles définies comme un BRUE (acronyme anglais, pour incident bref, résolu et inexpliqué) est décrit ailleurs (voir, par exemple, toux, fièvre, nausées et vomissements, convulsions et Prise en charge du patient chez qui on suspecte une maladie métabolique héréditaire).
Anamnèse
L'évaluation initiale d'un événement nécessite une anamnèse complète
Observations du soignant qui a assisté au malaise, notamment une description des changements dans la respiration, le tonus musculaire, la couleur, et le regard; bruits émis; durée de l’épisode; et tous les signes qui ont précédé, tels qu'une détresse respiratoire ou une hypotonie
Interventions pratiquées (p. ex., une stimulation douce, un bouche-à-bouche, une réanimation cardiorespiratoire)
Utilisation prénatale (maternelle) ou actuelle des aidants de médicaments, du tabac, de l'alcool ou de substances illicites
Informations sur la naissance de l'enfant (p. ex., âge gestationnel, complications périnatales)
Habitudes alimentaires (étouffements, toux, efforts de vomissement, vomissements ou prise de poids insuffisante)
Historique de la croissance et du développement (p. ex., percentiles de longueur et de poids, étapes du développement)
Événements antérieurs, dont une maladie ou un traumatisme récents
Exposition récente à une maladie infectieuse
Antécédents familiaux d'événements similaires, de décès précoces, de syndrome du QT long ou d'autres arythmies, ou possibles troubles causaux
Les caractéristiques de l'histoire suggérant la maltraitance des enfants doivent être évaluées avec sensibilité. Les événements récurrents préoccupants d'abus comprennent ceux où les résultats de l'examen ne correspondent pas à l'anamnèse et l'événement ne se produit qu'en présence d'un soignant/aidant.
Etant donné que la disposition dépend en partie des capacités et des ressources de la famille, il est également important d'évaluer la situation du logement et de la famille, le niveau d'anxiété du soignant et d'évaluer si le nourrisson a facilement accès aux soins de suivi médical.
Examen clinique
L'examen clinique recherche des anomalies des signes vitaux, des signes respiratoires, des malformations et difformités évidentes, des anomalies neurologiques (p. ex., postures, mauvaise tenue de la tête), des signes d'infection ou de traumatisme (en particulier une hémorragie rétinienne au fond d'œil) et des signes de possible abus physique.
Classification des risques
Les BRUE (acronyme anglais pour incident bref, résolu et inexpliqué) possibles sont classés comme présentant un risque faible ou élevé en fonction de l'anamnèse et de l'examen clinique.
Les nourrissons à faible risque sont ceux qui répondent aux critères suivants:
Âge > 60 ans
Âge gestationnel à la naissance > 32 semaines et âge post-conceptuel ≥ 45 semaines
Un seul événement, aucun BRUE (acronyme anglais pour incident bref, résolu et inexpliqué) antérieur et aucun cluster (groupe) de BRUE
Pas de réanimation cardio-pulmonaire nécessaire par un opérateur médical qualifié
Aucun sujet de préoccupation dans l'anamnèse (p. ex., préoccupation concernant la violence faite aux enfants, antécédents familiaux de mort subite)
Examen clinique normal (p. ex., afébrile, normotendu)
Les nourrissons à faible risque sont très peu susceptibles de souffrir d'un trouble sous-jacent grave, et les guidelines de 2016 ne recommandent que peu ou pas d'interventions autres que l'éducation des soignants.
Les nourrissons à haut risque comprennent tous ceux qui ne répondent pas aux critères de faible risque. Les lignes directrices actuelles ne contiennent pas de recommandations pour leur évaluation et leur prise en charge, l'évaluation et la prise en charge doivent donc être basées sur l'anamnèse et les signes du nourrisson.
Examens complémentaires
Pour les nourrissons à faible risque, les lignes directrices recommandent des examens minimaux. Il est raisonnable de surveiller le nourrisson (en particulier par oxymétrie de pouls) au service des urgences ou au cabinet pendant une courte période, d'effectuer un ECG à 12 dérivations et de prélever un écouvillon nasopharyngé pour recherche d'une coqueluche (culture ou PCR). D'autres examens, dont des imageries et des tests sanguins, ne sont pas nécessaires. L'hospitalisation n'est pas non plus nécessaire; cependant, les nourrissons peuvent être hospitalisés pour surveillance cardiorespiratoire si les soignants sont extrêmement anxieux ou ne sont pas en mesure de ramener le nourrisson pour un examen de suivi 24 heures plus tard.
Chez les enfants à haut risque, les examens biologiques et d'imagerie font partie du bilan étiologique. Certains tests sont effectués en routine et d'autres sont fonction de la suspicion clinique d'une étiologie spécifique de l'épisode (voir tableau Examens pour les nourrissons à haut risque qui présentent un BRUE [acronyme anglais pour incident bref, résolu et inexpliqué]), y compris si le nourrisson est encore symptomatique ou a nécessité une intervention médicale. Les nourrissons sont souvent hospitalisés pour une surveillance cardiorespiratoire, en particulier s'ils nécessitent une réanimation ou si l'évaluation a détecté des anomalies.
Traitement du BRUE (brief, resolved, unexplained event, acronyme anglais pour incident bref, résolu et inexpliqué)
Formation des aidants
Suivi rapproché
Traitement de la cause si elle est identifiée
Nourrissons à faible risque
Les parents et les soignants doivent être formés à la prise en charge des BRUE (acronyme anglais pour incident bref, résolu et inexpliqué) et on doit leur proposer une formation à la réanimation cardiorespiratoire des nourrissons et à leurs soins. La surveillance cardiorespiratoire à domicile n'est pas nécessaire. Les nourrissons doivent être réévalués dans les 24 heures.
