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Neutropénie

(Agranulocytose; granulocytopénie)

Par

Mary Territo

, MD, David Geffen School of Medicine at UCLA

Dernière révision totale janv. 2020| Dernière modification du contenu janv. 2020
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La neutropénie est une diminution du nombre de neutrophiles circulants. Si elle est sévère, le risque et la gravité des infections bactériennes et mycosiques augmentent. Les signes infectieux locaux peuvent être atténués, mais la fièvre est présente lors de la plupart des infections sévères. Le diagnostic repose sur la numération des globules blancs avec formule, le bilan exige l'identification de la cause. Si la fièvre est présente, une infection est suspectée et une antibiothérapie empirique à large spectre est alors immédiatement nécessaire, en particulier si la neutropénie est sévère. Un traitement par granulocyte colony-stimulating factor est parfois utile.

La valeur inférieure normale des neutrophiles (total des globules blancs × % neutrophiles) est 1500/mcL (1,5 × 109/L) chez les Blancs et est plus basse chez les Noirs (environ 1200/mcL [1,2 × 109/L). Le nombre de neutrophiles n'est pas aussi stable que les autres numérations cellulaires et peut varier considérablement sur de courtes périodes, en fonction de nombreux facteurs tels que l'état d'activité, l'anxiété, les infections et les médicaments. Ainsi, plusieurs mesures peuvent être nécessaires pour déterminer la gravité de la neutropénie.

La sévérité de la neutropénie est liée au risque relatif d'infection et est classée comme suit:

  • Légère: 1000 à 1500/mcL (1 à 1,5 × 109/L)

  • Modérée: 500 à 1000/mcL (0,5 à 1 × 109/L)

  • Sévère: < 500/mcL (< 0,5 × 109/L)

Lorsque le nombre de neutrophiles chute à < 500/mcL, la flore microbienne endogène (p. ex., dans la bouche ou dans le tube digestif) peut être la cause d'infections. Si le nombre tombe à < 200/mcL (< 0,2 × 109/L), la réponse inflammatoire peut avoir muté et les signes inflammatoires habituels de leucocytose ou de globules blancs dans l'urine ou au niveau du site de l'infection peuvent ne pas se produire. Une neutropénie aiguë et profonde, en particulier si un autre facteur (p. ex., un cancer) est présent, altère significativement le système immunitaire et peut provoquer des infections rapidement fatales. L'intégrité de la peau et des muqueuses, l'état vasculaire et nutritionnel du patient influencent également le risque d'infections.

Les infections les plus fréquentes chez les patients présentant une neutropénie profonde sont les suivantes

Les cathéters vasculaires et autres sites de ponction représentent un risque supplémentaire d'infections cutanées; les bactéries le plus souvent en cause sont les staphylocoques coagulase-négatifs et Staphylococcus aureus mais d'autres infections gram-positives et gram-négatives se produisent également. Des stomatites Stomatite Une inflammation buccale et des ulcères, appelés stomatite, peuvent être légers et localisés ou sévères et disséminés. Ils sont invariablement douloureux. (Voir aussi Évaluation de l'état bucco-dentaire... en apprendre davantage Stomatite , des gingivites Gingivite La gingivite est un type de maladie parodontale caractérisée comme une inflammation de la gencive (gingivite), caractérisée par l'existence de saignements avec tuméfaction, rougeur, exsudat... en apprendre davantage Gingivite , une inflammation péri-anale, des colites, des sinusites Sinusite La sinusite est une inflammation des sinus de la face due à des infections virales, bactériennes et mycosiques ou à des réactions allergiques. Les symptômes comprennent une obstruction et une... en apprendre davantage Sinusite , une paronychie Paronychie aiguë La paronychie est l'infection des tissus périunguéaux. La paronychie aiguë provoque une rougeur, une chaleur et une douleur le long de la bordure de l'ongle. Le diagnostic repose sur l'inspection... en apprendre davantage Paronychie aiguë et des otites moyennes Otite moyenne (aiguë) L'otite moyenne aiguë est une infection bactérienne ou virale de l'oreille moyenne, accompagnant habituellement une infection des voies respiratoires supérieures. Les symptômes comprennent une... en apprendre davantage Otite moyenne (aiguë) surviennent fréquemment. Les patients qui ont une neutropénie prolongée après une transplantation de cellules-souches hématopoïétiques ou une chimiothérapie et les patients recevant de fortes doses de corticostéroïdes ont un risque accru de prédisposition aux infections fongiques.

