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ALTE (acronyme anglais pour événements apparemment potentiellement mortels) et BRUE (acronyme anglais pour incidents brefs résolus et inexpliqués)

(Bref, résolu, événement inexpliqué)

Par

Christopher P. Raab

, MD, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

Dernière révision totale mai 2019| Dernière modification du contenu mai 2019
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Ressources du sujet

Les ALTE et BRUE (acronymes anglais respectivement pour événements apparemment potentiellement mortels et les incidents brefs résolus et inexpliqués) ne sont pas des troubles spécifiques mais des termes pour un groupe de symptômes alarmants qui peuvent survenir chez les nourrissons. Ils correspondent à l'apparition soudaine de symptômes respiratoires (p. ex., une apnée), au changement de couleur ou de tonus musculaire et/ou à une réactivité altérée. Le soignant peut craindre que l'enfant soit mort ou que sa vie soit en danger. Les événements se produisent généralement chez l'enfant de < 1 an avec un pic d'incidence de 10 à 12 semaines. Certains de ces événements sont inexpliqués (et dits incidents brefs résolus et inexpliqués ou acronyme anglais BRUE) mais d'autres peuvent avoir de nombreuses causes possibles dont des causes digestives, neurologiques, respiratoires, infectieuses, cardiaques, métaboliques ou traumatiques (p. ex., résultant de maltraitance). Le traitement doit être spécifique de la cause lorsque celle-ci est identifiée.

Certains nourrissons ont des événements transitoires qui associent une altération de la respiration, de la conscience, du tonus musculaire et/ou de la couleur de la peau qui sont alarmants pour les soignants, certains débutant même une réanimation cardio-respiratoire. En raison de leurs manifestations préoccupantes, ces événements ont été désignés comme un «événement menaçant apparemment la vie» (apparent life-threatening event, ALTE). Cependant, bien qu'une petite minorité de ces enfants présentent un trouble sous-jacent significatif, un grand nombre d'entre eux n'ont ni récidive ni complication et se développent normalement. Ainsi, une guideline de pratique clinique récente de l'American Academy of Pediatrics a recommandé d'éliminer le terme «menaçant la vie» afin que les parents ne soient pas alarmés inutilement et que les médecins ne se sentent pas obligés de faire des tests approfondis, ce qui est inutile dans de nombreux cas. Le nouveau terme est "incidents brefs résolus et inexpliqués" (acronyme anglais, BRUE).

Le terme BRUE (acronyme anglais, pour incidents brefs résolus et inexpliqués) désigne les événements d'une durée de < 1 min chez un nourrisson de < 1 an qui sont associés à ≥ 1 des événements suivants:

  • Respiration absente, diminuée ou irrégulière

  • Cyanose ou pâleur

  • Niveau de réactivité altéré

  • Modification marquée du tonus musculaire (hypertonie ou hypotonie)

Les nourrissons doivent par ailleurs apparaître comme étant en bonne santé et retrouver leur état de santé de base au moment de la présentation. Ainsi, les nourrissons qui sont fébriles, qui toussent ou qui présentent des signes de détresse ou d'autres anomalies ne sont pas considérés comme qui ont un éventuel BRUE (acronyme anglais, pour événement bref, résolu, inexpliqué).

Il est à noter que le terme BRUE (acronyme anglais, BRUE pour événement bref, résolu, inexpliqué) ne s'applique qu'aux événements pour lesquels il n'existe pas de cause sous-jacente (d'où «inexpliquée»), qui ne peut être déterminée qu'après une anamnèse et un examen clinique approfondis et parfois des tests. En outre, le terme BRUE (acronyme anglais pour événement bref, résolu, inexpliqué) ne s'applique pas aux nourrissons qui ont une présentation similaire et chez qui une cause a été identifiée; pour ces nourrissons, certains cliniciens considèrent toujours utile le terme ALTE (événement apparemment potentiellement mortel).

