Le diabète de l'enfant et de l'adolescent comporte un risque de complications tant à court qu'à long terme.
Complications aiguës du diabète chez l'enfant et l'adolescent
La surveillance des complications aiguës dans le diabète de type 1 et de type 2 implique une attention soutenue portée à l'équilibre glycémique et la connaissance des symptômes de l'hypoglycémie et de l'hyperglycémie.
Hypoglycémie chez l'enfant et l'adolescent
L'hypoglycémie est une complication fréquente mais critique chez les enfants traités par un protocole intensif d'insuline. L'hypoglycémie est définie par une glycémie plasmatique < 70 mg/dL (< 3,9 mmol/L) quels que soient les symptômes, lesquels peuvent ne pas être apparents chez de nombreux patients (non-perception de l'hypoglycémie) (1). Une glycémie plasmatique < 54 mg/dL (< 3,0 mmol/L) est considérée comme une hypoglycémie « grave » (niveau 2) et comporte un risque de symptômes neurologiques (2).
L'hypoglycémie peut être détectée sur des symptômes (p. ex., tremblements, irritabilité, anxiété, sueurs, tachycardie, étourdissements) et confirmée par un contrôle glycémique de routine. Les systèmes de surveillance continue de la glycémie (SCG) en temps réel peuvent aider les enfants qui ne perçoivent pas les hypoglycémies parce qu'une alarme retentit lorsque la glycémie est inférieure à une plage spécifiée ou lorsque la glycémie diminue rapidement (voir Méthodes de surveillance du contrôle glycémique). La plupart des enfants font plusieurs épisodes hypoglycémiques légers par semaine et sont pris en charge par auto-traitement par 15 g de glucides à action rapide (p. ex., 120 mL de jus de fruit, des comprimés de glucose, des bonbons durs, des biscuits Graham, ou du gel de glucose).
L'hypoglycémie sévère (niveau 3) est définie comme un épisode nécessitant l'assistance d'une autre personne pour administrer des hydrates de carbone ou du glucagon. Statistiquement, la plupart des enfants atteints de diabète de type 1 connaîtront au moins un tel épisode avant l'âge de 18 ans (3). Les glucides par voie orale peuvent être essayés, mais le glucagon (1 mg IM ou 3 mg en spray intranasal) est généralement utilisé si les symptômes neuroglycopéniques (p. ex., changements de comportement, confusion, troubles de la pensée) empêchent de manger ou de boire. À l'hôpital ou en phase préhospitalière, l'hypoglycémie est traitée par une solution intraveineuse contenant du dextrose (p. ex., 2 à 3 mL/kg de dextrose à 10%). Non traitée, l'hypoglycémie sévère peut causer des convulsions ou même un coma ou la mort.
Cétones et gestion des jours de maladie
La gestion des jours de maladie fait référence à un programme de mesure des cétones et d'administration de liquides et d'insuline supplémentaires pendant la maladie et/ou l'hyperglycémie.
La cétonurie ou cétonémie est le plus souvent causée par une maladie intercurrente mais peut aussi résulter de doses d'insuline insuffisantes ou de doses non prises et peut être un avertissement de l'imminence d'une acidocétose diabétique. La détection précoce des cétones est essentielle pour prévenir la progression de l'acidocétose diabétique et minimiser les admissions en service d'urgence ou les hospitalisations, les enfants et les familles doivent être formés à vérifier la présence de cétones dans l'urine ou le sang capillaire à l'aide de bandelettes de test des cétones. Les tests de détection des cétones dans le sang peuvent être préférés chez les jeunes enfants, les sujets en acidocétose diabétique récurrente, et chez les utilisateurs de pompes à insuline ou si un prélèvement d'urine est difficile à obtenir.
Une surveillance plus fréquente de la glycémie et une mesure des cétones doivent être effectuées chaque fois que l'enfant tombe malade (indépendamment de la glycémie) ou lorsque la glycémie est élevée (généralement > 240 mg/dL [13,3 mmol/L]) (4). La présence de corps cétoniques urinaires en quantité modérée ou importante ou d'une cétonémie > 1,5 mmol/L peut suggérer une acidocétose diabétique. L'acidocétose diabétique est plus probable si les taux de cétones sont > 3 mmol/L, surtout si les enfants ont aussi des douleurs abdominales, des vomissements, de la somnolence, ou une respiration rapide. Traces ou faibles taux de cétones urinaires ou des taux de cétones sanguines de 0,6 à 1,5 mmol/L doivent également être surveillés.