Étiologie de la neutropénie

Une neutropénie aiguë (survenant en quelques heures ou quelques jours) peut être liée à

  • Utilisation ou destruction rapide des neutrophiles

  • Production diminuée

La neutropénie chronique (qui dure des mois, voire des années) est habituellement due à

  • Production réduite

  • Séquestration splénique excessive

La neutropénie peut également être classée comme primitive car elle est due à une anomalie intrinsèque des cellules myéloïdes médullaires ou comme secondaire (liée à des facteurs extrinsèques aux cellules myéloïdes médullaires, voir tableau Classification des neutropénies Classification des neutropénies La neutropénie est une diminution du nombre de neutrophiles circulants. Si elle est sévère, le risque et la gravité des infections bactériennes et mycosiques augmentent. Les signes infectieux... en apprendre davantage ).

Tableau
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Neutropénie due à des anomalies intrinsèques des cellules myéloïdes ou de leurs précurseurs

La neutropénie causée par des défauts intrinsèques des cellules myéloïdes ou de leurs précurseurs est rare, mais lorsqu'elle est présente, les causes les plus fréquentes comprennent

  • Neutropénie idiopathique chronique

  • Neutropénie congénitale

La neutropénie chronique bénigne est un type de neutropénie idiopathique chronique dans lequel le reste du système immunitaire apparaît intact; même lorsque le nombre de neutrophiles < 200/mcL (< 0,2 × 109/L), il est rare qu'une infection grave se développe, sans doute parce que les neutrophiles sont parfois produits en quantités suffisantes en réponse à l'infection. Elle est plus fréquente chez les femmes.

La neutropénie sévère congénitale (syndrome de Kostmann) est un groupe hétérogène d'affections rares qui se caractérise par un arrêt de la maturation myéloïde médullaire au stade du promyélocyte entraînant un chiffre absolu de neutrophiles < 200/mcL et des infections sérieuses débutant dans l'enfance. La neutropénie sévère congénitale (syndrome de Kostmann) peut être autosomique dominante ou récessive, liée à l'X, ou sporadique. Plusieurs anomalies génétiques responsables de la neutropénie sévère congénitale (syndrome de Kostmann) ont été identifiées, notamment des mutations affectant l'élastase des neutrophiles (ELANE/ELA2), HAX1, GFI1 et le récepteur du G-CSF (granulocyte colony-stimulating factor) (CSF3R). La plupart des patients qui ont une neutropénie sévère congénitale (syndrome de Kostmann) répondront à un traitement chronique par facteur de croissance, mais une transplantation de cellules souches hématopoïétiques Transplantation de cellules-souches hématopoïétiques La greffe de cellules souches hématopoïétiques est une technique en pleine évolution qui offre des perspectives de guérison aux hémopathies malignes (leucémies, lymphomes, myélomes) et à d'autres... en apprendre davantage pourra être envisagée chez les patients moins répondeurs. Les patients qui ont une neutropénie sévère congénitale (syndrome de Kostmann) ont un risque accru de myélodysplasie Syndrome myélodysplasique Les syndromes myélodysplasiques sont un groupe d'affections hématologiques caractérisées par la présence de cytopénies périphériques, de signes de dysplasie des progéniteurs hématopoïétiques... en apprendre davantage ou de leucémie myéloïde aiguë Leucémie myéloïde aiguë (LMA) Dans la leucémie myéloïde aiguë, la transformation maligne et la prolifération incontrôlée d'une cellule progénitrice hématopoïétique conduit à l'infiltration de la moelle normale par des cellules... en apprendre davantage  Leucémie myéloïde aiguë (LMA) .

La neutropénie cyclique est un trouble rare congénital de la granulocytopoïèse, habituellement transmis de façon autosomique dominante et habituellement causé par une mutation du gène de l'élastase neutrophile (ELANE/ELA2), ce qui entraîne une apoptose anormale. Elle est caractérisée par des oscillations régulières et périodiques du nombre des neutrophiles périphériques. La période moyenne des oscillations est de 21 ± 3 jours. Le cycle des autres cellules sanguines est également évident dans la plupart des cas.

La neutropénie ethnique bénigne existe dans certains groupes ethniques (p. ex., certains sujets d'origine africaine, moyen-orientale et juive). Ils ont normalement un nombre plus bas de neutrophiles mais n'ont pas de risque accru d'infection. Dans certains cas, cette caractéristique a été liée à l'antigène Duffy des GR; certains experts pensent que la neutropénie dans ces populations est liée à la protection contre paludisme Paludisme Le paludisme est une infection à Plasmodium spp. La symptomatologie comprend une fièvre (qui peut être périodique), des frissons, des sueurs, une diarrhée, des douleurs abdominales, une détresse... en apprendre davantage .

