La polykystose rénale est un trouble héréditaire caractérisé par la formation de kystes rénaux entraînant une hypertrophie progressive des deux reins et pouvant évoluer vers l'insuffisance rénale. Presque toutes les formes sont provoquées par une mutation génétique familiale. La symptomatologie comprend des douleurs de l'hypochondre et abdominales, une hématurie et une HTA. Le diagnostic repose sur la TDM ou l'échographie. Le traitement est symptomatique avant l'insuffisance rénale et comporte ensuite la dialyse ou la transplantation.
(Voir aussi Revue générale des maladies rénales kystiques.)
Étiologie de la polykystose rénale autosomique dominante
L'hérédité de la polykystose rénale est
Autosomique dominante
Récessive
Sporadique (rare)
La polykystose rénale autosomique dominante a une incidence de 1/1000 et représente environ 5% des patients atteints d'insuffisance rénale terminale (IRT) nécessitant un traitement de suppléance rénale (1, 2). Les manifestations cliniques sont rares avant l’âge adulte, mais la pénétrance est pratiquement complète; tous les patients âgés de ≥ 80 ans présentent certains symptômes.
En revanche, la polykystose rénale autosomique récessive est rare; l’incidence est de 1/10 000. Elle entraîne fréquemment l'insuffisance rénale pendant l'enfance.
Dans la plupart des cas, la polykystose rénale autosomique dominante est provoquée par des mutations du gène PKD1, situé sur le chromosome 16, qui code la protéine polycystine 1; la plupart des autres cas sont causés par des mutations du gène PKD2 situé sur le chromosome 4, qui code la polycystine 2. Quelques cas familiaux ne sont liés à aucun de ces deux locus.
Références pour l'étiologie
1. Gabow PA. Autosomal dominant polycystic kidney disease. N Engl J Med. 1993;329(5):332-342. doi:10.1056/NEJM199307293290508
2. Levy M, Feingold J. Estimating prevalence in single-gene kidney diseases progressing to renal failure. Kidney Int. 2000;58(3):925-943. doi:10.1046/j.1523-1755.2000.00250.x
Physiopathologie de la polykystose rénale autosomique dominante
La polycystine 1 peut réguler l’adhésion et la différenciation de la cellule épithéliale tubulaire; la polycystine 2 pourrait fonctionner comme un canal ionique dont les mutations entraînent une sécrétion de liquide dans les kystes. Les mutations de ces protéines peuvent altérer le fonctionnement des cils rénaux qui permettent aux cellules tubulaires de percevoir le flux. Une des principales hypothèses propose que la prolifération et la différenciation des cellules tubulaires sont liées au débit et que le dysfonctionnement ciliaire peut ainsi induire une transformation kystique.
La vasopressine favorise la croissance cellulaire et la sécrétion liquidienne par la voie de l'AMP cyclique, ce qui entraîne une augmentation de la taille et du nombre de kystes dans la polykystose rénale.
Au début de ce trouble, les tubules se dilatent et se remplissent lentement de filtrat glomérulaire. Finalement, les tubules se séparent du néphron fonctionnel et se remplissent de liquide sécrété plutôt que filtré, formant des kystes. Des hémorragies dans les kystes peuvent survenir, produisant une hématurie. Les patients sont également plus à risque de pyélonéphrite aiguë, d'infections des kystes, et de calculs urinaires. Une sclérose vasculaire et une fibrose interstitielle se développent finalement par des mécanismes inconnus et affectent habituellement < 10% des tubules; néanmoins, une insuffisance rénale se développe chez 35 à 45% des patients avant l’âge de 60 ans.
Les manifestations extrarénales sont fréquentes:
La plupart des patients présentent des kystes hépatiques qui n'affectent généralement pas la fonction hépatique.
Les patients présentent également une incidence plus élevée de kystes pancréatiques et intestinaux, de diverticules coliques, et de hernies inguinales et de hernies de la paroi abdominale.
Les valvulopathies (le plus souvent prolapsus valvulaire mitral et insuffisance aortique) peuvent être détectées par échocardiographie chez 25 à 30% des patients; d’autres troubles valvulaires peuvent être dus à des anomalies du collagène.
L'insuffisance aortique résulte d'une dilatation de la racine de l'aorte due à des modifications de la paroi artérielle (y compris un anévrisme de l'aorte).
Des anévrismes des artères coronaires apparaissent.
Des anévrismes cérébraux sont présents chez environ 4% des jeunes adultes et chez jusqu'à 10% des personnes âgées. Les anévrismes se rompent chez 65 à 75% des patients, habituellement avant 50 ans; les facteurs de risque comprennent les antécédents familiaux d’anévrisme ou de rupture, les anévrismes de grande taille et l’HTA mal contrôlée.