Lorsque des cétones sont présentes, les enfants reçoivent une insuline à courte durée d'action supplémentaire, typiquement 10 à 20% de la dose totale quotidienne, toutes les 2 à 3 heures jusqu'à ce que les cétones disparaissent (4). En outre, du liquide additionnel doit être administré afin de prévenir la déshydratation. Les parents et les soignants doivent être informés qu'ils doivent appeler un professionnel de la santé ou se présenter aux urgences si les cétones augmentent ou ne disparaissent pas après 4 à 6 h, ou si l'état clinique s'aggrave (p. ex., détresse respiratoire, vomissements persistants, modification de l'état mental).
Acidocétose diabétique
Chez les enfants et les adolescents, l'acidocétose diabétique est fréquente chez les patients atteints de diabète de type 1; elle se développe chez environ 1 à 10% des patients chaque année, généralement parce qu'ils n'ont pas pris leur insuline. D'autres facteurs de risque d'acidocétose diabétique comprennent des épisodes antérieurs d'acidocétose diabétique, des circonstances sociales difficiles, une dépression ou d'autres troubles psychiatriques et une mauvaise prise en charge des besoins en insuline pendant une maladie intercurrente. L'interruption de l'administration de l'insuline chez les enfants qui utilisent une pompe à insuline (en raison d'un cathéter coudé ou déplacé, d'une mauvaise absorption de l'insuline due à une inflammation du site de perfusion ou d'un dysfonctionnement de la pompe) peut également entraîner une progression rapide vers l'acidocétose diabétique. On peut minimiser les effets des facteurs de risque en fournissant une éducation, des conseils et un soutien.
Les critères diagnostiques de l'acidocétose diabétique chez l'enfant comprennent (5):
pH veineux < 7,30 ou bicarbonate sérique < 18 mEq/L (18 mmol/L)
Présence de cétones urinaires modérées à importantes, ou bêta-hydroxybutyrate sérique > 3 mmol/L
Glycémie > 200 mg/dL (11 mmol/L)
L'acidocétose diabétique peut être classée en (5):
Acidocétose diabétique légère: pH < 7,3, bicarbonate sérique < 18 mEq/L (18 mmol/L)
Acidocétose diabétique modérée: pH < 7,2, bicarbonate sérique < 10 mEq/L (10 mmol/L)
Acidocétose diabétique sévère: pH < 7,1, bicarbonate sérique < 5 mEq/L (5 mmol/L)
Chez l'enfant, un accès vasculaire est sécurisé et le remplissage initial est effectué avec du sérum physiologique à 0,9% à raison de 10 à 20 mL/kg en 20 à 30 minutes (5). En cas de choc, des bolus de 20 mL/kg peuvent être administrés plus rapidement. Les patients obnubilés peuvent nécessiter une prise en charge des voies aériennes. Une fois la pression artérielle et la perfusion revenues à des valeurs adéquates, le déficit hydrique restant est calculé (habituellement estimé entre 5 et 10%, une déplétion du volume intravasculaire plus élevée [≥ 10%] étant suggérée par un azote uréique sanguin > 20 mg/dL (> 7,1 mmol/L), un pH < 7,1, une hypotension ou une oligurie) et remplacé sur 24 à 48 h, avec du sérum physiologique de 0,45 à 0,9%, avec ajout de dextrose dès que la glycémie est < 300 mg/dL (16,7 mmol/L). Un essai de grande envergure a montré que ni la vitesse d'administration des liquides ni la concentration en sodium (entre 0,45% et 0,9%) n'influaient sur le taux d'œdème cérébral chez l'enfant (6). La compensation des pertes persistantes doit également être assurée (voir Apports liquidiens d'entretien en pédiatrie).
Les électrolytes, y compris le potassium, doivent être vérifiés initialement, puis fréquemment pendant le traitement. Les patients présentent généralement un déficit du potassium corporel total; le traitement par insuline induira un transfert intracellulaire du potassium et peut abaisser la kaliémie à des concentrations dangereuses. En règle générale, la recharge potassique doit débuter pendant la phase initiale d'expansion volumique. L'insulinothérapie doit être différée si le potassium sérique est < 3,5 mEq/L (3,5 mmol/L).