La neutropénie peut également résulter d'une insuffisance médullaire due à de rares maladies congénitales (p. ex., syndrome d'hypoplasie cartilage-cheveux, syndrome de Chédiak-Higashi Syndrome de Chédiak-Higashi Le syndrome de Chédiak-Higashi, une rare maladie autosomale dominante, est caractérisé par une altération de la lyse des bactéries phagocytées, induisant des infections respiratoires récidivantes... en apprendre davantage , dyskératose congénitale, maladies de surcharge glycogénique [glycogénose] de type IB, syndrome de Schwachman-Diamond, verrues, hypogammaglobulinémie, infections, syndrome myélokathéxique [WHIM]). La neutropénie est également une caractéristique des myélodysplasies Syndrome myélodysplasique Les syndromes myélodysplasiques sont un groupe d'affections hématologiques caractérisées par la présence de cytopénies périphériques, de signes de dysplasie des progéniteurs hématopoïétiques... en apprendre davantage où une mégaloblastose médullaire peut se voir et de l'aplasie médullaire Aplasie médullaire L'aplasie médullaire est un trouble des cellules souches hématopoïétiques qui entraîne une perte des précurseurs des cellules sanguines, une hypoplasie ou une aplasie de la moelle osseuse et... en apprendre davantage Aplasie médullaire . Elle peut être observée en cas de dysglobulinémie et d'hémoglobinémie paroxystique nocturne Hémoglobinurie paroxystique nocturne L'hémoglobinurie paroxystique nocturne est une affection acquise rare caractérisée par une hémolyse intravasculaire et une hémoglobinurie. Une leucopénie, une thrombopénie, une thrombose artérielle... en apprendre davantage .

Neutropénie secondaire

Une neutropénie secondaire peut résulter de l'utilisation de certains médicaments, d'une infiltration médullaire, de certaines infections ou de réactions immunologiques.

Les causes les plus fréquentes sont

  • Médicaments

  • Infections et réactions immunitaires

  • Processus infiltratifs médullaires

La neutropénie induite par les médicaments est l'une des causes les plus fréquentes de neutropénie. Elle peut être la conséquence d'une diminution de la production des neutrophiles par des mécanismes toxiques, idiosyncrasiques ou d'hypersensibilité ou d'une augmentation de la destruction des neutrophiles par des mécanismes immunologiques. Seul le mécanisme toxique (p. ex., avec les phénothiazines) est cause d'une neutropénie dose-dépendante.

Une neutropénie sévère dose-dépendante se produit de façon prévisible après un traitement cytotoxique anticancéreux ou après radiothérapie, du fait de la suppression de la production médullaire.

Les réactions idiosyncrasiques sont imprévisibles et surviennent avec de nombreux médicaments, y compris des préparations issues de médecines alternatives, et des toxines.

La neutropénie médicamenteuse immunologique, dans laquelle le médicament agirait alors en tant qu'haptène stimulant la production d'Ac, persiste en général durant environ 1 semaine après l'arrêt du médicament. Elle peut résulter de l'aminopyrine, de la clozapine, du propylthio-uracile et d'autres médicaments antithyroïdiens, de la pénicilline ou d'autres antibiotiques.

Une infiltration de la moelle osseuse par une leucémie Revue générale des leucémies La leucémie est une affection maligne impliquant la production excessive de leucocytes immatures ou anormaux, qui finit par supprimer la production de cellules sanguines normales et entraîne... en apprendre davantage , un myélome Myélome multiple Le myélome multiple est caractérisé par une prolifération médullaire plasmocytaire qui synthétise une Ig monoclonale et qui infiltre et détruit le tissu osseux adjacent. Les manifestations fréquentes... en apprendre davantage Myélome multiple , un lymphome Revue générale des lymphomes Les lymphomes représentent un groupe hétérogène de tumeurs affectant les systèmes réticulo-endothélial et lymphoïde. Les principaux types sont le lymphome hodgkinien et le lymphome non hodgkinien... en apprendre davantage ou les métastases d'une tumeur solide (p. ex., cancer du sein Cancer du sein Le cancer du sein implique la plupart du temps les cellules glandulaires des canaux ou des lobules du sein. La plupart des patientes présentent initialement une tuméfaction asymptomatique découverte... en apprendre davantage Cancer du sein , cancer de la prostate Cancer de la prostate Le cancer de la prostate est habituellement un adénocarcinome. Les symptômes sont généralement absents jusqu'à ce que la croissance de la tumeur provoque une hématurie et/ou une obstruction... en apprendre davantage ) peut altérer la production des neutrophiles. La myélofibrose induite par la tumeur peut ultérieurement accentuer la neutropénie. Une myélofibrose peut également être due à une infection granulomateuse, à une maladie de Gaucher, à la radiothérapie.