Étiologie

Bien que par définition, un BRUE (acronyme anglais pour événement bref, résolu, inexpliqué) ne soit diagnostiqué qu'en l'absence d'explication, un certain nombre de troubles peuvent se manifester par des anomalies similaires de la respiration, de la réactivité, du tonus et/ou de la couleur de la peau. Ainsi, il est important de rechercher une cause.

Les causes les plus fréquentes sont

Les causes moins fréquentes comprennent

  • Troubles cardiaques

  • Troubles métaboliques

  • Obstruction des voies respiratoires supérieures (p. ex., apnée obstructive du sommeil)

  • Autre (p. ex., intoxication médicamenteuse, anaphylaxie, maltraitance)

Les causes peuvent être génétiques ou acquises. Si un enfant est sous la garde d'une personne et fait des épisodes répétés sans étiologie claire, une maltraitance doit être suspectée.

Bilan

Évaluation des nourrissons qui présentent d'autres manifestations (p. ex., toux, fièvre, nausées et vomissements, crises d'épilepsie) en dehors de ceux définis comme BRUE (acronyme anglais pour événement bref, résolu, inexpliqué) est décrite ailleurs.

Anamnèse

L'évaluation initiale d'un événement nécessite une anamnèse complète

  • Observations du soignant qui a assisté au malaise, notamment une description des changements dans la respiration, le tonus musculaire, la couleur, et le regard; bruits émis; durée de l’épisode; et tous les signes qui ont précédé, tels qu'une détresse respiratoire ou une hypotonie

  • Interventions pratiquées (p. ex., une stimulation douce, un bouche-à-bouche, une réanimation cardiorespiratoire)

  • Consommation prénatale (maternelle) ou familiale de drogue, de tabac et/ou d'alcool

  • Informations sur la naissance de l'enfant (p. ex., âge gestationnel, complications périnatales)

  • Habitudes alimentaires (étouffements, toux, vomissements ou prise de poids insuffisante)

  • Historique de la croissance et du développement (p. ex., percentiles de longueur et de poids, étapes du développement)

  • Événements antérieurs, dont une maladie ou un traumatisme récents

  • Exposition récente à une maladie infectieuse

  • Antécédents familiaux d'événements similaires, de décès précoces, de syndrome du QT long ou d'autres arythmies, ou possibles troubles causaux

Les caractéristiques de l'histoire suggérant la maltraitance des enfants doivent être évaluées avec sensibilité. Les événements récurrents préoccupants d'abus ne comprennent que ceux qui commencent en présence d'un parent ou d'un soignant/aidant.

Etant donné que la disposition dépend en partie des capacités et des ressources de la famille, il est également important d'évaluer la situation du logement et de la famille, le niveau d'anxiété du soignant et d'évaluer si le nourrisson a facilement accès aux soins de suivi médical.

Examen clinique

L'examen clinique recherche des anomalies des signes vitaux, des signes respiratoires, des malformations et difformités évidentes, des anomalies neurologiques (p. ex., postures, mauvaise tenue de la tête), des signes d'infection ou de traumatisme (en particulier une hémorragie rétinienne au fond d'œil) et des signes de possible abus physique.

Classification des risques

Les BRUE (acronyme anglais pour événement bref, résolu, inexpliqué) possibles sont classés comme présentant un risque faible ou élevé en fonction de l'anamnèse et de l'examen clinique.

Les nourrissons à faible risque sont ceux qui répondent aux critères suivants:

  • Âge > 60 ans

  • Âge gestationnel > 32 semaines et âge post-conceptuel > 45 semaines

  • Un seul événement, aucun BRUE (acronyme anglais pour événement bref, résolu, inexpliqué) antérieur, aucun cluster de BRUE

  • Pas de réanimation cardio-pulmonaire nécessaire par un opérateur médical qualifié

  • Aucun sujet de préoccupation dans l'anamnèse (p. ex., préoccupation concernant la violence faite aux enfants, antécédents familiaux de mort subite)

  • Examen clinique normal (p. ex., afébrile, normotendu)

Les nourrissons à faible risque sont très peu susceptibles de souffrir d'un trouble sous-jacent grave, et les nouvelles guidelines ne recommandent que peu ou pas d'interventions autres que l'éducation des soignants.