L'insuline IV en continu est administrée, initialement à la dose de 0,05 à 0,1 unité/kg/h, sans bolus initial. Une fois l'acidocétose résolue (pH > 7,3), que le patient boit et s'est amélioré cliniquement, le traitement passe à l'insuline sous-cutanée.
L'œdème cérébral aigu, une complication survenant chez moins de 1% des patients en acidocétose diabétique (7, 8), est principalement observé chez l'enfant et moins souvent chez l'adolescent et le jeune adulte. Une céphalée et un état fluctuant du niveau de conscience annoncent cette complication chez certains patients. Un arrêt respiratoire peut être la manifestation initiale chez d'autres. La cause, encore mal comprise, en serait la diminution trop rapide de l'osmolalité sérique ou une ischémie cérébrale. Les enfants ayant les taux d'urée les plus élevés et la PaCO2 la plus basse à la présentation semblent être les plus exposés au risque. Un âge < 6 ans, une correction retardée de l'hyponatrémie et l'utilisation de bicarbonate dans le traitement de l'acidocétose diabétique sont d'autres facteurs de risque (9).
État hyperosmolaire hyperglycémique
Chez l'enfant et l'adolescent, l'état hyperglycémique hyperosmolaire, une urgence diabétique grave, survient typiquement chez les patients atteints de diabète de type 2. L'état hyperosmolaire hyperglycémique se caractérise par des glycémies très élevées (> 600 mg/dL [33,3 mmol/L]), une déshydratation sévère et une osmolarité sérique accrue (> 320 mOsm/kg), avec une cétose minime ou absente et une acidose seulement légère (pH > 7,25) (10). Il résulte d'un déficit relatif en insuline qui conduit à une diurèse osmotique et à une perte hydrique profonde, provoquant une hyperosmolarité et des troubles neurologiques. Les déclencheurs courants comprennent les infections, un mauvais contrôle du diabète et les médicaments. La prise en charge se concentre sur un remplissage prudent, un remplacement minutieux des électrolytes, un traitement par insuline à faible dose et le traitement des causes déclenchantes, avec une surveillance étroite pour prévenir des complications telles que l'œdème cérébral et la thrombose. L'état hyperosmolaire hyperglycémique n'est pas fréquent, mais présente une morbidité et une mortalité supérieures à celles de l'acidocétose diabétique, ce qui rend son identification précoce et son traitement intensif essentiels.
Complications à long terme
Les complications à long terme dépendent de la qualité de l'équilibre glycémique et de la durée du diabète; bien qu'elles soient plus fréquentes à l'âge adulte, elles peuvent survenir chez l'enfant et l'adolescent. Les patients sont examinés régulièrement à la recherche de complications, selon le type de diabète (voir tableau ). Si des complications sont détectées, les examens ultérieurs sont effectués plus fréquemment.
Pour une discussion supplémentaire, voir Complications à long terme du diabète sucré.
Dépistage des complications du diabète chez l'enfant et des troubles associés
Complication | Commence le dépistage | Fréquence du dépistage | Méthode |
|---|---|---|---|
Diabète de type 1 | |||
HTA | Lors du diagnostic | A chaque consultation | Mesure de la pression sanguine |
Dyslipidémie | Peu de temps après le diagnostic (une fois le diabète stabilisé), les recommandations selon l'âge varient:
| ADA (American Diabetes Association): si LDL ≤ 100 mg/dL (2,59 mmol/L), répéter à 9 à 11 ans; puis, si < 100 mg/dL, répéter tous les 3 ans Si anormal, optimiser le contrôle de la glycémie et la thérapie nutritionnelle. Chez l'enfant de > 10 ans, si après 6 mois LDL > 160 mg/dL (4,14 mmol/L) ou > 130 mg/dL (3,37 mmol/L) présentant des facteurs de risque cardiovasculaires, commencer le traitement par statines. ISPAD (International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes): tous les 3 ans si les résultats sont normaux | Taux de LDL, de HDL et de triglycérides; un prélèvement sans jeûne est initialement acceptable. |
Maladie rénale | Après 2 à 5 ans de diabète, commencer à la puberté ou entre 10 et 11 ans (selon la première de ces éventualités) | Si normal, annuellement ADA (American Diabetes Association): si anormal, répéter avec confirmation dans 2 des 3 échantillons sur 6 mois | Ratio albumine:créatinine urinaire |