Symptomatologie de la polykystose rénale autosomique dominante
Une polykystose rénale autosomique dominante ne cause habituellement pas de symptômes au tout début; la moitié des patients restent asymptomatiques, ne développent jamais d'insuffisance rénale et ne sont jamais diagnostiqués. La plupart des patients qui développent des symptômes le font vers la fin de leur vingtaine.
Les symptômes comprennent des douleurs de faible intensité au niveau des flancs, de l'abdomen et du bas du dos dues à l'augmentation du volume kystique, ainsi que des symptômes d'infection. Une douleur aiguë, lorsqu’elle se manifeste, est habituellement due à une hémorragie intrakystique ou à l'élimination d’un calcul. La fièvre est fréquente en cas de pyélonéphrite aiguë; la rupture de kystes dans l'espace rétropéritonéal peut provoquer une fièvre qui peut durer des semaines. Les kystes hépatiques peuvent provoquer des douleurs de l'hypochondre droit s'ils augmentent de volume ou s'infectent.
Les troubles valvulaires sont rarement symptomatiques mais entraînent parfois une insuffisance cardiaque et nécessitent un remplacement valvulaire.
La symptomatologie de l’anévrisme cérébral non rompu peut être absente ou comprendre des céphalées, des nausées et des vomissements et des déficits des nerfs crâniens; ces manifestations imposent une intervention immédiate.
Les signes sont non spécifiques et comprennent une hématurie et une HTA (chacune allant de 40 à 50%) (1) et chez 20% des patients, une protéinurie de type subnéphrotique (< 3,5 g/24 heures chez l'adulte). L'anémie est moins fréquente que dans les autres types de maladie rénale chronique, probablement car la production d'érythropoïétine est préservée. Dans les formes évoluées, les reins peuvent devenir très hypertrophiés et palpables, entraînant une grosseur dans la partie supérieure de l'abdomen et le flanc.
Référence pour la symptomatologie
1. Gabow PA. Autosomal dominant polycystic kidney disease. N Engl J Med. 1993;329(5):332-342. doi:10.1056/NEJM199307293290508
Diagnostic de la polykystose rénale autosomale dominante
Échographie
Parfois, TDM ou IRM ou tests génétiques
Le diagnostic de polykystose rénale est suspecté chez les patients présentant les éléments suivants:
Des antécédents familiaux positifs
Une symptomatologie typique
Des kystes détectés fortuitement sur les examens d'imagerie
Les patients doivent être conseillés avant de subir des tests diagnostiques, en particulier s'ils sont asymptomatiques. Par exemple, de nombreux experts déconseillent les tests chez le patient jeune asymptomatique parce qu'aucun traitement modificateur de la maladie n'est efficace à cet âge, et le diagnostic peut entraîner des effets négatifs sur l'humeur et sur la capacité à obtenir une assurance vie à des conditions intéressantes.
Le diagnostic est généralement établi par l'imagerie qui montre des modifications kystiques extensives et bilatérales des reins, leur volume est typiquement augmenté et ils ont un aspect mité dû aux kystes qui déplacent le tissu fonctionnel. Ces modifications se développent avec l'âge et sont moins souvent présentes ou évidentes chez les patients jeunes.
L'échographie est habituellement effectuée en premier. Chez les patients qui ont des antécédents familiaux de polykystose rénale autosomique dominante, des critères échographiques (basés sur l'âge et le nombre de kystes rénaux) sont utilisés pour diagnostiquer ou exclure la polykystose rénale autosomique dominante. Les critères d'imagerie ne sont pas établis en cas d'antécédents négatifs ou inconnus. Une TDM ou une IRM sont souvent effectuées après l'établissement du diagnostic de polykystose rénale autosomique dominante. La TDM et l'IRM sont plus sensibles que l'échographie dans la détection des kystes et peuvent être utiles dans les cas équivoques ainsi que pour mesurer le volume des kystes et du rein, ce qui peut avoir des implications pronostiques.
Une analyse d'urine, des tests de la fonction rénale et une NFS sont effectués, mais les résultats ne sont pas spécifiques.
Cette échographie du rein montre de nombreux kystes remplis de liquide (zones sombres).
SCIENCE PHOTO LIBRARY
Cette TDM des reins montre de nombreux kystes de taille variable. Il reste peu de parenchyme rénal.