Des infections peuvent entraîner une neutropénie par altération de la production des neutrophiles ou par induction d'une destruction selon un mécanisme immunologique ou un renouvellement rapide des neutrophiles. La sepsis Sepsis et choc septique Le sepsis est un syndrome clinique de dysfonctionnement des organes potentiellement mortel provoqué par un dérèglement de la réponse à l'infection. Dans le choc septique, il existe une réduction... en apprendre davantage est une cause particulièrement grave. La neutropénie se manifestant avec les infections virales banales de l'enfance se développe pendant les 1 à 2 premiers jours de la maladie et peut persister pendant 3 à 8 jours. Une neutropénie transitoire peut également résulter d'une redistribution des neutrophiles, induite par un virus ou une endotoxine, à partir du pool circulant jusqu'au pool marginal. L'alcool peut favoriser une neutropénie, en inhibant la réaction neutrophile médullaire lors de certaines infections (p. ex., pneumonie à pneumocoque).

Les déficits immunitaires peuvent causer une neutropénie. Une neutropénie iso-immune néonatale peut survenir en cas d'incompatibilité des antigènes neutrophiles entre ceux du fœtus et ceux de la mère, associée au transfert transplacentaire d'anticorps IgG contre les neutrophiles du nouveau-né (le plus souvent contre les antigènes HNA-1). La neutropénie auto-immune peut survenir à tout âge et peut être en cause dans de nombreux cas de neutropénie chronique idiopathique. Les tests d'anticorps antineutrophiles (immunofluorescence, agglutination ou cytométrie en flux) ne sont pas toujours disponibles ou fiables.

Une neutropénie secondaire chronique accompagne souvent l'infection par le VIH Infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) L'infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) est due à 1 de 2 rétrovirus similaires (VIH-1 et VIH-2) qui détruisent les lymphocytes CD4+ et perturbent le fonctionnement de l'immunité... en apprendre davantage Infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) du fait d'un déficit de production des neutrophiles et d'une destruction accélérée des neutrophiles par des Ac. Les neutropénies auto-immunes peuvent être aiguës, chroniques ou intermittentes. Elles peuvent être dues à des Ac dirigés contre les neutrophiles circulants ou contre leurs précurseurs. Elles peuvent également être dues à des cytokines (p. ex., l'interféron gamma, le facteur de nécrose des tumeurs) qui peuvent provoquer l'apoptose des neutrophiles. La plupart des patients atteints de neutropénie auto-immune ont une maladie auto-immune sous-jacente ou un syndrome lymphoprolifératif (p. ex., lupus érythémateux disséminé Lupus érythémateux disséminé Le lupus érythémateux disséminé est une maladie chronique, multisystémique, inflammatoire, d'étiologie auto-immune, survenant surtout chez la femme jeune. Les manifestations les plus fréquentes... en apprendre davantage Lupus érythémateux disséminé , syndrome de Felty).

Symptomatologie de la neutropénie

La neutropénie est asymptomatique jusqu'à ce que l'infection apparaisse. La fièvre est souvent le seul signe de l'infection. Les signes typiques d'inflammation focale (érythème, gonflement, douleur, infiltrats) peuvent être atténués ou absents. Les symptômes focaux (p. ex., ulcères oraux) peuvent se développer, mais sont souvent discrets. Le patient qui présente une neutropénie médicamenteuse par hypersensibilité peut présenter de la fièvre, un rash cutané ainsi que des adénopathies, du fait de cette hypersensibilité.

Certains patients qui ont une neutropénie chronique bénigne avec un nombre de neutrophiles < 200/mcL (< 0,2 × 109/L) ont rarement des infections graves. Les patients présentant une neutropénie cyclique ou une neutropénie congénitale sévère ont souvent des ulcérations buccales, des stomatites ou une pharyngite et des adénopathies au cours des épisodes de neutropénie profonde. Des pneumopathies et des septicémies surviennent souvent.

Diagnostic de la neutropénie

  • Suspicion clinique (infections à répétition ou inhabituelles)

  • Le diagnostic est confirmé par la NFS

  • Bilan de l'infection par des cultures et l'imagerie

  • Identification du mécanisme et de la cause de la neutropénie

Une neutropénie est suspectée en cas d'infections fréquentes, graves ou inhabituelles ou chez un patient à risque (p. ex., recevant un traitement cytotoxique ou une radiothérapie). Le diagnostic est confirmé par la NFS.