Neuropathie | Après 2 à 5 ans de diabète, commencer à la puberté ou entre 10 et 11 ans (selon la première de ces éventualités) | Lors des consultations régulières, au moins annuellement | Examen du pied et des pouls du pied, piqûre d'épingle, tests de sensibilité au monofilament de 10 g, vibration et réflexes de la cheville |
Rétinopathie | Après 2 à 5 ans de diabète, commencer à la puberté ou entre 10 et 11 ans (selon la première de ces éventualités) | 2 à 4 ans | Examen de l'œil dilaté par un ophtalmologiste ou un autre médecin qualifié et expérimenté |
Maladie cœliaque | Lors du diagnostic | 2 ans et ADA (American Diabetes Association): 5 ans après le diagnostic ISPAD (International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes): tous les 2 à 5 ans | Anticorps de la maladie cœliaque (IgA anti-transglutaminase tissulaire si les IgA totales sont normales; IgG anti-transglutaminase tissulaire et anticorps anti-gliadine si les IgA totales sont basses) |
Maladie thyroïdienne | Lors du diagnostic | 1 à 2 ans si les anticorps thyroïdiens sont négatifs, plus tôt si des symptômes d'hypothyroïdie se développent ou si les anticorps thyroïdiens sont positifs | Au diagnostic: taux de TSH et de T4 libre, anticorps antithyroïdiens (anti-thyroglobuline et anti-peroxydase thyroïdienne) Surveillance sériée: TSH avec dosage réflexe de la T4 libre (si la TSH est anormale) |
Problèmes psychosociaux | Lors du diagnostic | Au moins une fois par an | Bilan de la détresse diabétique, de la dépression, des troubles de l'alimentation |
Diabète de type 2 | |||
HTA | Lors du diagnostic | A chaque consultation | Mesure de la pression sanguine |
Dyslipidémie | Lors du diagnostic | 1 an | Même que le type 1 |
Maladie rénale (néphropathie) | Lors du diagnostic | 1 an | Même que le type 1 |
Neuropathie | Lors du diagnostic | Lors des consultations régulières, au moins annuellement | Même que le type 1 |
Rétinopathie | Lors du diagnostic | 1 an | Même que le type 1 |
Problèmes psychosociaux | Lors du diagnostic | Au moins une fois par an | Même que le type 1 |
L'apnée obstructive du sommeil | Non spécifié | ADA (American Diabetes Association): à chaque consultation | Par l'interrogatoire, avec recours à une évaluation du sommeil si nécessaire |
Maladie hépatique associée à un dysfonctionnement métabolique | Au diagnostic | ADA (American Diabetes Association): 1 an | ALAT, ASAT |
Data from American Diabetes Association Professional Practice Committee. 14. Children and Adolescents: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care. 2025;48(1 Suppl 1):S283-S305. doi:10.2337/dc25-S014 and from Limbert C, Tinti D, Malik F, et al. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: The delivery of ambulatory diabetes care to children and adolescents with diabetes. Pediatr Diabetes. 23(8):1243-1269, 2022. doi: 10.1111/pedi.13417. | |||
ADA = American Diabetes Association; ALT = alanine aminotransférase; AST = aspartate aminotransférase; HDL = lipoprotéine de haute densité; LDL = lipoprotéine de basse densité; ISPAD = International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes; Free T4 = thyroxine sérique libre; TSH = hormone de stimulation de la thyroïde. | |||
Complications vasculaires
Les complications vasculaires sont rarement cliniquement évidentes au cours de l'enfance. Cependant, des anomalies anatomopathologiques et fonctionnelles précoces peuvent être présentes quelques années après l'apparition du diabète de type 1; un contrôle glycémique médiocre prolongé est le principal facteur de risque à long terme pour le développement de complications vasculaires. Les complications microvasculaires comprennent la néphropathie, la rétinopathie et la neuropathie diabétiques. Les complications microvasculaires sont plus fréquentes chez l'enfant atteint de diabète de type 2 que de diabète de type 1 et dans le type 2 elles peuvent être présentes au moment du diagnostic ou plus tôt dans l'évolution de la maladie. La neuropathie est plus fréquente chez les enfants diabétiques de longue durée (≥ 5 ans) avec un mauvais contrôle (hémoglobine glycosylée [HbA1C] > 10%). Les complications macrovasculaires comprennent la maladie coronarienne, la maladie vasculaire périphérique, et les accidents vasculaires cérébraux.