Les nourrissons à haut risque comprennent tous ceux qui ne répondent pas aux critères de faible risque. Les nouvelles lignes directrices ne contiennent pas de recommandations pour leur évaluation et leur prise en charge.

Examens complémentaires

Pour les nourrissons à faible risque, les lignes directrices actuelles recommandent des examens minimaux. Il est raisonnable de surveiller le nourrisson (en particulier par oxymétrie de pouls) au service des urgences ou au cabinet pendant une courte période, d'effectuer un ECG à 12 dérivations et de prélever un écouvillon nasopharyngé pour recherche d'une coqueluche (culture ou PCR). D'autres examens, dont des imageries et des tests sanguins, ne sont pas nécessaires. L'hospitalisation n'est pas non plus nécessaire; cependant, les nourrissons peuvent être hospitalisés pour surveillance cardiorespiratoire si les soignants sont extrêmement anxieux ou ne sont pas en mesure de ramener le nourrisson pour un examen de suivi 24 heures plus tard.

Chez les enfants à haut risque, les examens biologiques et d'imagerie font partie du bilan étiologique. Certains tests sont effectués en routine, d'autres doivent être fonction de la suspicion clinique ({blank} Tests diagnostiques chez nourrisson à hauts risques), en particulier si le nourrisson est toujours symptomatique ou si une intervention médicale est nécessaire. Les nourrissons sont souvent hospitalisés pour une surveillance cardiorespiratoire, en particulier s'ils nécessitent une réanimation ou si l'évaluation a détecté des anomalies.

Tableau
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Tests diagnostiques chez nourrisson à hauts risques

Examens complémentaires

Causes possibles

Bilan initial habituel

Examens sanguins, comprenant généralement

  • NFS

  • Électrolytes (magnésium, calcium, sodium, potassium), bicarbonate et glucose

  • Bilan hépatique

  • Lactates

Acidose

Anémie

Déshydratation

Infection

Troubles hépatiques

Troubles métaboliques

Rx thorax

Cardiomégalie, pneumonie

Cultures bactériennes (sang, selles, urine, LCR)

Infection

ECG

Surveillance cardiaque à l'hôpital

Troubles du rythme

Anomalies du QT

Échocardiographie

Cardiomégalie

Ponction lombaire

Tests de la coqueluche

Examen du squelette

Recherche toxicologique

Médicaments ou toxines

Analyse d'urines

Infection

Tests supplémentaires en fonction de la suspicion clinique

Gaz du sang artériel

Acidose

Imagerie cérébrale (TDM, IRM cérébrale)

Traumatisme, hémorragie, tumeur

EEG

pH-Métrie œsophagienne*

Tests génétiques

Troubles métaboliques/génétiques possibles

Écouvillon nasal

Étude du sommeil

Respiration ou autres problèmes pendant le sommeil

Partie haute du tube digestif avec scintigraphie au lait*

Reflux gastro-œsophagien-maladie

*Chez les nourrissons qui ont des antécédents de renvois, d'étouffements, de vomissements, de toux ou des difficultés d'alimentation.

Pronostic

Le plus souvent, un BRUE (acronyme anglais pour événement bref, résolu, inexpliqué) est inoffensif et n'est pas un signe de problèmes de santé plus graves ou de décès. Un BRUE est peu susceptible d'être un facteur de risque de syndrome de mort subite du nourrisson (SIDS). La plupart des victimes de syndrome de mort subite du nourrisson ne présentent aucun type d'événement annonciateur.