Bilan de l'infection

La priorité des priorités est de déterminer si une infection est présente. Parce que l'infection peut être discrète, l'examen clinique évalue systématiquement les sites d'infection les plus fréquemment en cause: les muqueuses notamment digestives (gencives, pharynx, anus); les poumons; l'abdomen; le tractus urinaire; la peau et les ongles; les sites de ponctions veineuses; et les cathéters intravasculaires.

Si la neutropénie est aiguë ou sévère, les analyses biologiques doivent être effectuées rapidement.

Les cultures sont la base du bilan diagnostique. Au moins, 2 séries d'hémocultures bactériennes et fongiques sont prélevées chez tous les patients fébriles; en cas de cathéter IV à demeure, les cultures sont prélevées sur le cathéter et au niveau d'une veine périphérique séparée. Un écoulement persistant ou chronique est également mis en culture à la recherche de bactéries, de champignons ou de mycobactéries atypiques. Les ulcères des muqueuses sont tamponnés et cultivés à la recherche de virus de l'herpès de du Candida. Les lésions cutanées sont ponctionnées ou biopsiées pour une analyse cytologique et une mise en culture. Un ECBU est systématiquement réalisé. En cas de diarrhée, des analyses de selles à la recherche d'entérobactéries et de toxine du Clostridium difficile sont réalisées. Les cultures d'expectorations sont effectuées pour évaluer les infections pulmonaires.

Des examens d'imageries peuvent être utiles. Une rx thorax est systématique. Une TDM thoracique peut également être nécessaire chez les patients immunodéprimés. Une TDM des sinus peut être utile en présence d'une symptomatologie de sinusite (p. ex., céphalées positionnelles, douleurs dentaires ou maxillaires, œdème facial, rhinorrhée). Une TDM de l'abdomen est habituellement réalisée si des symptômes (p. ex., douleur) ou les antécédents (p. ex., chirurgie récente) orientent vers une infection intra-abdominale.

Identification de la cause

Puis, on détermine le mécanisme et la cause de la neutropénie. L'histoire traite des antécédents familiaux, de la présence d'autres troubles, de tous les médicaments, d'autres préparations et de l'exposition ou de l'ingestion de toxines.

Si aucune cause évidente n'est identifiée (p. ex., chimiothérapie), l'examen le plus important est

  • Examen de la moelle osseuse

Le myélogramme détermine si la neutropénie est liée à une diminution de la production médullaire ou si elle est secondaire à une destruction accrue des cellules (déterminée par une production normale ou augmentée de cellules myéloïdes). L'examen de la moelle osseuse peut également spécifier la cause de la neutropénie (p. ex., aplasie médullaire Aplasie médullaire L'aplasie médullaire est un trouble des cellules souches hématopoïétiques qui entraîne une perte des précurseurs des cellules sanguines, une hypoplasie ou une aplasie de la moelle osseuse et... en apprendre davantage Aplasie médullaire , myélofibrose Myélofibrose primitive La myélofibrose primitive est une syndrome myéloprolifératif chronique, caractérisé par une fibrose médullaire, une splénomégalie et une anémie avec des érythroblastes circulants et des globules... en apprendre davantage , leucémie Revue générale des leucémies La leucémie est une affection maligne impliquant la production excessive de leucocytes immatures ou anormaux, qui finit par supprimer la production de cellules sanguines normales et entraîne... en apprendre davantage ). Des examens additionnels (p. ex., examen cytogénétique; colorations spéciales et examen par cytométrie de flux à la recherche d'une leucémie, d'une autre pathologie maligne ou d'une infection) sont effectués.

Des examens complémentaires à la recherche de la cause de la neutropénie peuvent être nécessaires, selon le diagnostic suspecté. Chez le patient à risque de carence nutritionnelle, le dosage des taux de cuivre Carence en cuivre acquise Le cuivre est un des composants de nombreuses protéines de l'organisme; la quasi-totalité du cuivre de l'organisme est fixée à des protéines. Les déficits en cuivre peuvent être acquis ou héréditaires... en apprendre davantage , de folate Déficit en folates La carence en acide folique est fréquente. Elle peut être due à des apports inadéquats, à une malabsorption ou à l'utilisation de divers médicaments. La carence entraîne une anémie mégaloblastique... en apprendre davantage et de vitamine B12 Carence en vitamine B12 La carence alimentaire en vitamine B12 est habituellement due à une absorption insuffisante, mais une carence peut se développer chez les végétariens qui ne prennent pas de compléments vitaminiques... en apprendre davantage doit être effectué. La présence d'Ac antineutrophiles est recherchée si une neutropénie immunologique est suspectée. Le diagnostic différentiel entre une neutropénie due à certains antibiotiques et une neutropénie due à une infection peut être difficile à faire. Le nombre de globules blancs juste avant le début du traitement antibiotique reflète habituellement les modifications de la NFS induites par l'infection.