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Des analyses d'urine permettent de détecter une légère protéinurie, une hématurie microscopique ou macroscopique. L'hématurie macroscopique peut être due à un calcul migré ou à une hémorragie par rupture de kyste. Une pyurie est fréquente, même sans infection bactérienne; ainsi le diagnostic d'infection doit être basé sur les résultats de culture et les signes cliniques (p. ex., dysurie, fièvre, douleur du flanc), ainsi que sur l'analyse d'urine. Initialement, l'urée et la créatinine sériques sont normales ou légèrement élevées, mais elles augmentent lentement, en particulier en cas d'HTA. Rarement, la NFS détecte une polyglobulie.
En cas de symptômes d'anévrisme cérébral, une TDM à haute résolution ou une angiographie par résonance magnétique doit être effectuée. Cependant, la plupart des experts ne recommandent pas le dépistage systématique des anévrismes cérébraux chez les patients asymptomatiques. Une approche raisonnable consiste à dépister les patients souffrant de polykystose rénale autosomique dominante qui ont des antécédents familiaux d’accident vasculaire cérébral hémorragique ou d'anévrisme cérébral.
Les tests génétiques pour les mutations de la polykystose rénale sont actuellement réservés aux cas suivants:
Patients chez qui on suspecte une polykystose rénale et sans antécédent familial connu
Patients qui présentent des résultats non concluants sur l'imagerie
Patients plus jeunes (p. ex., âge < 30 ans, chez lesquels les résultats d'imagerie sont souvent peu concluants) et chez lesquels le diagnostic doit être établi (p. ex., un donneur de rein potentiel)
Un conseil génétique est recommandé pour les apparentés au premier degré des patients présentant une polykystose rénale autosomale dominante.
Traitement de la polykystose rénale autosomale dominante
Contrôle des complications (p. ex., hypertension, infection, insuffisance rénale)
Mesures de support
Antagonisme ou suppression de la vasopressine
Un contrôle strict de l'hypertension est essentiel. Généralement, un inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA) ou un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II est utilisé. En plus de contrôler la PA, ces médicaments aident à bloquer l'angiotensine et l'aldostérone, des facteurs de croissance qui contribuent à la cicatrisation rénale et à la perte de la fonction rénale. Les infections urinaires doivent être traitées rapidement. La ponction-aspiration percutanée des kystes permet de gérer une douleur sévère due à une hémorragie ou à une compression mais n'a aucun effet sur le résultat à long terme. La néphrectomie est une option qui permet de soulager les symptômes sévères dus à une augmentation majeure du volume des reins (p. ex., à une douleur, une hématurie) ou à des infections urinaires récidivantes.
L'hémodialyse, la dialyse péritonéale ou la greffe de rein sont nécessaires chez le patient qui développe une insuffisance rénale chronique. La polykystose rénale autosomale dominante ne récidive pas sur les greffons.
Les mesures de soutien comprennent un apport hydrique accru (en particulier de l'eau) pour supprimer la libération de vasopressine, même si ce n'est que partiellement, chez les patients qui sont capables d'excréter la charge en toute sécurité.
Le tolvaptan, un antagoniste des récepteurs 2 de la vasopressine est un médicament qui peut être bénéfique chez les patients atteints de polykystose rénale autosomale dominante (1, 2). Le tolvaptan semble ralentir l'augmentation du volume rénal et le déclin de la fonction rénale, mais il peut avoir des effets indésirables dus à la diurèse d'eau libre (p. ex., soif, polydipsie, polyurie) qui peuvent compliquer l'observance. Le tolvaptan a été rapporté comme cause d'insuffisance hépatique sévère et est donc contre-indiqué chez les patients présentant une insuffisance ou des lésions hépatiques importantes. Le tolvaptan peut être particulièrement bénéfique chez les patients à haut risque de progression rapide de la maladie rénale. La consultation d'experts est recommandée avant de commencer le tolvaptan en raison de ses effets indésirables potentiels. Le tolvaptan n'a pas été étudié chez l'enfant et n'est pas recommandé chez l'enfant de < 18 ans.
Chez les enfants atteints de polykystose rénale autosomale dominante, l'utilisation précoce de pravastatine peut ralentir l'évolution de la maladie rénale structurelle (3).