Le pronostic d'un événement à haut risque dépend de la cause. Par exemple, le risque de décès est plus élevé si un trouble neurologique grave est en cause. Lorsqu'aucune cause n'est identifiée, la relation entre ces événements et le syndrome de mort subite du nourrisson n'est pas claire. On retrouve dans environ 4 à 10% des cas de mort subite du nourrisson des antécédents de malaise grave et le risque de mort subite est plus élevé si un enfant a eu 2 ou plus de 2 malaises graves. En outre, les enfants qui font des malaises graves ont des caractéristiques communes avec les cas de mort subite du nourrisson. Cependant, l'incidence des malaises graves, contrairement à celle des morts subites du nourrisson, n'a pas diminué en réponse à la campagne de prévention sur le couchage des nourrissons, Safe to Sleep® campaign.

Il semble n'y avoir aucun effet à long terme sur le développement de l'ALTE lui-même, mais le trouble causal (p. ex., cardiaque ou neurologique) peut avoir de tels effets.

Traitement

  • Traitement de la cause

  • Parfois, dispositifs de surveillance à domicile

  • Suivi rapproché

Nourrissons à faible risque

Les parents et les soignants doivent être formés à la prise en charge des BRUE (acronyme anglais pour événement bref, résolu, inexpliqué) et on doit leur proposer une formation à la réanimation cardiorespiratoire des nourrissons et à leurs soins. La surveillance cardiorespiratoire à domicile n'est pas nécessaire. Les nourrissons doivent être réévalués dans les 24 heures.

Nourrissons à haut risque

La cause, si elle est identifiée, est traitée.

Si les parents et les soignants sont intéressés et semblent en mesure de les utiliser, on peut prescrire des dispositifs de surveillance de l'apnée à utiliser à la maison pendant une période de temps déterminée. Les moniteurs doivent être équipés d'enregistreurs d'événements. Les parents doivent apprendre à utiliser le moniteur sachant que les fausses alarmes sont fréquentes et que la surveillance à domicile n'a pas montré de réduction de la mortalité. En outre, l'exposition à la fumée de tabac doit être éliminée.

Les nourrissons qui n'ont pas été hospitalisés doivent être suivis par leur médecin généraliste dans les 24 heures.

Points clés

  • Certains nourrissons ont des événements transitoires alarmants impliquant des altérations de la respiration, de la conscience, du tonus musculaire et/ou de la couleur de la peau.

  • Les événements peuvent être subdivisés en risque faible et risque élevé en fonction de l'histoire et l'examen clinique.

  • Les événements répondant à des critères de faible risque ne sont pas susceptibles d'être dus à des causes graves et ne nécessitent qu'une évaluation minimale.

  • Un BRUE (acronyme anglais pour événement bref, résolu, inexpliqué) n'est diagnostiqué que lorsqu'il n'y a pas d'explication à l'événement après une anamnèse et un examen approfondis.

  • Les malaises graves peuvent avoir des origines diverses; souvent aucune cause n’est retrouvée.

  • Des affections respiratoires, des troubles neurologiques ou infectieux, cardiaques, métaboliques et gastro-intestinaux ainsi que des abus doivent être évoqués, avec des examens indiqués en fonction des signes cliniques.

  • Le pronostic dépend de la cause; le risque de décès est augmenté en cas de troubles neurologiques ou si l'enfant a eu 2 malaises graves ou plus, s'il a subi des traumatismes non accidentels ou s'il est âgé de > 6 mois et a eu un malaise grave de plus longue durée, en particulier s'il souffre d'une maladie cardiaque.

  • Tous les enfants présentant un examen clinique anormal, des examens complémentaires anormaux, qui ont nécessité des gestes de réanimation ou dont l'anamnèse est suspecte doivent être hospitalisés.

  • Le traitement dépend de la cause; le suivi à domicile peut être pratiqué, mais il n’a pas été montré qu'il diminuait la mortalité.

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