Les patients qui ont eu une neutropénie chronique depuis la petite enfance et des antécédents de fièvres récurrentes et de gingivite chronique doivent subir une numération différentielle des globules blancs effectuée 3 fois/semaine pendant 6 semaines, de sorte que la périodicité évocatrice d'une neutropénie cyclique puisse être évaluée. Le nombre de plaquettes et de réticulocytes est obtenu simultanément. Dans la neutropénie cyclique, les éosinophiles, les réticulocytes et les plaquettes oscillent fréquemment de manière cyclique et parallèlement avec les neutrophiles, tandis que les monocytes et les lymphocytes peuvent évoluer de façon cyclique en dehors de ces phases.

Tests génétiques moléculaires pour ELANE et d'autres gènes sont appropriés lorsque des causes congénitales sont évoquées.

Traitement de la neutropénie

  • Traitement des affections associées (p. ex., infections stomatite)

  • Parfois, antibiothérapie préventive

  • Facteurs de croissance myéloïdes

  • Arrêt de l'agent étiologique suspecté (p. ex., médicament)

  • Parfois, des corticostéroïdes

Neutropénie aiguë

Une suspicion d'infection doit être toujours traitée immédiatement. En cas de fièvre ou d'hypotension, une infection grave est suspectée et une antibiothérapie empirique à large spectre à forte dose IV est administrée. Le choix de l'antibiothérapie repose sur la fréquence des germes et leur sensibilité aux antibiotiques habituellement observés dans l'établissement de soins et sur la toxicité potentielle de ce traitement. Par crainte d'induction de résistances, la vancomycine n'est utilisée que si des microrganismes Gram positifs résistants à d'autres agents sont suspectés.

Les cathéters vasculaires à demeure peuvent habituellement être laissés en place, même si on suspecte ou documente une bactériémie, mais leur retrait est conseillé en cas d'infection à S. aureus ou Bacillus, Corynebacterium ou Candida ou si les hémocultures restent positives, malgré une antibiothérapie adaptée. Les infections provoquées par des staphylocoques coagulase négatif sont en général traitées avec succès par les antibiotiques seuls. Une sonde urinaire à demeure peut également prédisposer à des infections chez les patients neutropéniques. Le changement ou l'ablation du cathéter doit être envisagé en cas de persistance de l'infection urinaire.

Si les cultures sont positives, l'antibiothérapie est alors adaptée aux résultats de l'antibiogramme. Si un patient voit sa fièvre céder dans les 72 heures, les antibiotiques sont alors poursuivis pendant au moins 7 jours et jusqu'à disparition des signes d'infection. En cas de neutropénie transitoire (comme après une chimiothérapie myélosuppressive) les antibiotiques sont habituellement poursuivis jusqu'à ce que les neutrophiles soient > 500/mcL (> 0,5 × 109/L); cependant, l'arrêt des antibiotiques peut être envisagé chez certains patients qui ont une neutropénie prolongée, en particulier en cas de régression de la symptomatologie inflammatoire sous réserve que les cultures bactériennes restent négatives.

Une fièvre qui persiste > 72 heures malgré l'antibiothérapie suggèrent

  • Une cause non bactérienne

  • Infection par des microrganismes résistants

  • Surinfection par une 2e espèce bactérienne

  • Insuffisance des taux sériques ou tissulaires des antibiotiques

  • Infection localisée, telle qu'un abcès

Le patient neutropénique présentant une fièvre persistante est réévalué tous les 2 à 4 jours par un examen clinique, des cultures et une rx thorax. Si le patient va bien malgré la fièvre, l'antibiothérapie initiale peut être poursuivie et une fièvre induite par le médicament doit être évoquée. Si l'état du patient se détériore, la modification du protocole antibiotique est envisagée.

Les infections fongiques Revue générale des infections mycosiques Les infections mycosiques sont souvent classées comme Opportunistes Primitives Les infections opportunistes sont celles qui se développent principalement chez les sujets immunodéprimés. Des... en apprendre davantage sont la cause la plus fréquente de fièvres persistantes et d'aggravation secondaire. Un traitement antifongique est ajouté empiriquement si une fièvre inexpliquée persiste après 3 à 4 jours de traitement antibiotique à large spectre. Le choix du médicament antifongique spécifique (p. ex., le fluconazole, la caspofungine, le voriconazole, le posaconazole) dépend du type de risque (p. ex., de la durée et la sévérité de la neutropénie, des antécédents d'infection fongique, d'une fièvre persistante malgré de l'utilisation de médicaments antifongiques à spectre plus étroit) et doit être guidé par un spécialiste des maladies infectieuses. Si la fièvre persiste après 3 semaines de traitement empirique (dont 2 semaines de traitement antifongique) et si la neutropénie a disparu, il est alors envisagé d'arrêter tous les médicaments antimicrobiens et de réévaluer la cause de la fièvre.

