Etablissement de soins infirmiers qualifiés

1. 1. Hurd MD, Michaud PC, Rohwedder S: Distribution of lifetime nursing home use and of out-of-pocket spending. Proc Natl Acad Sci U S A 114(37):9838–9842, 2017. doi: 10.1073/pnas.1700618114

Le COVID-19 a eu un impact très important sur les personnes âgées en centre de long séjour aux États-Unis. En août 2022, il y avait 1 163 417 cas confirmés de COVID-19 et 154 578 décès parmi les résidents de ces centres de soins. En outre, il y a 1 250 427 cas confirmés et 2564 décès parmi le personnel des centres de long séjour (1). Ces chiffres mettent en évidence le taux de mortalité disproportionné résultant de COVID-19 chez les personnes âgées en centre de long séjour. En réponse, de nombreux membres de la famille ont sorti leur proche de la maison de retraite. Un grand nombre de membres du personnel des centres de soins ont été victime de souffrances morales et d'épuisement professionnel pendant la pandémie et ont quitté les centre de soins et, dans certains cas, la profession. En outre, environ 300 centre de long séjour ont fermé leurs portes pendant la pandémie de COVID-19 et d'autres fermeront à l'avenir. Heureusement, le nombre de décès des résidents et du personnel des maisons de retraite a diminué depuis que les vaccins contre le COVID-19 sont devenus disponibles. Les Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) rapportent qu'environ 87% des résidents des centres de long séjour ont reçu une primo-vaccination et près de 88% ont reçu des rappels (1).

1. 1. Centers for Medicare and Medicaid Services: COVID-19 Nursing Home Data. Consulté le 19/08/2022.

Les médecins doivent remplir le formulaire de première admission d'un résident en centre de long séjour. Ensuite, ils peuvent déléguer le suivi de routine des résidents à une infirmière ou à l'assistant du médecin, qui alternent les visites des résidents avec le médecin. Les visites doivent être effectuées aussi souvent que médicalement nécessaire, mais pas moins de tous les 30 jours pendant les premiers 90 jours et au moins 1 fois tous les 60 jours par la suite; cependant, certains États exigent au moins une visite tous les 30 jours. Dans le cas des patients en soins de longue durée, les infirmières peuvent fournir des soins aux résidents (patients) si l'État permet une pratique indépendante.

Au cours des consultations de routine, les patients doivent être examinés, le statut médicamenteux évalué, et les examens de laboratoire ordonnés au besoin. Les résultats doivent être documentés dans le dossier du malade afin de maintenir informés les autres membres du personnel. Certains médecins, infirmières et assistantes des médecins limitent leur activité aux centres de long séjour. Ils sont disponibles pour participer aux activités de l'équipe et à la formation du personnel et pour consulter les autres membres du personnel, favorisant ainsi de meilleurs soins que ceux des visites précipitées tous les deux mois. Certaines infirmières praticiennes et médecins collaborent pour gérer les troubles des patients. En administrant des antibiotiques lorsque cela est indiqué, en assurant une surveillance des perfusions IV, des équipements d'aspiration, et parfois des ventilateurs, les infirmières permettent d'éviter aux patients d'être hospitalisés. De nombreux médecins travaillent en étroite collaboration avec une infirmière praticienne ou un assistant médical pour fournir des soins en équipe.

Détecter et prévenir la violence et les abus est aussi une fonction des médecins, infirmières et autres professionnels de santé. Tous les praticiens impliqués dans les soins des personnes âgées doivent être familiers des signes d'abus ou de négligence et être prêt à intervenir si une maltraitance est suspectée. Un système de contrôle public existe et les centres de long séjour peuvent être audités par les agences réglementaires.

Les gouvernements des états et fédéraux des États-Unis sont légalement responsables de s'assurer que l'établissement fournit de bonnes prestations de soins; les inspecteurs évaluent la performance d'un établissement et doivent détecter les lacunes par des mesures de surveillance des résultats, en observant les soins, en interrogeant les patients et les membres du personnel et en examinant les dossiers cliniques.

La pandémie de COVID-19 a mis en évidence un certain nombre de problèmes de qualité des soins dans les centres de long séjour et a amené les régulateurs gouvernementaux à examiner plus attentivement les soins dans les centres de long séjour. En réponse, les régulateurs ont fourni une formation améliorée au personnel des centres de soins infirmiers en ce qui concerne le contrôle des infections et dans certains États, les centres de soins imposent un personnel à temps plein ayant une expertise en prévention des infections. En 2022, les National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine (NAM) ont formé le Committee on the Quality of Care in Nursing Home pour étudier l'état des soins en maison de long séjour aux États-Unis. Ce comité a publié des recommandations pour améliorer les soins en maison de long séjour (1):

• Fournir des soins complets, centrés sur la personne, qui assurent la santé de manière égalitaire, une qualité de vie et la sécurité des résidents des centres de long séjour; promouvoir l'autonomie des résidents; et gérer les risques

• S'assurer d'une main-d'ouvre bien préparée, habilitée et correctement rémunérée

• Augmenter la transparence et la responsabilité des finances, des opérations et de la propriété

• Créer un système de financement plus rationnel et plus solide

• Concevoir un système d'assurance qualité plus efficace et plus réactif

• Étendre et améliorer la mesure de la qualité et l'amélioration continue de la qualité

• Adopter des technologies de l'information sur la santé dans tous les centres de long séjour

Dans les années à venir, les efforts doivent se concentrer sur la mise en œuvre de ces recommandations pour s'assurer que les personnes âgées vulnérables reçoivent les soins de haute qualité et sûrs qu'ils méritent.