Références pour le traitement
1. Torres VE, Chapman AB, Devuyst O. Tolvaptan in patients with autosomal dominant polycystic kidney disease. N Engl J Med. 2012;367(25):2407-2418. doi:10.1056/NEJMoa1205511
2. Torres VE, Chapman AB, Devuyst O. Tolvaptan in later-stage autosomal dominant polycystic kidney disease. N Engl J Med. 2017;377(20):1930-1942. doi:10.1056/NEJMoa1710030
3. Cadnapaphornchai MA, George DM, McFann K, et al. Effect of pravastatin on total kidney volume, left ventricular mass index, and microalbuminuria in pediatric autosomal dominant polycystic kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol. 2014;9(5):889-896. doi:10.2215/CJN.08350813
Pronostic de la polykystose rénale autosomale dominante
Une insuffisance rénale se développe avant l'âge de 60 ans chez 35 à 45% des patients atteints de polykystose rénale autosomale dominante (PRAD) (1). À l’âge de 75 ans, 50 à 75% des patients doivent être traités par traitement de suppléance rénale (dialyse ou transplantation). En moyenne, le débit de filtration glomérulaire diminue d'environ 5 mL/min/an après la quatrième décennie de la vie. Les facteurs prédictifs d'une progression plus rapide vers l'insuffisance rénale comprennent les suivants:
Âge plus précoce au moment du diagnostic
Sexe masculin
Trait drépanocytaire
Génotype PKD1
Taille du rein plus importante ou augmentant rapidement
Hématurie macroscopique
Race noire
Protéinurie qui augmente
Les mesures du volume des kystes et des reins permettent de prévoir le risque de progression vers une maladie rénale chronique et une insuffisance rénale terminale, souvent avant les anomalies des examens de routine. Par exemple, la taille du kyste et la taille des reins permettent de prédire le risque à 8 ans de maladie rénale chronique avec plus de précision que l'âge, le taux de protéinurie ou d'urée sérique, ou de créatinine. La taille du rein est le prédicteur le plus important de la progression, en particulier un volume total du rein > 1500 mL (2).
L'élévation de l'hormone phosphaturiante facteur de croissance des fibroblastes (FGF) 23 a été associée à une augmentation de la taille des reins et à un déclin annualisé du débit de filtration glomérulaire estimé, mais n'a pas permis d'améliorer la prédiction du risque de progression de la maladie (3).
La polykystose rénale autosomale dominante n'augmente pas le risque de cancer rénal, mais si un cancer rénal se développe, il est plus probable qu'il soit bilatéral. Le cancer rénal entraîne rarement la mort. Les patients décèdent habituellement de maladie cardiaque (parfois valvulaire), d'infection disséminée ou de rupture d'anévrisme cérébral.
Références pour le pronostic
1. Gabow PA. Autosomal dominant polycystic kidney disease. N Engl J Med. 1993;329(5):332-342. doi:10.1056/NEJM199307293290508
2. Grantham JJ, Torres VE, Chapman AB, et al. Volume progression in polycystic kidney disease. N Engl J Med. 2006;354(20):2122-2130. doi:10.1056/NEJMoa054341
3. Chonchol M, Gitomer B, Isakova T, et al. Fibroblast growth factor 23 and kidney disease progression in autosomal dominant polycystic kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol. 2017;12(9):1461-1469. doi:10.2215/CJN.12821216
Points clés
La polykystose rénale autosomique dominante a une incidence de 1/1000 personnes.
Environ la moitié des patients n'ont pas de manifestations, mais chez d'autres, des symptômes de douleurs abdominales ou dorsales, des hématuries et/ou une hypertension se développent progressivement, et commencent généralement avant 30 ans; 35 à 45% développent une insuffisance rénale avant l'âge de 60 ans.
Les manifestations extrarénales sont fréquentes et comprennent les anévrismes cérébraux et coronariens, des maladies des valvules cardiaques, et des kystes hépatiques, du pancréas et des intestins.
Diagnostiquer la polykystose rénale en se basant sur l'imagerie et les signes cliniques, en réservant les tests génétiques aux patients sans antécédents familiaux ou qui ont des résultats non concluants à l'imagerie ou chez les jeunes patients dont les résultats peuvent affecter l'éligibilité au don de rein. Un avis d'expert est conseillé avant d'obtenir des tests génétiques en raison de diverses implications.
Il convient de ne pas dépister systématiquement les patients asymptomatiques à la recherche d'une polykystose rénale autosomale dominante, ou les patients asymptomatiques qui ont une polykystose rénale autosomale dominante à la recherche d'anévrismes cérébraux.
Organiser un conseil génétique pour les apparentés au premier degré des patients atteints de polykystose rénale autosomale dominante.
Administrer des inhibiteurs de l'ECA ou des antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II pour l'hypertension et pour prévenir les cicatrices et les troubles rénaux; traiter les autres complications qui se présentent et envisager l'utilisation du tolvaptan.