Dans le cas des patients afébriles qui ont une neutropénie, l'antibioprophylaxie peut être envisagée bien que des modifications du microbiome bactérien puissent ralentir la récupération de la moelle osseuse et donc l'hématopoïèse (1 Références pour le traitement La neutropénie est une diminution du nombre de neutrophiles circulants. Si elle est sévère, le risque et la gravité des infections bactériennes et mycosiques augmentent. Les signes infectieux... en apprendre davantage ). Le traitement par des fluoroquinolones (lévofloxacine, ciprofloxacine) est administrée dans certains centres aux patients qui reçoivent une chimiothérapie qui provoquent souvent une baisse des neutrophiles à ≤ 100/mcL (≤ 0,1 × 109/L) pendant > 7 jours. La prophylaxie est généralement commencée par l'oncologue traitant. Les antibiotiques sont poursuivis jusqu'à ce que le nombre de neutrophiles augmente à > 1500/mcL (> 1,5 × 109/L). En outre, un traitement antifongique peut être administré aux patients neutropéniques non fébriles à risque élevé d'infection fongique (p. ex., après transplantation de cellules souches hématopoïétiques Transplantation de cellules-souches hématopoïétiques La greffe de cellules souches hématopoïétiques est une technique en pleine évolution qui offre des perspectives de guérison aux hémopathies malignes (leucémies, lymphomes, myélomes) et à d'autres... en apprendre davantage , une chimiothérapie intensive pour leucémie myéloïde aiguë Leucémie myéloïde aiguë (LMA) Dans la leucémie myéloïde aiguë, la transformation maligne et la prolifération incontrôlée d'une cellule progénitrice hématopoïétique conduit à l'infiltration de la moelle normale par des cellules... en apprendre davantage  Leucémie myéloïde aiguë (LMA) ou un trouble myélodysplasique Syndrome myélodysplasique Les syndromes myélodysplasiques sont un groupe d'affections hématologiques caractérisées par la présence de cytopénies périphériques, de signes de dysplasie des progéniteurs hématopoïétiques... en apprendre davantage , des infections fongiques antérieures). La sélection d'un médicament antifongique spécifique doit être guidée par un spécialiste des maladies infectieuses. La prophylaxie antibiotique et antifongique n'est pas systématiquement recommandée chez les patients neutropéniques fébriles sans facteurs de risque que l'on suppose devoir rester neutropéniques < 7 jours en fonction de leur protocole chimiothérapie spécifique.

Les facteurs de croissance myéloïdes (c'est-à-dire, granulocyte-macrophage colony-stimulating factor [GM-CSF]), sont couramment utilisés pour augmenter le nombre de neutrophiles et prévenir les infections en cas de neutropénie profonde (p. ex., après transplantation de cellules-souches hématopoïétiques et chimiothérapie anticancéreuse intensive). Ils sont coûteux. Cependant, si le risque de neutropénie fébrile est 30% (prédit par un nombre de neutrophiles < 500 mcL [< 0,5 × 109/L], l'existence d'une infection lors d'un cycle précédent de chimiothérapie, la présence de comorbidités ou un âge > 75 ans), des facteurs de croissance sont indiqués. Le bénéfice clinique est observé en général quand le facteur de croissance commence à être administré environ 24 heures après la fin de la chimiothérapie. Le patient présentant une neutropénie d'origine médicamenteuse idiosyncrasique peut également tirer bénéfice des facteurs de croissance myéloïde, surtout si une récupération hématologique retardée est suspectée. La dose des G-CSF (filgrastim) est de 5 à 10 mcg/kg en sous-cutané 1 fois/jour, et la dose de G-CSF pégylé (pegfilgrastim) est de 6 mg en sous-cutané une fois par cycle de chimiothérapie.

Les glucocorticoïdes, les stéroïdes anabolisants et les vitamines ne stimulent pas la production des neutrophiles, mais peuvent affecter leur distribution et leur destruction. Si on suspecte une neutropénie aiguë d'être induite par un médicament ou une toxine, tous les agents potentiellement en cause doivent être arrêtés. Si la neutropénie apparaît pendant un traitement par un médicament connu pour induire des neutropénies (p. ex., chloramphénicol), il peut alors être utile d'introduire un autre antibiotique.