Nourrissons à haut risque
La cause, si elle est identifiée, est traitée.
Les lignes directrices concernant l'utilisation de moniteurs à domicile indiquent que les moniteurs cardiorespiratoires à domicile ne doivent pas être utilisés comme stratégie pour réduire le risque de syndrome de mort subite du nourrisson; leur utilisation n'a pas été documentée comme pouvant diminuer l'incidence du syndrome de mort subite du nourrisson (1). Certains parents ou soignants insistent pour utiliser un moniteur cardiorespiratoire à domicile, et l'utilisation de ces moniteurs peut leur donner une certaine tranquillité d'esprit. Cependant, il est à craindre que l'utilisation de moniteurs puisse rendre les parents ou les soignants plus souples quant au respect des lignes directrices pour un sommeil sûr. Les parents ou les soignants qui choisissent d'utiliser un moniteur à domicile doivent être informés que cela ne remplace pas les mesures de sommeil recommandées. Les parents doivent également recevoir une formation en réanimation cardiorespiratoire.
L'exposition à la fumée de tabac doit être éliminée.
Les nourrissons qui n'ont pas été hospitalisés doivent être suivis par leur médecin généraliste dans les 24 heures.
Référence pour le traitement
1. Moon RY, Carlin RF, Hand I, Task Force on Sudden Infant Death Syndrome: Evidence base for 2022 updated recommendations for a safe infant sleeping environment to reduce the risk of sleep-related infant deaths. Pediatrics 150(1):e2022057991, 2022. doi: 10.1542/peds.2022-057991
Pronostic du BRUE (brief, resolved, unexplained event, acronyme anglais pour incident bref, résolu et inexpliqué)
Le plus souvent, un BRUE (acronyme anglais pour incident bref, résolu et inexpliqué) est inoffensif et n'est pas un signe de problèmes de santé plus graves ou de décès. Un BRUE est peu susceptible d'être un facteur de risque de syndrome de mort subite du nourrisson (SIDS) (1). La plupart des victimes de syndrome de mort subite du nourrisson ne présentent aucun type d'événement annonciateur.
Le pronostic d'un événement chez un nourrisson à haut risque dépend de la cause. Par exemple, le risque de décès est plus élevé si un trouble neurologique grave est en cause. Lorsqu'aucune cause n'est identifiée après évaluation et observation, la relation entre ces événements et le syndrome de mort subite du nourrisson n'est pas claire. On retrouve dans environ 4 à 10% des cas de mort subite du nourrisson des antécédents de malaise grave et le risque de mort subite est plus élevé si un enfant a eu 2 ou plus de 2 malaises graves. En outre, les enfants qui font des malaises graves ont des caractéristiques communes avec les cas de mort subite du nourrisson. Cependant, l'incidence du BRUE, contrairement à celle des morts subites du nourrisson, n'a pas diminué en réponse à la campagne de prévention sur le couchage des nourrissons (Safe to Sleep® campaign).
Référence pour le pronostic
1. McGovern MC, Smith MB: Causes of apparent life threatening events in infants: A systematic review. Arch Dis Child 89(11):1043–1048, 2004. doi: 10.1136/adc.2003.031740
Points clés
Le BRUE (incident bref, résolu et inexpliqué) est défini comme un épisode de cyanose ou de pâleur, de respiration anormale, de tonus musculaire anormal ou de réactivité altérée chez un nourrisson de < 1 an, sans cause identifiable, et basé sur la caractérisation de l'incident et non sur la perception d'un parent ou d'un aidant selon laquelle l'événement menaçait le pronostic vital.
Les nourrissons qui présentent un BRUE peuvent être classés comme à faible risque ou à haut risque en fonction de l'anamnèse et de l'examen clinique.
Les événements chez les nourrissons à faible risque sont peu susceptibles d'être dus à une maladie grave et nécessitent une évaluation minimale.
Les malaises graves peuvent avoir des origines diverses; souvent aucune cause n’est retrouvée.
Des affections respiratoires, des troubles neurologiques ou infectieux, cardiaques, métaboliques et gastro-intestinaux ainsi que des abus doivent être évoqués, avec des examens indiqués en fonction des signes cliniques.
Tous les nourrissons présentant un examen clinique anormal, des examens complémentaires anormaux, qui ont nécessité des gestes de réanimation ou dont l'anamnèse est suspecte doivent être hospitalisés.
Le traitement dépend de la cause; le suivi à domicile peut être pratiqué, mais il n’a pas été montré qu'il diminuait la mortalité.
Le pronostic dépend de la cause; le risque de décès est augmenté en cas de troubles neurologiques ou si l'enfant a eu 2 malaises graves ou plus, s'il a subi des traumatismes non accidentels ou s'il est âgé de > 6 mois et a eu un malaise grave de plus longue durée, en particulier s'il souffre d'une maladie cardiaque.
Plus d'information
Les sources d'information suivantes en anglais peuvent être utiles. S'il vous plaît, notez que LE MANUEL n'est pas responsable du contenu de ces ressources.
American Academy of Pediatrics: Guidelines for brief resolved unexplained events (formerly apparent life-threatening events) and evaluation of lower-risk infants (2016)
Safe to Sleep®: informations pour les parents et les soignants sur les pratiques de sommeil sans risque pour les nourrissons de l'U.S. Department of Health and Human Services