Le dépistage commence généralement dans les 5 ans suivant le diagnostic chez les patients atteints de diabète de type 1 (et dès que la puberté a commencé ou que l'enfant a atteint l'âge de 10 ans), tandis que le dépistage commence au moment du diagnostic chez les patients atteints de diabète de type 2. Le dépistage comprend:
Examen des pieds
Examen du fond d'œil
Test urinaire pour l'albuminurie
Dosage de la créatininémie et bilan lipidique
Mesure de la pression sanguine
Prise en charge des complications vasculaires
De nombreuses complications, telles que l'hypertension et l'hyperlipidémie, détectées à l'examen ou au dépistage sont traitées d'abord par des interventions sur le style de vie: augmentation de l'exercice, changements alimentaires (notamment la limitation de l'apport en graisses saturées), et arrêt du tabagisme (le cas échéant).
Les enfants qui ont une microalbuminurie (albumine:créatinine de 30 à 300 mg/g) sur des prélèvements répétés ou qui ont des pressions artérielles constamment élevées (> 90e au 95e percentiles pour l'âge ou ≥ 130/80 mmHg pour les adolescents) qui ne répondent pas à des modifications sur le style de vie ont en général besoin d'un traitement antihypertenseur, le plus souvent par un inhibiteur de l'ECA (enzyme de conversion de l'angiotensine) ou un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II (1).
Pour les enfants > 10 ans atteints de dyslipidémie, si le cholestérol LDL (low-density lipoprotein, lipoprotéines de basse densité) reste > 160 mg/dL (4,14 mmol/L) ou > 130 mg/dL (3,37 mmol/L) et qu'un ou plusieurs facteurs de risque cardiovasculaires persistent malgré les interventions sur le style de vie, les statines doivent être envisagées. La LDL cible est < 100 mg/dL (2,59 mmol/L). Des augmentations de dose ou l'ajout d'ézétimibe peuvent être nécessaires (2).
Un conseil approprié concernant les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine, les bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine II et les statines doit être fourni aux femmes en âge de procréer.
Problèmes de santé mentale
Les problèmes de santé mentale sont très fréquents chez les enfants diabétiques et dans leurs familles. Jusqu'à la moitié des enfants développent une dépression, une anxiété ou d'autres problèmes psychologiques. Les troubles du comportement alimentaire sont un problème grave chez l'adolescent qui, parfois, ne prend pas ses doses d'insuline dans le but de contrôler son poids. Les problèmes psychologiques peuvent également entraîner un mauvais contrôle de la glycémie en affectant la capacité des enfants à adhérer à leurs régimes alimentaires et/ou aux médicaments. Les travailleurs sociaux et les professionnels de la santé mentale (dans le cadre d'une équipe multidisciplinaire) peuvent identifier et atténuer les causes psychosociales de mauvais contrôle glycémique.
Autres complications
Les patients atteints de diabète de type 1 courent un risque de développer d'autres maladies auto-immunes, notamment la maladie cœliaque, la thyroïdite auto-immune et la maladie d'Addison. Le dépistage de ces troubles est recommandé selon les lignes directrices établies, telles que celles de l'American Diabetes Association et autres déclarations de consensus d'experts (1, 3) (voir tableau ).
Les patients atteints de diabète de type 2 sont exposés à d'autres complications associées à un dysfonctionnement métabolique et à l'insulinorésistance, notamment l'obésité, l'apnée obstructive du sommeil, la maladie hépatique associée à un dysfonctionnement métabolique (MASLD, maladie hépatique stéatosique associée à un dysfonctionnement métabolique [MASLD, Metabolic dysfunction–Associated Liver Disease]) et le syndrome des ovaires polykystiques. Le dépistage de ces affections est également recommandé conformément aux lignes directrices établies (1, 2, 3) (voir tableau ).
Références sur les complications à long terme
1. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 14. Children and Adolescents: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care. 2025;48(1 Suppl 1):S283-S305. doi:10.2337/dc25-S014
2. Shah AS, Barrientos-Pérez M, Chang N, et al. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2024: Type 2 Diabetes in Children and Adolescents. Horm Res Paediatr. 2024;97(6):555-583. doi:10.1159/000543033
3. Limbert C, Tinti D, Malik F, et al. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: The delivery of ambulatory diabetes care to children and adolescents with diabetes. Pediatr Diabetes. 2022;23(8):1243-1269. doi:10.1111/pedi.13417