Des bains de bouche au sérum physiologique ou au péroxyde d'hydrogène (eau oxygénée) toutes les quelques heures, bains de bouche (contenant de la lidocaïne visqueuse, de la diphénhydramine et un antiacide liquide), des pastilles anesthésiques à sucer (benzocaïne 15 mg toutes les 3 ou 4 heures) ou des bains de bouche à la chlorhexidine (solution à 1%) 2 ou 3 fois/jour peuvent soulager la gêne due à la stomatite et aux ulcérations oropharyngées. La candidose orale ou œsophagienne est traitée par la nystatine en solution pour bains de bouche (400 000 à 600 000 unités 4 fois/jour; dose qui est avalée en cas d'œsophagite), le clotrimazole en tablettes (10 mg dissous lentement dans la bouche 5 fois/jour) ou des médicaments antimycosiques par voie générale (p. ex., fluconazole). Un régime alimentaire liquide ou semi-liquide peut être nécessaire pendant la phase aiguë de la stomatite ou de l'œsophagite, et des analgésiques topiques (p. ex., lidocaïne visqueuse) peuvent être nécessaires pour diminuer la gêne ressentie.

Neutropénie chronique

La production des neutrophiles dans la neutropénie congénitale Neutropénie due à des anomalies intrinsèques des cellules myéloïdes ou de leurs précurseurs La neutropénie est une diminution du nombre de neutrophiles circulants. Si elle est sévère, le risque et la gravité des infections bactériennes et mycosiques augmentent. Les signes infectieux... en apprendre davantage , la neutropénie cyclique Neutropénie due à des anomalies intrinsèques des cellules myéloïdes ou de leurs précurseurs La neutropénie est une diminution du nombre de neutrophiles circulants. Si elle est sévère, le risque et la gravité des infections bactériennes et mycosiques augmentent. Les signes infectieux... en apprendre davantage et la neutropénie idiopathique Neutropénie due à des anomalies intrinsèques des cellules myéloïdes ou de leurs précurseurs La neutropénie est une diminution du nombre de neutrophiles circulants. Si elle est sévère, le risque et la gravité des infections bactériennes et mycosiques augmentent. Les signes infectieux... en apprendre davantage peut être augmentée par l'administration de G-CSF 1 à 10 mcg/kg en sous-cutané 1 fois/jour. L'efficacité peut être maintenue par du G-CSF quotidien ou intermittent pendant des mois ou des années. Un traitement par G-CSF (granulocyte colony-stimulating factor) à long terme a également été utilisé chez d'autres patients qui ont une neutropénie chronique, notamment en cas de myélodysplasie, d'infection par le VIH et de maladies auto-immunes. Les neutrophiles augmentent généralement, bien que le bénéfice clinique soit moins évident, en particulier chez le patient ne présentant pas de neutropénie sévère. En cas de pathologie auto-immune ou de transplantation d'organe, la cyclosporine peut également être bénéfique.

Chez certains patients qui présentent une augmentation de la destruction des neutrophiles par mécanisme auto-immun, la corticothérapie (généralement, prednisone 0,5 à 1,0 mg/kg par voie orale 1 fois/jour), peut améliorer le nombre des neutrophiles circulants. Cette augmentation peut souvent être maintenue par un traitement par G-CSF 1 jour/2.

La splénectomie a été utilisée par le passé pour augmenter le nombre des neutrophiles dans certains cas de splénomégalie avec séquestration splénique des neutrophiles (p. ex., syndrome de Felty); cependant, les facteurs de croissance et d'autres thérapies plus récentes étant souvent efficaces, la splénectomie doit être évitée chez la plupart des patients. La splénectomie peut être envisagée en cas de splénomégalie douloureuse persistante ou de neutropénie sévère (c'est-à-dire, < 500/mcL [< 0.5 × 109/L]) avec infections graves contre lesquelles les autres traitements ont échoué. Les patients doivent être vaccinés contre les infections à Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, et Haemophilus influenzae avant la splénectomie parce qu'elle prédispose aux infections par des microrganismes encapsulés.

Références pour le traitement

Points clés de la neutropénie

  • La neutropénie prédispose à des infections bactériennes et fongiques.

  • Le risque d'infection est proportionnel à la gravité de la neutropénie; les patients présentant une neutropénie < 500/mcL (< 0,5 × 109/L) sont les plus à risque.

  • La réponse inflammatoire étant limitée, les signes cliniques peuvent être atténués, même si une fièvre est habituellement présente.

  • Les patients neutropéniques fébriles sont traités empiriquement par des antibiotiques à large spectre en attendant que l'infection soit définitivement identifiée.

  • La prophylaxie antibiotique peut être indiquée chez les patients à haut risque.

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Splénomégalie
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