1. 1. National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine: The National Imperative to Improve Nursing Home Quality: Honoring Our Commitment to Residents, Families, and Staff. Washington, DC, The National Academies Press, 2022. doi: 10.17226/26526

Lorsque l'hospitalisation devient nécessaire, le médecin qui s'occupe du patient dans le centre de long séjour doit contacter le médecin traitant pour que le patient soit hospitalisé. Cependant, l'hospitalisation est évitée autant que possible du fait de ses risques tels que les infections associées aux soins.

Lorsque les patients sont hospitalisés leurs dossiers médicaux, ainsi que leurs directives anticipées et leurs Medical (or Physician) Orders for Life-Sustaining Treatment (formulaires MOLST ou POLST), doivent les accompagner. Un appel téléphonique de la maison de retraite vers un hôpital est utile afin d'expliquer le diagnostic et la raison du transfert et d'expliquer l'état fonctionnel et mental, les médicaments et directives anticipées.

De même, lorsque les patients retournent à la maison de retraite après l'hôpital, une infirmière de l'hôpital doit appeler une infirmière de la maison de retraite. De nombreuses maisons de retraite utilisent un formulaire SBAR (Situation-Background- Assessment-Recommendation [Situation, Contexte, Évaluation, Recommandation]) lors de tous les transferts afin de s'assurer que les informations pertinentes sont fournies à l'hôpital (voir la boîte à outils SBAR à Institute for Healthcare Improvement).

Les soins en centre de long séjour sont coûteux, avec une moyenne d'environ 95 000 $ par an en 2021 (1). Aux États-Unis, les soins en maison de retraite médicalisée ont coûté 21 milliards de dollars en 1980 et 70 milliards en 2000, 121,9 milliards en 2005 et > 157 milliards en 2015. Les gouvernements fédéral et d'État paient presque 75% du coût par l'intermédiaire de Medicare, de Medicaid, et de l'U.S. Department of Veterans Affairs (VA).

1. 1. Genworth: Cost of Care Survey. Consulté 12/09/2022.

Les critiques suggèrent ce qui suit:

• Le taux de remboursement peut être trop faible, limitant l'accès des patients à la réadaptation et aux services qui améliorent la qualité de vie, en particulier chez les patients qui présentent une démence.

• Les incitations financières pour prodiguer des soins curatifs et de réhabilitation chez des patients dont les fonctions sont limitées peuvent être insuffisantes.

• Les centres de long séjour peuvent être incités à encourager la dépendance ou à maintenir la nécessité de soins de haut niveau afin que le remboursement soit maximisé.

En octobre 2019, Medicare a changé sa méthode de remboursement des établissements de soins infirmiers qualifiés du modèle RUGS (Resource Utilization Group) au modèle Patient Driven (modèle de paiement). RUGS a principalement utilisé le volume des services de thérapie fournis comme base de classification des paiements, ce qui a incité les établissements de soins infirmiers qualifiés à fournir des services aux patients indépendamment de leurs besoins. Le PDPM mesure les services fournis aux patients par rapport au volume de services fournis par le centre de soins. Le PDPM comprend 5 composantes ajustées en fonction du mélange des cas (kinésithérapie, ergothérapie et orthophonie, soins infirmiers et auxiliaires non-thérapeutiques) et une composante non ajustée en fonction du cas pour tenir compte des ressources utilisées qui ne varient pas selon le patient.

Les préférences du patient et les besoins peuvent être déterminés plus efficacement grâce à une évaluation gériatrique globale, y compris l'identification et l'évaluation de tous les troubles et l'évaluation de la capacité fonctionnelle du patient. Les troubles invalidants ou pénibles, le plus souvent une démence, une incontinence et une immobilité, peuvent déclencher un placement en centre de long séjour. Cependant, une amélioration même modeste d'un trouble peut éviter le placement en centre de long séjour (voir tableau Stratégies visant à éviter le placement en centre de long séjour). Les sujets âgés sont les principaux utilisateurs des services de soins de longue durée et comprennent (1)

• 84% of nursing home residents

• 95% des patients en soins palliatifs

• 93% des soins en établissement de soins

• 82% des patients hospitalisation à domicile

• 63% des patients en service de jour pour adultes

Les services proposés et la qualité des maisons de retraite sont variables. Certains États des États-Unis fixent des ratios minimum infirmière-patients qui sont plus rigoureux que les exigences fédérales; le ratio pour les autres membres du personnel par patient varie considérablement.

Les médecins, les infirmières et les assistants médicaux doivent aider les familles à choisir une maison de retraite qui associe les besoins du patient aux services du centre de long séjour. Les médecins doivent envisager ce qui suit:

• Quel modèle de pratique clinique le centre de long séjour utilise (p. ex., un médecin privé, un grand réseau de praticiens de médecine générale qui visitent systématiquement un ensemble de maisons de retraite)

• Quels hôpitaux ont des accords de transfert avec la maison de retraite

• Quels services thérapeutiques spéciaux, soins palliatifs, rééducation aiguë, et autres services sont disponibles

• Les membres du personnel sont-ils employés à temps plein ou à temps partiel

• En quoi consiste la couverture médicale du patient, en particulier s'agit-il d'un programme de capitation de Medicare, qui couvre certains soins médicaux continus mais ne couvre pas les soins de garde de longue durée

• Quels services sont disponibles dans l'institution (p. ex., physiothérapie, ergothérapie et orthophonie)?

• Quelles activités récréatives appropriées sont disponibles

1. 1. Harris-Kojetin L, Sengupta M, Lendon JP, et al: Long-term care providers and services users in the United States, 2015–2016. National Center for Health Statistics. Vital Health Stat 3(43), 2019.